4 курс / Акушерство и гинекология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными

21

были выписаны в удовлетворительном состоянии после радикальной кардиокоррекции. По результатам многочисленных обследований было выявлено,

что у большинства из них отмечались неврологические отклонения в возрасте до

1 года жизни. Наиболее ярко эти изменения проявлялись у новорожденных со сложными ВПС, у которых на первом году жизни проводились лишь паллиативные операции. Не исключалось также, что ухудшение неврологического статуса у них следует ожидать в более старшем возрасте. Из полученных данных ученые заключили, что мониторинг функции головного мозга у этих детей должен проходить в обязательном порядке [45,109].

Доктор GilWernovskyи др. также занимались данной проблемой. Целью его исследования было наблюдение за когнитивным развитием детей, подвергшимся операции Фонтена.

По мнению ученого, пациенты с единственным желудочком находятся в группе риска по развитию повреждений головного мозга как до, так и после процедуры Фонтена. Учитывая, что пациенты с функционально единственным желудочком вначале подвергаются только паллиативным операциям, а

впоследствии им требуется несколько хирургических вмешательств, что требует применения искусственного кровообращения и погружения в гипотермию, это влечет за собой развитие неврологических, когнитивных и психологических проблем.

Снизился процент смертей после процедуры Фонтена, однако, качество жизни этих пациентов впоследствии, до конца не изучено, как и не изучена природа развития неврологических отклонений, а вопрос о наличии их до процедуры остается открытым.

Ученые исследовали 500 пациентов разных возрастов, перенесших различные модификации операции Фонтена в детской больнице Бостона. В результате было получено, что у большинства пациентов, подвергшихся вышеуказанной процедуре особенных отклонений психомоторного развития выявлено не было.

22

Однако пациенты, имевшие СГЛОС демонстрировали худшие результаты по сравнению с остальными. Таким образом, наиболее тщательная оценка развития ЦНС должна проводиться именно у этой группы пациентов [106].

Похожие результаты получили исследователь Mahle WT с коллегами. Целью их исследования была оценка качества жизни и когнитивных функций у детей школьного возраста, которые имели СГЛОС и прошли паллиативные операции.

В результате было обследовано 138 детей школьного возраста. Треть из этих детей посещала коррекционные учебные заведения, 64% пациентам был показан прием различных лекарственных препаратов, для поддержания работы ЦНС, а 18% детей демонстрировали умственную отсталость.

Таким образом, по данным коллег определился большой процент среди пациентов с ВПС с признаками задержки умственного развития [78].

В этом направлении работали и другие ученые. Так исследователь Majnemer с

коллегами анализировал влияние ВПС на развитие ребенка в будущем.

Обследовав 94 ребенка дошкольного возраста, ученые заключили, что дети,

перенесшие в раннем возрасте операции на сердце, значительно отстают в умственном развитии от своих сверстников [76].

Исследователи J Wray и T Sensky попытались в своем опыте оценить изменения психоневрологического развития детей после кардиокорректирующих операций.

По данным многочисленных исследований дети с грубыми ВПС демонстрировали выраженные отклонения в развитии ЦНС в сравнении с детьми, имеющими

«бледные» формы ВПС. Эта тенденция не изменилась и после кардиокоррекции.

Из полученных данных ученые заключили, что операции на сердце не приводят к улучшению когнитивных функций детей с ВПС. А степень тяжести порока в особенной степени влияет на развитие ЦНС[109].

Limperopoulos и др. провели исследование 56 новорожденных в возрасте до 1-

го месяца и 70 детей в возрасте от 1 месяца до 2-х лет, прооперированных по

23

поводу различных ВПС. Они получили, что более чем у 50% новорожденных и у

38% детей старшего возраста были обнаружены аномалии головного мозга. У

этих детей отмечались гипо-и гипертония, нервозность, нарушения двигательной активности, был снижен сосательный рефлекс. У 37,5% пациентов отмечались судороги, у 34% проблемы в пищеварении, а у 5% другие отклонения. Интересно,

что по его данным, новорожденные с «бледными» формами демонстрировали подобные нарушения чаще, нежели чем дети с тяжелыми формами ВПС[47].

