4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
РЕАНИМАЦИЯНОВОРОЖДЕННЫХ
Реанимация новорожденных.
Хотя подавляющее большинство новорожденных не требует серьезных вмешательств при переходе к внеутробной жизни, приблизительно 1% новорожденных может потребоваться расширенная реанимация, включающая в себя интубацию трахеи, непрямой массаж сердца и введение медикаментов, а до 10% новорожденных могут нуждаться в помощи для стимуляции самостоятельного дыхания.
Реанимация новорожденных отличается от реанимационных мероприятий у детей других возрастных групп. Хотя у большинства новорожденных после родов спонтанно без дополнительной помощи начинается самостоятельное дыхание и кровообращение, те новорожденные, у которых не происходит становление нормального регулярного дыхания или частота сердечных сокращений составляет менее 100 ударов в минуту, нуждаются в медицинской помощи. Несмотря на ограниченную доказательную базу, международный комитет экспертов разработал рекомендации по реанимации новорожденных.
Эффективная реанимация новорожденных является низкозатратным вмешательством, которое достоверно влияет на выживаемость новорожденных. Повсеместное внедрение данной процедуры может предотвратить до 40% неонатальных смертей во всем мире.
Готовность к проведению реанимации новорожденных.
Готовность, надлежащая подготовка персонала и оборудования, оценка состояния и немедленное начало действий являются критически важными для успешной реанимации новорожденных. Следует быть готовым к проведению реанимации каждому новорожденному. Каждый медработник, присутствующий на родах, должен быть готов и способен при необходимости провести реанимацию, которая должна быть начата безотлагательно. Каждый медработник, присутствующий в родильном зале, должен быть обучен всем навыкам реанимации, а реанимационное оборудование и оснащение должны быть все время в рабочем состоянии.
На каждых родах должен присутствовать хотя бы один медработник, способный начать реанимацию. Кроме того, в лечебном учреждении необходимо наличие квалифицированного персонала, обученного проведению расширенной реанимации. Должны быть разработаны локальные/региональные руководства, регламентирующие следующие положения: персонал, который должен присутствовать на родах и перечень оборудования и оснащения, которые должны быть подготовлены к каждым родам. Данные руководства должны быть основаны на результатах клинического аудита и анализа существующих практик.
Качественные антенатальный уход и помощь при осложнениях во время родов являются наилучшим методом предупреждения потребности в проведении реанимации. В 50% случаев потребность в проведении реанимации новорожденного спрогнозиро-
542
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
$$ |
отсутствие сквозняков |
$$ |
теплые сухие полотенца и пеленки |
$$ |
часы с секундной стрелкой |
$$ |
ровная поверхность для проведения реанимации под источником лучистого тепла |
|
или реанимационный столик |
$$ |
чистые (стерильные) перчатки |
$$ |
чистый (стерильный) набор для пересечения пуповины |
$$ |
соответствующая обработка рук персонала |
Реанимация в идеале должна проводиться в теплом, хорошо освещенном помещении без сквозняков и с наличием плоской поверхности, которая может использоваться для проведения реанимации, в идеале — под источником лучистого тепла. Необходимое оборудование должно быть подготовлено для немедленного использования в случае необходимости.
Теплые и сухие полотенца/пеленки: каждый новорожденный должен быть обсушен теплыми полотенцами; мокрые полотенца следует немедленно убрать с ребенка.
Необходимы часы с секундной стрелкой для точного определения продолжительности каждого шага реанимации.
При подготовке к родам медперсонал, принимающий участие в родах, должен обязательно вымыть руки с мылом.
Необходимо иметь стерильные перчатки для персонала (в случае отсутствия стерильных перчаток необходимо использовать чистые перчатки или обработать руки антисептиком перед началом реанимации); и стерильный инструментарий (скальпель или ножницы) для пересечения пуповины. В случае отсутствия стерильного инструментария (например, роды на дому) необходимо использовать чистый инструментарий для пересечения пуповины.
Необходимо перед каждыми родами проверять рабочее состояние оборудования для реанимации. Дезинфекция оборудования должна проводиться после каждого его использования.
Для реанимации новорожденных требуются:
$$ |
Реанимационный мешок: рекомендуется использовать самонаполняющийся мешок |
|
Амбу для реанимации новорожденных объемом 250–400 мл. При сжатии мешок |
|
должен создавать давление не менее 45 см водного столба. Мешок должен быть |
|
удобен для использования и для дезинфекции после каждого использования. |
$$ |
Маски двух размеров: 0 — для недоношенных, 1 — для доношенных новорожденных. |
$$ |
Оснащение для аспирации: груша или катетер. |
$$ |
Оснащение для интубации: ларингоскоп с клинками для новорожденных, инту- |
|
бационные трубки разных размеров, адаптер для аспирации, проводник, пинцет. |
$$ |
Медикаменты (адреналин и физиологический раствор) и стерильные шприцы. |
В учреждении должно быть не менее двух наборов проведения реанимации на случаи многоплодных беременностей (двойни); родов, протекающих одновременно; или на случай
544
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
каждого шага, повторной оценки и принятия решения о переходе к следующему шагу (принцип «Оценка-Решение-Действие»). (см. рисунок ниже).
Таким образом, реанимационная помощь новорожденному проводится посредством непрерывного цикла «Оценка-Решение-Действие»
Ключевым признаком, который необходимо оценивать до и во время проведения реанимации является дыхание ребенка. Проверьте наличие самостоятельного дыхания у ребенка. Если ребенок дышит, оцените частоту, глубину и симметричность дыхательных движений, а также любые патологические симптомы, такие как стонущий выдох и нерегулярное дыхание по типу «гаспинг». Также важным признаком оценки состояния новорожденного может быть мышечный тонус: ребенок с выраженной мышечной гипотонией, скорее всего, будет нуждаться в респираторной поддержке. Установите также доношенный новорожденный или нет.
