4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Предлежаниеплаценты(placentaprаevia).
внутриматочные инфекции, рубцы на матке после кесарева сечения или других операций на матке, приращение плаценты, осложненное течение предыдущих родов.
Классификация разрывов матки:
А) по этиологии:
$$ |
самопроизвольные (спонтанные) — развиваются в отсутствии каких-либо внешних |
|
вмешательств и воздействий (к самопроизвольным разрывам матки относятся |
|
механические и гистопатические разрывы, возникшие в родах, без каких-либо |
|
врачебных вмешательств) |
$$ |
насильственные — возникают при каких-либо внешних воздействиях в родах |
|
(гиперстимуляция окситоцином, давление на дно матки, наложение акушерских |
|
щипцов, экстракция плода за тазовый конец и др.) |
Б) по патогенезу: |
|
$$ |
механические (разрывы Бандля) — возникают при наличии препятствий для изгна- |
|
ния плода в родах (макросомия, гидроцефалия, тазово-головная диспропорция) |
$$ |
гистопатические (разрывы Вербова) — возникают при наличии морфологических |
|
изменений в стенке матки (приращение плаценты, рубцы на матке, часто- и много- |
|
рожавшие женщины, пузырный занос, аномалии развития матки, перерастяжение |
|
матки при многоплодии и др.) |
$$ |
механо-гистопатические разрывы — возникают при сочетании механического |
|
препятствия в родах и морфологических изменений в стенке матки. |
В) по глубине повреждения: |
|
$$ |
полные — повреждаются все слои стенки матки, включая серозную оболочку |
$$ |
неполные — повреждается целостность эндометрия и миометрия, но целостность |
|
серозного слоя не нарушается |
Г) по клиническому течению: |
|
$$ |
угрожающий разрыв матки |
$$ |
начавшийся разрыв матки |
$$ |
совершившийся разрыв матки |
Д) по локализации: |
|
$$ |
разрыв дна матки |
$$ |
разрыв тела матки |
$$ |
разрыв нижнего сегмента (наиболее частая локализация разрывов) |
$$ |
отрыв матки от сводов влагалища |
Клиника разрыва матки.
Клинические симптомы разрыва матки очень вариабельны. Симптоматическими чаще бывают полные разрывы матки, асимптоматическими — неполные разрывы матки (например, расхождение по рубцу с целым серозным слоем). Основными осложнениями при разрыве матки является массивное кровотечение и гиповолемический шок.
261
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Наиболее выраженная клиническая симптоматика и этапность развития разрыва матки (от угрожающего до совершившегося) характерна для механических разрывов, когда возникает препятствие для рождения плода. Для гистопатических разрывов матки характерна стертая и малосимптомная клиническая картина.
Клиника угрожающего разрыва матки:
BB бурная родовая деятельность, вне схваток матка расслабляется плохо BB беспокойное поведение роженицы, чувство страха смерти
BB перерастяжение, истончение и болезненность нижнего сегмента матки BB затрудненная пальпация частей плода (из-за повышенного тонуса матки)
BB матка приобретает форму «песочных часов» (из-за того, что граница между телом матки и нижнематочным сегментом смещается кверху выше пупка, формируется так называемое ретракционное кольцо)
BB синдром сдавления мочевого пузыря
BB отсутствует продвижение предлежащей части плода и на ней формируется родовая опухоль
BB отек наружных половых органов и шейки матки
Такая картина угрожающего разрыва матки характерна для механического разрыва, когда в родах имеется препятствие для изгнания плода из полости матки.
Симптомы угрожающего гистопатического разрыва часто бывают невыраженными и стертыми и нарастают постепенно, в частности родовая деятельность не носит бурный характер, часто отмечается слабость родовой деятельности.