При аутопсии также были выявлены изменения. Микроцефалия присутствовала в 36% случаев. Младенцы с кислородной насыщаемостью менее 85% имели более высокую частоту отклонений [47,79,101].

В другом докладе эти ученые описывали данные дооперационного неврологического обследования, а также результаты электроэнцефалографии 60

детей раннего возраста с ВПС. До операции 19% детей имели эпилептически подобные нарушения, а у 33% определялась гиперактивность [48].

Chock и др. также работали в данном направлении. Ими было исследовано 95

детей, подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу ВПС. В

результате было получено, что у 19% новорожденных отмечались неврологические отклонения на дооперационном этапе, выявленные по средствам УЗИ и МРТ [41,48,58,59,90,104,110].

Оценка состояния головного мозга проводится с помощью различных методов нейровизуализации, таких как УЗИ (нейросонография), а также с помощью применения МРТ. Предоперационная нейросонография может выявить аномалии у 15-59% пациентов с ВПС[48]. МРТ также демонстрирует высокий уровень выявления предоперационных мозговых аномалий. С помощью этих методов можно определить, имеет ли данное отклонение приобретенных характер или является врожденным [41,74,87,103].

24

Ученые Trittenwein G и др. уделяли большое внимание проблеме воздействия на головной мозг новорожденного методов, используемых в кардиохирургии. В

своем исследовании они предложили способы оценки деятельности головного мозга на до- и послеоперационном этапах. Брались в расчет различные показатели, такие как применение искусственного кровообращения, уровень глюкозы, лактата и креатининкиназы, среднее АД, температура тела и др. В

конечном итоге сравнивалось наличие судорог до и после операции, двигательные нарушения, кровоизлияния в мозг, гидроцефалия или атрофия.

Посредством полученных данных ученые предложили схему прогнозирования развития отклонений ЦНС у детей с ВПС[104].

В кардиохирургической практике применяется большое количество различных процедур. Одной из них является метод ЭКМО. Именно его влияние на развивающийся мозг оценил доктор Hamrick SE и др. По его данным у 25%

пациентов имелись признаки нарушения нейромоторной, а у 50% признаки нарушений когнитивной функций[76].

Пролить свет на эту проблему поможет внедрение новых методов диагностики,

таких как МРС, а также ДТВ. Данные методики совершили прорыв в изучении неонатального развития головного мозга. Посредством МРС возможно произвести измерение N-ацетиласпортата и лактата, что позволяет оценить метаболические изменения, связанные с развитием мозга. Уровень N-

ацетиласпортата, аминокислоты, содержащейся в нейронах в большой концентрации, возрастает по мере роста и развития головного мозга. А вот уровень лактата повышается при явлениях нарушения доставки кислорода к мозгу. Повышение уровня лактата наблюдается у недоношенных детей или же при явлениях церебральной патологии. Изменение выше описанных параметров является маркером нарушения психомоторного развития, как например, после гипоксии, ишемии. В норме должен определяться высокий уровень N-

ацетиласпортата и низкий уровень лактата в сравнении с холином.

25

С помощью ДТВ можно получить изображение головного мозга на основе диффузии воды в каждом объемном элементе изображения. На его основе формируется матрица, из которой получают 3 числовых значения и 3 вектора,

описывающих направление и силу воды в выбранной точке. Вода диффундирует быстрее вдоль волокон проводящих путей белого вещества, так как мембраны аксонов выступают препятствием для ее диффузии в других направлениях. При патологических изменениях, например при ишемии, воспалении,

нейродегенеративных заболеваниях, травме происходит нарушение линейной организации проводящих путей. ДТВ улавливает эту перемену диффузии,

создавая изображения, позволяющие изучить изменения микроструктуры проводящих путей мозга.

