4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

У доношенных новорожденных первые вдохи — спонтанные или искусственные — создают функциональный остаточный объем в легких. Оптимальное давление, время вдоха и скорость воздушного потока для установления эффективного функционального остаточного объема легких еще не определены. В среднем начальное пиковое давление на вдохе 30–40 см. вод. ст. обычно обеспечивает успешную вентиляцию у доношенных новорожденных. Обычно вспомогательная вентиляция проводится с частотой 40–60 в минуту, однако относительная эффективность вентиляции с различной скоростью еще не изучена. При сжатиях мешка следует следить за движениями грудной клетки. Рекомендуется начать SрO2 мониторинг (пульсоксиметрию) сазу же с началом ИВЛ.

Для того, чтобы правильно наложить маску на лицо новорожденному необходимо придерживаться следующих рекомендаций (рис 8):

Рисунок 8. Схема наложения маски.

Правильно подобранная маска соответствующего размера должна накрывать рот, нос и кончик подбородка, но не глаза (рис. 9).

Рисунок 9. Правильное расположение маски для ИВЛ.

552

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Через 30 секунд после начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить 3 клинических параметра:

$$ частоту сердечных сокращений (рис. 11) $$ частоту дыхания $$ уровень оксигенации

При подсчете ЧСС прервите вентиляцию на 6 секунд: подсчитайте ЧСС в течение 6 секунд и умножьте полученный результат на 10, таким образом, вы получите ЧСС за 1 минуту. В течение этих же 6 секунд необходимо оценить характер дыхания у новорожденных.

Дыхание, ЧСС и оксигенация — основные признаки эффективной ИВЛ.

Уровень оксигенации желательно оценивать методом пульсоксиметрии, а не по цвету кожных покровов, так как это очень субъективный признак. Пульсокисметрия позволит оценить необходимость в дополнительном кислороде. Пульсоксиметрический датчик закрепляется на правой руке пациента (обычно на запястье или ладони).

Как уже упоминалось ранее, реанимацию доношенных детей лучше начинать с подачи воздуха, а не с подачи 100% кислорода. У недоношенных детей ИВЛ должна начинаться с 30% кислородом с контролем SpO2.

Подача кислорода регулируется посредством смешивания кислорода с воздухом, а объем подаваемой смеси регулируется в зависимости от показаний пульсоксиметрического датчика.

При принятии решения о необходимости в дополнительном кислороде следует знать значения сатурации в первые минуты жизни:

$$ 2 минута — 60% $$ 3 минута — 70% $$ 4 минута — 80% $$ 5 минута — 85% $$ 10 минута — 90%

Возможны 3 варианта состояния новорожденного через 1 минуту проводимых реанимационных мероприятий (через 30 секунд от начала ИВЛ соответственно):

1. Если ребенок плачет или хорошо дышит (нет дыхания по типу «гаспинг», нет стонущего выдоха, нет выраженных втяжений межреберных промежутков) и ЧСС составляет более 100 ударов в минуту — передайте ребенка матери для обеспечения контакта «кожа к коже». Продолжайте наблюдение за ребенком (цвет кожных покровов, дыхание, двигательная активность), контролируйте температуру тела и обеспечьте первое прикладывание ребенка к груди.

2.Если после ИВЛ мешком и маской ЧСС составляет менее 100 ударов в минуту, но более 60 ударов в минуту, или у ребенка центральный цианоз (несмотря на назначение дополнительного кислорода), продолжайте вентиляцию мешком и маской или рассмотрите возможность эндотрахеальной интубации при наличии квалифицированного персонала.

3.Проведение непрямого массажа сердца показано при ЧСС менее 60 ударов в минуту после 30 секунд адекватной ИВЛ.

554

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Для проведения НМС необходимы 2 человека: один человек стоит у головы ребенка и продолжает вентилировать, а второй — сдавливает грудную клетку, стоя сбоку (рис. 13).

Рисунок 13. Проведение непрямого массажа сердца и вентиляции легких у новорожденного.

НМС эффективен только в случае проведенной адекватной вентиляции легких. НМС производится в нижней трети грудины на глубину (рис. 14), составляющую 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. НМС должен быть синхронизирован с ИВЛ во избежание одновременных действий:

$$ Соотношение компрессий к вентиляции должно составлять 3: 1 с частотой 90 компрессий грудной клетки и 30 сжатий мешка для достижения 120 действий в минуту. Таким образом, на каждое действие отводится около 0,5 секунды (рис. 15, 16).

$$ Прекратите непрямой массаж сердца, если ЧСС выше 60 в минуту и продолжите вентиляцию под положительным давлением пока ЧСС не достигнет более 100.

Рисунок 14. Ориентиры для непрямого массажа сердца.

556

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Существует две техники НМС (рис. 17): $$ Двумя большими пальцами. $$ Двумя пальцами одной руки.

Рисунок 17. Техники непрямого массажа сердца у новорожденных.

Техника больших пальцев Техника двух пальцев

Техника больших пальцев (рис. 18).

Оптимальной техникой непрямого массажа сердца является техника больших пальцев: два больших пальца располагаются на нижней трети грудины, а остальные пальцы двух рук охватывают туловище ребенка, поддерживая его спину. Не убирайте пальцы с поверхности грудной клетки во время проведения компрессий. Поскольку данная техника способна создать более высокое систолическое и коронарное давление по сравнению с техникой НМС двумя пальцами одной руки, данная техника наиболее рекомендована при проведении непрямого массажа сердца у новорожденных.

Рисунок 18. Техника больших пальцев рук для маловесных (слева) и крупных (справа) новорожденных

558

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

вание для интубации трахеи должно быть чистым и защищенным от загрязнения. Полный комплект для интубации должен храниться в одном месте и быть легко доступным в каждом родильном зале.

Рисунок 20. Расположение интубационной трубки в трахее и основные анатомические ориентиры.

Подготовка ларингоскопа:

Рисунок 21. Интубация трахеи: всегда держите ларингоскоп в левой руке.

560

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/