4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

РЕАНИМАЦИОННЫЕМЕРОПРИЯТИЯ,ОКАЗЫВАЕМЫЕВЗРОСЛОМУ

Бикарбонат натрия.

Остановка кровообращения представляет собой комбинацию респираторного и метаболического ацидоза. Оптимальным методом коррекции ацидемии при остановке кровообращения является проведение компрессии грудной клетки, дополнительный положительный эффект обеспечивается проведением вентиляции.

Рутинное введение бикарбоната натрия в процессе СЛЦР за счет генерации СО2, диффундирующей в клетки, вызывает ряд неблагоприятных эффектов:

Показанием к введению бикарбоната натрия являются случаи остановки кровообращения, ассоциированные с гиперкалиемией, либо передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 ммоль (50 мл — 8,4% раствора) в/в.

Хлорид кальция.

$$ Используется в дозе 10 мл 10% раствора в/в (6,8 ммоль Сa2+) при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов (если пациентка до остановки сердца получала внутривенную инфузию сульфата магния, следует ее прекратить, ввести внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 30 мл 10% кальция глюконата).

Атропин. $$ Использование атропина при проведении СЛЦР больше не рекомендуется. Иссле-

дования показали отсутствие эффекта атропина при остановке кровообращения по механизму ЭМД/асистолии.

F — fibrillation. Дефибрилляция.

Цель дефибрилляции: устранить разрозненные, хаотичные сокращения отдельных мышечных пучков (фибрилл), восстановить эффективную сократительную деятельность желудочков сердца и вывести больного из состояния клинической смерти.

Дефибрилляция наиболее эффективна в первые 3 минуты после остановки сердца и должна быть начата как можно быстрее после остановки кровообращения.

При отсутствии дефибриллятора — проводить СЛЦР.

AHA настоятельно рекомендует выполнять СЛЦР пока дефибриллятор или автоматический наружный дефибриллятор (АНД) подготавливается к работе для всех пациентов с остановкой сердца. Дефибрилляцию следует выполнять для восстановления ритма, как только она будет доступна.

531

РЕАНИМАЦИОННЫЕМЕРОПРИЯТИЯ,ОКАЗЫВАЕМЫЕВЗРОСЛОМУ

столу рассерженного начальника. При этом цель удара — не «проломить» грудную клетку,

асотрясти ее. НЕЛЬЗЯ наносить удар детям младше 7 лет.

5.После удара необходимо проконтролировать пульс на сонной артерии. Если после удара (1 раз) по груди оживления не произошло, то необходимо приступить к комплексу сердечно-легочной и церебральной реанимации.

Электрическая дефибрилляция.

Электрическая дефибрилляция может быть проведена автоматическим наружным (рис. 9) или ручным дефибриллятором.

Использование автоматического наружного дефибриллятора (АНД) — является основным компонентом проведения базисной СЛЦР медицинским и немедицинским персоналом.

Ручной дефибриллятор используется медицинским персоналом с опытом проведения продленной СЛЦР при фибрилляции, кардиоверсии, нарушении работы водителя ритма.

Рисунок 9. Автоматические наружные дефибилляторы с функцией монитора.

В АНД ЭКГ регистрируется с электродов дефибриллятора, приложенных к грудной клетке. Дефибриллятор регистрирует ритм сердца и производит его автоматический анализ; при выявлении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков конденсаторы автоматически заряжаются, и прибор дает разряд. Эффективность автоматических дефибрилляторов очень высока.

Показание к дефиблилляции — ФЖ/ЖТ без пульса. При асистолии дефибрилляция неэффективна.

Порядок дефибрилляции:

533

РЕАНИМАЦИОННЫЕМЕРОПРИЯТИЯ,ОКАЗЫВАЕМЫЕВЗРОСЛОМУ

с первого разряда по сравнению с монофазным (94% против 81%). $$ В случаях, когда первая попытка дефибрилляции потерпела неудачу, возобновление

СЛЦР приносит больше пользы, чем повторные разряды.

Таким образом схема СЛР с применением дефибрилляции выглядит так:

«РАЗРЯД—СЛЦРВТЕЧЕНИЕ2МИН—ОЦЕНКАРИТМА/ПУЛЬСА—РАЗРЯД—СЛЦР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН — ОЦЕНКА РИТМА/ПУЛЬСА».

Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию, значительно более эффективна и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса.

Первый разряд для электрической дефибрилляции сердца должен составлять 200 Дж, второй — 300 Дж, третий — 360 Дж.

На анализ сердечного ритма после нанесения разряда тратится от 19 до 37 секунд, что задерживает непрямой массаж сердца на то же самое время, поэтому оценку сердечного ритма нужно стараться проводить в течение не более 10 секунд.

3 основных правила дефибрилляции.

1.Правильного расположить электроды (один справа по парастернальной линии ниже ключицы — по правому краю грудины в районе 3–4 межреберья, другой слева по перед- не-подмышечной линии в проекции верхушки сердца в районе 5–7 межреберий) (рис. 10).

2.В момент нанесения разряда обеспечить силу приложения на электроды в пределах

8 кг.

3.Обязательного использовать прокладки, смоченные гипертоническим раствором, либо специальный электропроводной гель для дефибрилляции. Недопустимо использование сухих электродов, поскольку это очень существенно снижает эффективность дефибрилляции (сводя ее практически к нулю) и вызывает ожоги кожных покровов. Во время проведения дефибрилляции никто из участников реанимации не должен притрагиваться к пациенту и/или его кровати.