Именно эти методики применили для своего исследования Miller и др. Ученые изучили более 40 доношенных новорожденных с ВПС, среди которых были пациенты с ТМА, а также пациенты с функционально ЕЖ. В результате было получено, что в сравнении с контрольной группой у большого количества доношенных детей с ВПС фиксировались резкие отклонения от нормативов.

Таким образом, ученые заключили, что эта избирательность отражает нарушение развития мозга, вызванное, возможно, нарушением доставки кислорода к головному мозгу в период внутриутробного развития, особенно эти изменения,

были характерны для детей с ТМА и СГЛОС[35,37,43,44,46,49,50,55,61,62,70-73, 81,85,86,88,91-94,96-98,100,105,108].

У большого количества детей с ВПС имеют место быть также и хромосомные аномалии. Так пороки сердца с большой частотой сочетаются с такими генетическими патологиями как синдром трисомии 21 (синдром Дауна), синдром Ди Джорджи, Синдром Шерешевского — Тернера и др. Среди детей с подобными хромосомными нарушениями наряду с ВПС отмечается задержка развития, а

именно задержка умственного развития, снижение интеллекта, когнитивные и поведенческие отклонения[54]. Однако нельзя не отметить, что преимущественно патология ЦНС у плодов с ВПС не связана с генетическими отклонениями. Лишь

26

в одном патологоанатомическом исследовании множественных врожденных аномалий мозга вышеуказанными исследователями были обнаружены в значительной части и ВПС, преимущественно СГЛОС. В 27% случаев отмечалась микроцефалия (вес мозга в 2 раза был ниже стандартных отклонений), аномалии формирования коры регистрировались в 27% случаев, а также явные пороки развития ЦНС, как агенезия мозолистого тела в 10% [48].

Связь между ВПС и ЗВУР плода исследуется уже на протяжении 6-ти десятилетий [48].

Так, в частности у детей с ТМА был нормальный вес при рождении, но при этом маленькая окружность головки относительно массы тела при рождении.

Новорожденные с СГЛОС рождались с нормальной массой тела, однако окружность головки и длина конечностей были несоизмеримо малы по сравнению с весом. Наконец, младенцы с ТФ имели нормальные пропорции, но вес их был меньше чем у плодов без ВПС [48].

1.4.Патогенез нарушений гемодинамики плода с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий

Было предложено несколько теорий относительно этиологии внутриутробной задержки развития плодов с ВПС. Однако ученые сошлись на том, что вероятным фактором, влияющим на внутриутробное развитие, является изменение циркуляции крови, возникающее в результате определенных структурных сердечных патологий, что в свою очередь, может повлиять на рост плода и на развитие его головного мозга. Эта теория была впоследствии изучена путем ультразвуковых, допплеровских исследований на плодах животных и человека

[36,39,48,64,75,77].

27

В патогенезе нарушений гемодинамики плода ведущее место занимает хроническая внутриутробная гипоксия. Чаще всего она обусловлена фетоплацентарной недостаточностью [4]. Однако существует ряд заболеваний плода, которые могут привести к развитию хронической гипоксии[4,11].

Таким образом, кислородная недостаточность может наступить в результате отклонений в транспорте кислорода к тканям плода на разных его этапах, в том числе и при заболеваниях плода. Высокий уровень углекислоты снижает pH

крови и вызывает респираторный ацидоз. С другой стороны, постоянное уменьшение уровня кислорода усиливает гликогенолиз и образование пируватов и лактатов вследствие анаэробного метаболизма жиров, что также приводит к снижению pH крови и вызывает метаболический ацидоз. Таким образом, в

результате изменений метаболизма плода при кислородной недостаточности, в

тканях и в фетальной крови развивается респираторный-метаболический ацидоз,

который оказывает повреждающее действие, в первую очередь, на нервную,

эндокринную и сердечно-сосудистую системы [4,24,32].