Клиника начавшегося разрыва матки характеризуется теми же симптомами, что и угрожающий разрыв, но добавляются новые признаки:
BB кровянистые выделения их половых путей BB примесь крови в моче
BB судорожные сокращения матки
BB неубедительное состояние (дистресс) плода
Нередко клинические признаки начавшегося разрыва матки трудно дифференцировать от угрожающего разрыва, и точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции. Поэтому, в настоящее время, многие акушеры-гинекологи отказываются от разделений этих понятий, объединив их в одну группу — угрожающий разрыв матки. Особенно трудно дифференцировать угрожающий и начавшийся разрыв матки при наличии на матке рубца после кесарева сечения. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. При наружном обследовании иногда выявляется повышенный тонус матки и всегда — болезненность по ходу рубца. Также необходимо помнить о том, что первыми симптомами разрыва матки после перенесенного кесарева сечения более чем в 70% случаев является длительная брадикардия, атипичные боли (по характеру и иррадиации) возникают только в 8% случаев и кровотечение — в 3%.
Клиника совершившегося разрыва матки:
262
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предлежаниеплаценты(placentaprаevia).
BB острая «кинжальная» боль в момент разрыва
BB полное прекращение родовой деятельности BB изменение контуров матки
BB пальпация плода или его частей непосредственно под передней брюшной стенкой и отдельно от разорванной матки
BB кровянистые выделения из половых путей (часто необильные) BB внутриутробная гибель плода
BB симптомы геморрагического шока
Летальность при совершившемся разрыве матки достигает 80%.
При появлении симптомов разрыва матки, независимо от клинической стадии, необходимо перевести женщину в операционную и провести срочную лапаротомию.
Акушерская тактика при разрыве матки.
Угрожающий и начавшийся разрыв матки — показание к операции кесарева сечения, совершившийся разрыв матки — показание к лапаротомии и хирургическому гемостазу.
Основные принципы оказания помощи:
1.неотложные противошоковые мероприятия (струйное вливание кристаллоидов в 2 вены, перевод в операционную)
2.время от начала диагностики разрыва матки до экстренной лапаротомии не должно превышать 30 минут
3.лапаротомия нижнесрединным доступом под эндотрахеальным наркозом. При угрожающем и начавшемся разрыве матке — кесарево сечение, при совершившемся — плод удаляют непосредственно из брюшной полости. После удаления плода и плаценты дальнейший объем оперативного лечения будет зависеть от объема кровопотери и наличия или отсутствия коагулопатии:
BB если кровопотеря менее 1500 мл, нет длительного безводного периода и признаков инфекции (хориоамнионита), то возможен органосохраняющий объем с перевязкой 3 пар магистральных сосудов, ушиванием разрыва и наложением компрессионных гемостатических швов при необходимости
BB если кровопотеря 1500 мл и более или имеет место длительный безводный период
спризнаками инфекции (хориоамнионита), то показана надвлагалищная ампутация матки (операция выбора) или экстирпация матки (при наличии синдрома ДВС или распространении разрыва на шейку матки)
BB при наличии доказанной коагулопатии показана экстирпация матки независимо от объема кровопотери
Литература:
1.Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002.
2.JHPIEGO — Emergency Obstetric Care, 2009.
263
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
3.Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwifes and doctors. WHO, 2005.
4.Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition, Oxford University Press, 2000.
5.Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A Guide for Essential Practice. WHO, Geneva, 2006.
6.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth after previous caesarean birth. Green top guideline No. 45. October 2015
7.Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC Clinical Practice Guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February 2005. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89: 319–31.
8.WHO — Integrated Management of Pregnancy and Childbirth, 2000.
9.Национальные стандарты по повышению качества оказания перинатальной помощи в родовспомогательных учреждениях системы здравоохранения республики Узбекистан. Ташкент, 2015 г.
264
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
Послеродовые акушерские кровотечения.
Послеродовое кровотечение (ПРК) остается наиболее распространенной причиной материнской смертности в мире и составляет до 25% в её структуре. Риск смерти от ПРК значительно ниже в странах с высоким уровнем дохода (примерный риск смерти составляет 1: 100 000 родов), по сравнению со странами с низким уровнем дохода, в которых риск материнской смерти от ПРК приближается к 1: 1000 родов. Ежегодно у около 20 миллионов женщин во всем мире возникают случаи ПРК, ведущие к различным последствиям. Частота тяжелой материнской заболеваемости в связи с ПРК составляет примерно 4,5–6,7 на 1000 родов. Интересно, что в недавно опубликованных популяционных исследованиях по тяжелой материнской заболеваемости, указывается увеличение за последние 5 лет частоты встречаемости ПРК и связанных с ними неблагоприятных исходов в странах с высоким уровнем дохода.