Рисунок 10. Расположение электродов при дефибрилляции.

535

РЕАНИМАЦИОННЫЕМЕРОПРИЯТИЯ,ОКАЗЫВАЕМЫЕВЗРОСЛОМУ

в постреанимационном периоде: 1/3 — кардиальные (наиболее высок риск в первые 24 часа постреанимационного периода), 1/3 — дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 — неврологические (причины смерти в отдаленном периоде постреанимационной болезни).

Согласно В. А. Неговскому, «для постреанимационной болезни характерна своя особая этиология — неразделимое сочетание глобальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией, поскольку реоксигенация и реперфузия после перенесенной остановки кровообращения не только ликвидируют последствия первичного патологического воздействия, но и вызывают каскад новых патологических изменений. Важно, что причиной этих изменений является не сама по себе глобальная ишемия, а ее сочетание с реоксигенацией и реперфузией».

4 ключевых момента постреанимационной болезни:

1)постреанимационное повреждение головного мозга;

2)постреанимационная миокардиальная дисфункция;

3)системные ишемически-реперфузионные реакции;

4)персистирующая сопутствующая патология.

Принципы интенсивной терапии постреанимационного периода:

1.Ранняя оптимизация гемодинамики: очень важно поддержание нормотензии — САД 70–90 мм. рт. ст. Причем выраженные гипотензия и гипертензия должны быть корригированы. ЦВД должно поддерживаться в пределах 8–12 см. вод. ст.;

2.Оксигенация: необходимо обеспечить SaO2 94–96%;

3.Поддержание нормального уровня РаО2 (нормоксемия) и РаСО2 (нормокапния): вазоконстрикция, вызванная гипервентиляцией, как и гиповентиляция, вызывающая повышение внутричерепного давления, приводит к усугублению церебральной ишемии;

4.Поддержание нормотермии тела. Риск плохого неврологического исхода повышается на каждый градус > 37 °С. Согласно A. Takasu et al. (2001), повышение температуры тела > 39 °C в первые 72 часа достоверно повышает риск развития смерти мозга;

5.Поддержание нормогликемии: персистирующая гипергликемия ассоциирована

сплохим неврологическим исходом. Пороговый уровень, при достижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином — 10,0 ммоль/л. Гипогликемия также должна быть исключена;

6.Поддержание уровня гематокрита в пределах 30–35%: проведение мягкой гемодилюции, обеспечивающей снижение вязкости крови, которая значительно повышается

вмикроциркуляторном русле как следствие ишемии;

7.Контроль судорожной активности введением бензодиазепинов, фентоина, вальпората,

апри постоянной эпиактивности — тиопентала натрия.

Целевыезначения,необходимыедлядостижениявпостреанимационномпериоде: $$ САД 70–90 мм. рт. ст.;

537

РЕАНИМАЦИОННЫЕМЕРОПРИЯТИЯ,ОКАЗЫВАЕМЫЕВЗРОСЛОМУ

В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение сердеч- но-легочной реанимации у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аорто-кавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность наружного массажа сердца.

Аорто-кавальная компрессия затрудняет венозный возврат и снижает сердечный выброс. Все попытки реанимации будут безуспешны, пока будет сохраняться компрессия нижней полой вены. Устранение компрессии достигается положением пациентки с наклоном на левый бок с использованием клина или ручным смещением матки.

Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30–50% вследствие аорто-кавальной компрессии. В связи с этим, сердечного выброса при непрямом массаже у беременной женщины в этой ситуации может не быть вообще.

Рекомендуется смещение матки влево (СМВ), если матка пальпируется или видна на уровне или выше пупка, для того, чтобы свести к минимуму неблагоприятные последствия аорто-кавальной компрессии, связанные с воздействием беременной матки на венозный возврат и сердечный выброс. Однако, аорто-кавальная компрессия может возникнуть еще раньше во время беременности. СМВ должно основываться на конкретных особенностях пациентки, таких как многоплодная беременность, многоводие или другие условия, при которых происходит сжатие нижней полой вены, даже если гестационный срок <20 недель. Сердечный выброс, возникающий при непрямом массаже сердца оптимальный, когда роженица находится на твердой поверхности (например, щит) в положении на спине, с ручным СМВ. Оптимальное СМВ выполняется с использованием двух рук с левой стороны от пациентки. Назначенный сотрудник должен тянуть влево и вверх (к потолку). Если невозможно выполнить вручную СМВ с левой стороны, то она может быть применена с правой стороны пациентки нажатием от себя и к потолку с помощью одной или двух рук, хотя этот подход может быть технически адекватно более трудно выполним. Левый боковой наклон пациентки до полных 30 градусов также может быть использован для обеспечения СМВ, но эта позиция может сопровождаться более сложным выполнением непрямого массажа сердца, так как сила, передаваемая на грудную клетку, может быть снижена. В исследовании с моделируемой остановкой сердца у беременной отмечается часто запоздалое начало СМВ.

Кесарево сечение на умирающей.

Согласно европейским и американским рекомендациям по СЛЦР, если в течение 4–5 минут реанимационные мероприятия безуспешны, необходимо рассмотреть возможность выполнения реанимационного кесарева сечения и извлечения плода в течение 60 секунд. При этом приоритет всегда отдается жизни матери.

Так, на фоне продолжения проведения СЛЦР необходимо решить следующие вопросы:

539