Независимо от причины, гипоксия вызывает изменения жизнедеятельности плода. Согласно общей теории адаптации, на раннем этапе воздействия кислородной недостаточности, в организме преобладают явления мобилизации транспортных систем (компенсация). Затем устанавливается стадия относительно устойчивой адаптации, которая осуществляется процессами, происходящими на клеточном уровне (субкомпенсация). Далее наступает истощение приспособительных механизмов (декомпенсация). Наиболее значительные изменения происходят в системе кровообращения плода. Под влиянием кислородной недостаточности происходит перераспределение кровоснабжения органов и тканей. Последствием этого являются изменения сердечной деятельности плода, спазм периферических сосудов, усиление кровоснабжения жизненно важных органов (мозг, сердце) [4,24,32].

28

Нервная ткань является наиболее чувствительной к недостатку кислорода. При снижении парциального давления кислорода в крови, поступающего к головному мозгу, практически сразу же изменяется характер его кровоснабжения[4].

В условиях гипоксии включается компенсаторно-приспособительный механизм

защиты головного мозга плода (“brainsparing”), действие которого направлено на усиление кровоснабжения и поддержание необходимого уровня оксигенации головного мозга. В основе этого механизма лежит снижение симпатической иннервации сосудистой стенки, которое приводит к расширению просвета мозговых сосудов, открываются не функционирующие в полном объеме в физиологических условиях артериовенозные анастомозы и капиллярная сеть,

происходит перераспределение кровообращения, направленное на обеспечение жизненно важного органа. В результате чего происходит снижение резистентности сосудов головного мозга[4,12].

При длительно действующей и выраженной кислородной недостаточности, в

головном мозге плода происходит нарушение микроциркуляторных процессов,

которое приводит к различным морфологическим изменениям: полнокровию тканей, периваскулярному отеку, диапедезному кровоизлиянию, массивному кровоизлиянию с разрывом сосудистой стенки [4].

Учитывая вышесказанное, следует, что оценка состояния головного мозга должна быть расширенной [47,106].

Во многом эти задачи позволяет решить метод антенатальной диагностики гемодинамики — допплерография [19].

1.5.Допплерография как метод оценки кровообращения плода с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий

Допплерографическое исследование кровообращения плода позволяет быстро и

неинвазивно оценить степень тяжести нарушения его гемодинамики[4,26].

29

Допплерография является безопасным экономически доступным методом, что позволило широко внедрить его в практику, как метод оценки функционального состояния плода[2,5,68,80].

При допплерографии в акушерстве применяется качественный анализ кривых скоростей кровотока. Для оценки состояния кровообращения было предложено использовать относительные показатели (индексы), которые являются уголнезависимыми[12,6].

На спектре кривых скоростей кровотока артериальных сосудов в пределах одного сердечного цикла определяют максимальную систолическую скорость S

(высшую точку спектра), конечную диастолическую скорость D(низшую точку спектра) и среднюю скорость в течение сердечного цикла М[141].

Предложено несколько индексов, по которым оценивается спектр кровотока:

ИР=(S-D)/S, ПИ=(S-D)/M и СДО=S/D[4].

Величина максимальной скорости кровотока зависит от сократительной способности сердца и эластичности стенки исследуемого сосуда, величина конечной диастолической скорости-от объема периферического сосудистого русла, находящегося после исследуемого сосуда. Чем больше диаметр и количество периферических сосудов, тем больше и по объему в единицу времени протекает крови, тем выше диастолический компонент спектра.

Таким образом, все индексы отражают степень затухания пульсовой волны при прохождении через периферическое сосудистое русло и используются как показатели, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление[6].

Стандартное допплеровское исследование включает в себя оценку кровотока в МА, в АП (оценивается кровоток в обеих артериях), в СМА, в грудном отделе аорты, при необходимости, оценивается кровоток в ВП, в почечных артериях, а

также через митральный и трикуспидальный клапаны [68,80].