Какоеопределениепослеродовогокровотеченияимеетнаибольшуюклиническую значимость?
Послеродовое кровотечение — потеря крови больше 500 мл в течение первых 24 часов после родов.
Учитывая трудности в оценке кровопотери, Американский колледж акушерства и гинекологии предложил считать послеродовым кровотечением «изменение гематокрита на 10% в период между поступлением пациентки и послеродовым периодом, либо потребность в переливании эритроцитарной массы». Этот ретроспективный подход может быть полезен в протоколах научных исследований для оценки факторов риска или сравнения эффективности лечения, но не очень полезен клиницисту, столкнувшемуся с кровотечением.
«Более точное определение послеродовых кровотечений: это любая потеря крови, которая приводит к физиологическим изменениям (например, снижение артериального давления), которые являются угрозой для жизни женщины». К сожалению, ожидание физиологических изменений может привести к смерти большинства женщин в развивающихся странах, так как недоступна неотложная акушерская помощь или немедленные надлежащие действия.
Кроме того, не следует забывать о том, что увеличение объема крови, которое происходит в период беременности, во многих случаях компенсирует обычную кровопотерю при родах. Такое увеличение объема крови менее выражено у женщин с преэклампсией,
у которых при родах может происходить более значительная кровопотеря по сравнению
сженщинами с нормальным артериальным давлением. У пациенток с тяжелой анемией потеря даже 200–250 мл крови может оказаться фатальной. Это особенно важно, учитывая высокую распространенность тяжелой анемии у женщин во многих развивающихся странах.
265
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Таким образом, определение ПРК до сих пор является предметом дискуссий и в настоящее время нет единого универсального определения ПРК.
Наиболее оптимальное определение.
Послеродовое кровотечение определяется, как кровопотеря после рождения ребенка, при которой женщина теряет больше 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл крови при кесаревом сечении:
1.раннее (первичное) послеродовое кровотечение происходит в первые 24 часа после родов
2.позднее (вторичное) послеродовое кровотечение развивается в периоде от 24 часов до 12 недель послеродового периода
Кроме того, различают тяжелое ПРК — это потеря крови из половых путей в объеме 1000 мл и более в течение 24 часов.
Частота встречаемости ПРК и тяжелых ПРК в среднем составляет соответственно 6
и1,9% от общего количества родов, при этом, частота ПРК может значительно варьировать
взависимости от региона мира.
Основные проблемы в области управления и ведения пациентов с ПРК.
Большинство случаев материнской смертности вследствие ПРК — 60–80% — следует считать предотвратимыми. В 60–80% ПРК со смертельными исходами имеет место некачественное и неполное оказание медицинской помощи (субстандартное оказание помощи) с теми или иными упущениями на любом из нижеследующих этапах:
$$ |
Задержка диагностики и неполноценное лечение в результате недооценки потери |
|
крови |
$$ |
Отсутствие простых для понимания местных протоколов |
$$ |
Отсутствие надлежащих знаний и подготовки членов команды при оказании помощи |
$$ |
Плохая связь (неэффективная коммуникация между членами команды) |
$$ |
Недостатки в организации экстренной службы (хирургической, службы перели- |
|
вания крови). |
Профилактикапослеродовыхкровотечений—активноеведениетретьегопериода родов.
Шаги активного ведения третьего периода родов:
1. введение окситоцина: в течение одной минуты после рождения ребенка, прощупайте живот, чтобы убедиться, что нет еще одного ребенка, и введите 10 единиц окситоцина внутримышечно (предпочтительно в ягодицу).
2.рождение плаценты с помощью контролируемых тракций за пуповину:
1.после прекращения пульсации пуповины, но не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка (максимально через 3 минуты), наложите зажим на пуповину ближе
кпромежности
266
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
2.держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой
3.положите другую руку непосредственно над лобком женщины и, стабилизируйте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это поможет избежать выворота матки
4.дождитесь сильного сокращения матки (как правило, через 2–3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните за пуповину на себя и вниз (тракция) для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты, прежде чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном потягиванию за пуповину.