Принятие решения о необходимости реанимации сразу после рождения.
Если ребенок кричит или адекватно дышит и имеет хороший мышечный тонус, то ребенок не нуждается в реанимации и не должен быть отделен от матери. Ребенка следует обсушить, положить на грудь матери и укрыть сухой пеленкой для поддержания температурного баланса. При этом следует продолжать наблюдение за дыханием, активностью и цветом кожных покровов.
Если ребенок кричит, нет необходимости в подсчете ЧСС и частоты дыхания: теоретически, они нормальны.
Новорожденным, которые не нуждаются в реанимации, рекомендуется проводить отсроченное пережатие пуповины. Все больше данных подтверждают пользу отсрочки пережатия пуповины не менее, чем на 1 минуту (до 3 минут) у доношенных и недоношенных детей, не требующих реанимации. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против отсрочки пережатия пуповины у детей, требующих реанимации.
Если у ребенка дыхательные нарушения (нерегулярное дыхание по типу «гаспинг» или экспираторный стон) или самостоятельное дыхание отсутствует — примите решение о проведении реанимации. Выполните следующие действия:
$$ |
Пересеките пуповину немедленно. |
$$ |
Обеспечьте тепловую защиту, положив ребенка под источник лучистого тепла. |
$$ |
Придайте ребенку правильное положение. |
$$ |
Очистите дыхательные пути ребенка (при необходимости). |
$$ |
Обсушите ребенка и стимулируйте дыхание. |
Эти 5 этапов реанимационных мероприятий, проводимых в первые 30 секунд после рождения, описаны ниже.
Наличие дыхания у новорожденного, как правило, оценивают визуально (по экскурсии грудной клетки) (рис. 1).
При оценке наличия дыхания у новорожденного необходимо помнить о том, что: $$ новорожденный, который дышит хорошо, будет кричать или дышать спокойно
546
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Сразу же после того, как новорожденному было придано правильное положение необходимо решить вопрос о проведении аспирации верхних дыхательных путей. Отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей сразу же после рождения (в том числе аспирация с помощью спринцовки) показано только при наличии явной обструкции дыхательных путей (слизь, меконий или кровь) или необходимости в вентиляции легких с положительным давлением. Если показания к аспирации есть, то необходимо:
$$ |
сначала аспирировать из полости рта, затем из носовых ходов (рис. 3). |
$$ |
выполнять процедуру нежно и мягко: не глубже 5 см от края губ и 3 см от края |
|
ноздрей. |
$$ |
не проводить аспирацию более двух раз. |
Аспирация может стимулировать спонтанное дыхание. Агрессивная аспирация ротоглотки может задержать появление спонтанного дыхания и стать причиной ларингоспазма и брадикардии.
Рисунок 3. Последовательность аспирации содержимого из верхних дыхательных путей.
У детей, родившихся при мекониальных окрашенных околоплодных водах, не рекомендуется отсасывание из верхних дыхательных путей при появившейся головке (когда голова рождается), но рекомендуется осматривать ротоглотку и трахею на предмет обструкции и отсосать содержимое верхних дыхательных путей, если ребенок находится в депрессии и нуждается в проведении ИВЛ (аспирация содержимого дыхательных путей должна проводиться перед обсушиванием).
После аспирации из верхних дыхательых путей, приступают к обсушиванию новорожденного. Обсушите ребенка теплыми полотенцами, уберите мокрые полотенца. Обсушивание действует как тактильная стимуляция и стимуляция самостоятельного дыхания. Также, в качестве элементов стимуляции дыхания можно применить: похлопывание или щекотание подошв ног, нежное потирание спинки, туловища или конечностей новорожденного (рис. 4). Некоторые формы стимулирования могут нанести вред новорожденным
548
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
положение и выполните аспирацию содержимого трахеи под прямой ларингоскопией или через интубационную трубку.
Через 30 секунд реанимационных мероприятий (пересечение пуповины, согревание, обеспечение проходимости дыхательных путей, аспирация по показаниям и обсушивание) необходимо провести оценку состояния новорожденного. При оценке возможны 3 варианта состояния новорожденного, от которых будут зависеть последующие шаги реанимационных мероприятий:
1.У ребенка может начаться самостоятельное дыхание и его ЧСС может быть более 100 ударов в минуту. В этом случае ребенка следует передать матери и обеспечить тщательное наблюдение (температура тела, цвет кожных покровов, дыхание) и обеспечить основной уход (контакт с матерью «кожа к коже», кормление грудью).
2.Если имеется одышка или сохраняется цианоз (рис. 5) при наличии регулярного дыхания необходимо рассмотреть вопрос о мониторинге сатурации и даче кислорода
врежиме свободного потока или с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР).
3.Если после начальных шагов реанимации у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание, или у него неравномерное дыхание по типу «гаспинг», или у ребенка определяется стонущий выдох, или ЧСС менее 100 ударов в минуту, начните ИВЛ мешком и маской
содновременным началом мониторинга SрO2 (пульсоксиметрия).
Рисунок 5. Виды цианоза у новорожденного: центральный цианоз и акроцианоз.
Таким образом, при отсутствии самостоятельного дыхания у новорожденного после первых 30 секунд реанимации, необходимо начать ИВЛ мешком Амбу и маской с одновременным началом мониторинга SрO2 (пульсокиметрия).
ИВЛ — единственный наиважнейший и самый эффективный шаг сердечно-легочной реанимации новорожденного в опасном состоянии.
Этапы проведения ИВЛ у новорожденных:
550
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/