5.если плацента не опускается в течение 30–40 секунд во время контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину
6.осторожно держите пуповину в состоянии легкого натяжения и дождитесь очередного сокращения матки
7.если нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере того, как пуповина удлиняется
8.во время следующего сокращения матки повторите контролируемую тракцию за пуповину с одновременной контртракцией в противоположную сторону.
9.при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно скручивайте плодные оболочки пока не родятся
10.медленно потяните за плаценту для завершения родов. Осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедиться в ее целостности. Если часть поверхности плаценты отсутствует или имеет место разрыв оболочек с сосудами, есть основание подозревать наличие
вполости матки оставшихся фрагментов плаценты. В таком случае нужно предпринять надлежащие меры.
Массаж матки.
1.сразу после рождения последа проведите массаж матки через переднюю брюшную стенку пока матка не сократится
2.повторяйте массаж каждые 15 минут в течение первых двух часов послеродового периода
3.проверьте, чтобы матка не расслаблялась после окончания массажа
Активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60%.
В систематический обзор было включено пять рандомизированных исследований. Четыре из них были хорошего качества. По сравнению с выжидательной тактикой, активное ведение третьего периода родов снижает следующие показатели: материнскую кровопотерю (в среднем на 79,33 мл), послеродовое кровотечение более 500 мл, длительность третьего периода родов (в среднем на 9,77 минут). В тоже время, активная тактика ведения 3 периода родов связана с повышенным риском возникновения тошноты у роженицы,
267
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
рвоты и повышенного кровяного давления (возможно из-за использования эргометрина). Не было выявлено никаких преимуществ или недостатков для новорожденного.
Таким образом, рутинная «активная тактика» лучше «выжидательной тактики» для профилактики послеродового кровотечения и связанных с ним серьезных осложнений в третьем периоде родов. Тем не менее, активная тактика также связана с повышенным риском возникновения побочных эффектов (например, тошнота и рвота) и повышенным кровяным давлением, при использовании эргометрина. Активная тактика должна предлагаться всем женщинам при вагинальных родах в родильном стационаре. Не совсем понятно возможно ли применение такой тактики при оказании помощи на дому (в развивающихся и индустриальных странах).
Использование утеротоников при активном ведении 3 периода родов.
В течение минуты после рождения ребенка, прощупайте живот, чтобы убедиться, что нет еще одного ребенка, и введите 10 единиц окситоцина внутримышечно.
Окситоцин лучше других утеротонических лекарств, потому что он начинает действовать уже через 2–3 минуты после введения, имеет минимальные побочные действия и его можно вводить всем женщинам.
Если окситоцина нет, можно использовать другие утеротонические препараты, такие как эргометрин 0,2 мг в/м, синтометрин (1 ампула) в/м или мизопростол 400–600 мкг перорально.
Доза мизопростола для орального приема должна быть подготовлена на случай, когда невозможно обеспечить надлежащее хранение и безопасный прием инъекционного окситоцина и алкалоидов спорыньи.
Самые распространенные побочные эффекты — кратковременный озноб и гипертермия. Необходимо обучить женщин и медицинский персонал правильному использованию мизопростола.
Прием мизопростола включает следующие действия:
BB прием 600 мкг мизопростола перорально или сублингвально после рождения ребенка
BB контролируемая тракция за пуповину только после сокращения матки и, если есть квалифицированный медработник
BB массаж матки после рождения плаценты
Несмотря на имеющиеся улучшения тактики лечения, послеродовое кровотечение все же остается существенной причиной материнской смертности и заболеваемости, как в развивающихся странах, так и в больницах, оборудованных всем, что может предложить современная медицина. Послеродовое кровотечение одно из самых сложных осложнений, с которым сталкивается клиницист. Профилактика, раннее распознавание и быстрые соответствующие меры являются ключевыми факторами минимизации последствий послеродовых кровотечений. Люди, которые предоставляют интранатальный уход, должны ежедневно предпринимать шаги к предотвращению послеродовых кровотечений. Нужно
268
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
внедрять практики, которые помогут выявлять женщин, частично находящихся в группе высокого риска послеродовых кровотечений, которые позволят быстро реагировать на появление массивного кровотечения.
Тщательный мониторинг, быстрое распознавание, скорая остановка кровотечения и надлежащие реанимационные мероприятия могут сократить уровень смертности от послеродовых кровотечений.
Элементы стандартизированного протокола по ведению ПРК:
$$ |
Оценка факторов риска |
$$ |
Диагностика ПРК |
$$ |
Общие универсальные мероприятия |
$$ |
Логистика и коммуникация в команде |
$$ |
Гемостатические вмешательства |
$$ |
Заместительная терапия |
Оценка факторов риска.
Факторами риска развития ПРК являются:
$$ |
Предлежание плаценты |
$$ |
Приращение плаценты |
$$ |
Кесарево сечение в анамнезе |
$$ |
Миомэктомия в анамнезе |
$$ |
Лечение антикоагулянтами во время беременности |
$$ |
Сопутствующие коагулопатии |
$$ |
Тяжелые сердечно-сосудистые и гематологические заболевания |
Оценка факторов риска ПРК должна проводиться ещё в антенатальном периоде. Это позволит более бдительно вести беременных до родов и своевременно диагностировать ПРК в послеродовом периоде. Несмотря на наличие известных факторов риска общепризнано, что ПРК могут возникнуть у любой женщины, и это потребует четкого соблюдения всех элементов стандартизированного протокола по ведению ПРК.
В тоже время, выявление на дородовом этапе факторов среднего и высокого риска ПРК позволит провести ряд целевых мероприятий по профилактике ПРК в антенатальном периоде:
$$ |
Лечение анемии |
$$ |
Диагностика аномалий расположения и прикрепления плаценты |
$$ |
Лечение сопутствующих коагулопатий |
В тех случаях, когда беременная входит в группу риска на ПРК, необходимо перспективное планирование ведения родов и эффективная междисциплинарная координация при оказании медицинской помощи, что позволит минимизировать риск возникновения угрожающей жизни кровопотери. В принципе такой же подход должен быть рекомен-
269
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
дован при ведении любой беременной и/или роженицы, так как предсказать вероятность возникновения ПРК при наличии или отсутствии факторов риска невозможно.
Диагностика ПРК.
Диагностика ПРК должна включать как распознавание самого кровотечения, так и оценку объёма кровопотери.
Для своевременной диагностики ПРК необходимо проводить рутинный мониторинг за женщиной после родов, который, в первую очередь, заключается в контроле тонуса матки:
*каждые 15 минут в течение первых 2 часов *каждые 30 минут в течение следующих 2 часов *каждый час в течение последующих 4 часов *каждые 4 часа в течение 16 часов
Для оценки величины послеродовой кровопотери необходимо использовать более объективный метод. Важно при оценке объёма кровопотери использовать не только визуальный метод и сбор крови в мерные сосуды, но и оценивать величину кровопотери по данным клинических изменений.
Основными жизненно важными показателями, требующими мониторинга во время ПРК являются:
$$ АД $$ Пульс
$$ Почасовой диурез $$ Сатурация периферической или венозной крови
Оценка этих показателей также помогает косвенно судить об объеме кровопотери, однако клинические подсчеты кровопотери уж очень ненадежны и имеют тенденцию недооценивать объем кровопотери на 30–50%. По данным одного ретроспективного исследования, в котором оценивался риск смерти от кровотечений в результате травмы, было установлено, что летальный исход может наступить даже при минимальных изменениях жизненно важных гемодинамических показателей. Так, снижение систолического АД ниже 90 мм. рт. ст. часто происходило только при тяжелом геморрагическом шоке и ассоциировалось с 50% риска смерти. Менее тяжелые случаи кровопотери при травмах реже приводили к смертельному исходу: в 15% случаев при систолическом АД 123 мм. рт. ст. и в 33% случаев при систолическом АД 111 мм. рт. ст.
Таким образом, нормальные показатели жизненно важных функций не являются надежными индикаторами тяжести кровопотери, в то время как аномальные показатели АД, пульса, диуреза и сатурации всегда свидетельствуют о тяжелой степени гиповолемического шока.
Более чувствительным показателем, по которому можно оценить величину кровопотери является шоковый индекс — отношение пульса к систолическому АД. В обзоре более 8000 случаев кровотечений в результате травм было обнаружено, что смертность значительно повышается при шоковом индексе более 1,1. В частности по данным этого обзора, шоковый индекс между 1,1 и 1,3 ассоциировался с 3-х кратным увеличением
270
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/