4 курс / Акушерство и гинекология / Организация_работы_родильного_дома_Акушерская_терминология_Биомеханизм

-указываются те осложнения, которые могут развиться как следствие выявленных факторов риска (записываются они также, но в 3 колонке);

-записываются (в четвертой колонке) те рекомендации, которые можно дать на основании факторов риска и возможных осложнений беременности, а также те рекомендации, которые даже при отсутствии факторов риска составляют основу диспансерного наблюдения беременной женщины;

-при каждом очередном посещении акушера-гинеколога беременной женщиной проводится коррекция этого плана ведения в динамике;

-такой план ведения беременной необходимо составлять каждой беременной женщине, взятой на учет по беременности, в том числе и беременной из группы риска по невынашиванию.

2. Наиболее часто встречающиеся и значимые факторы риска развития плацентарной недостаточности при привычном невынашивании беременности, которые могут быть использованы с 1 триместра беременности.

-возраст женщины старше 30 лет;

-нарушение менструальной функции (позднее (15-17 лет) или раннее (9-10 лет) менархе, нерегулярный менструальный цикл);

-осложненный репродуктивный анамнез (перинатальные потери, рождение детей с признаками гипотрофии и/или гипоксии, неразвивающиеся беременности в анамнезе, бесплодие), короткий интервал между беременностями – менее 2 лет;

-наличие структурных изменений матки (аномалии развития, генитальный инфантилизм, воспалительные процессы);

-осложнение течение беременности в 1 триместре (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности с наличием кровянистых выделений из половых путей);

-низкая имплантация плодного яйца (по данным УЗИ);

-локализация плаценты низкая;

-отсутствие реабилитационной терапии вне беременности.

3.Рекомендации в плане ведения беременной, касающиеся особенностей наблюдения за беременной женщиной из группы риска по невынашиванию:

а) при отсутствии признаков угрозы прерывания настоящей беременности:

-ведение менограммы и учет менструальных дней (имеется в виду нахождение тех дней, когда у женщины была бы менструация, если не было беременности); их количество равно числу характерных для данной женщины дней менструации; в графике менограммы их желательно обозначать символом. Учет этих менструальных дней важен во время всей беременности, но особенно – для 1 ее триместра;

-измерение базальной температуры - до 12 недель беременности;

-определение в моче хорионического гонадотропина в разведении (в 9-10 недель беременности выявление пика ХГ); -желательна плановая госпитализация в 5-6, 12-16, 20-24, 28-30 недель беременности, а

также за 3-6 дней до начала менструальных дней и в течении 3-6 дней после их окончания особенно рекомендуется соблюдение щадящего режима, желательно:

исключение половой жизни,

прием но-шпы по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7-10 дней,

использование ректальных свечей с папаверином,

пребывание на больничном листе;

-контроль функции кишечника, профилактика запоров;

-по показаниям (после УЗИ) в 30-32 недели беременности – госпитализация для профилактики преждевременных родов и лечение возможной плацентарной недостаточности;

б) при наличии признаков угрозы прерывания настоящей беременности:

-госпитализация обязательна;

-важно своевременное начало лечения, при малейших признаках угрозы прерывания беременности; Примечание: важна согласованность действий женской консультации и стационара

(нельзя отказывать в госпитализации беременной с угрозой прерывания беременности).

4. Различные варианты прерывания беременности (клиника, диагностика):

-выкидыш (ранний - до 12 недель, поздний - 13-27 недель): угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный, полный;

-преждевременные роды (25-37 недель): угрожающие, начинающиеся, начавшиеся;

-неразвивающаяся беременность (возможна в любом сроке; характерно отставание величины матки от таковой, свойственной для того или иного срока беременности; эмбрион/плод прекратил свое развитие, но самостоятельного плодоизгнания не происходит);

-жалобы (боли, кровяные выделения из половых путей);

-объективные данные при гинекологическом исследовании (характеристика влагалищной части шейки матки, состояние наружного зева, степень открытия шейки матки, характеристика качества и количества выделений из половых путей, отсутствие или наличие цервикальной слизи, степень ее натяжения);

-результаты дополнительных методов диагностики в 1 триместре беременности (снижение базальной температуры до 37 и ниже; увеличение КПИ более 5-10%; появление слизи в цервикальном канале с ее натяжением до 1-3 см и симптома зрачка +-; отсутствие пика ХГ в моче в 9-10 недель беременности; признаки прерывания беременности при УЗИ малого таза);

-объективные данные при позднем выкидыше и преждевременных родах (оценка тонуса матки, излитие вод, данные ультразвуковой допплерометрии и КТГ плода).

5. Принципы гормонотерапии при беременности:

-надо так готовить женщину к беременности, чтобы не приходилось проводить ей во время беременности гормонотерапию (то есть у женщин группы риска по невынашиванию необходимо осуществлять 1 этап диспансеризации - подготовку их к беременности);

-до 5 недель беременности гормонотерапию не проводят;

-желательно проводить во время беременности контроль эстриола и прегнандиола в моче, ХГ в разведении;

-при снижении экскрекции ХГ в сроки 5-9 недель беременности назначают ХГ по 7501000 ЕД в/м 2 раза в неделю(под контролем экскрекции ХГ);

-по показаниям назначают дюфастон или утрожестан (делают акцент на терапию в менструальные дни);

-при эстрогенной недостаточности: эстрогены в микродозах – микрофоллин по 1/4 таблетки 1 раз в день.

6.Особенности ведения беременных в зависимости от главного этиологического фактора невынашивания беременности:

а) недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (в 1 триместре беременности имеется снижение уровня базальной температуры):

- с 7 недель беременности – дюфастон (по 10 мг 2 раза в день) или утрожестан (интравагинально по 200-400 мг 2 раза/сут ежедневно в 2 приёма в 1 и 2 триместрах беременности). Нельзя применять препараты прогестинового ряда у женщин с

гиперандрогенией надпочечникого генеза, так как у них уровень прогестерона в крови превышает норму.

б) генитальный инфантилизм (или гипоплазия матки, пороки ее развития): эстрогены в микродозах с 5 недель беременности + по показаниям ХГ в/м; в) беременность на фоне стимуляции овуляции (или после операции по поводу СПКЯ, или

у беременной с миомой матки): эстрогены противопоказаны, можно только дюфастон или утрожестан по показаниям.

г) При АГС, выявленном до беременности, дексаметазон назначают по 1/4 таблетки в день (под контролем экскреции 17-КС в моче) в течение всей беременности (при выраженной гипофункции яичников у беременных с АГС в ранние сроки (5-6 недель) – возможна сочетанная терапия дексаметазоном и микрофоллином). При гиперандрогении, выявленной в 16, 20 и 28 недель беременности, дексаметазон назначают в эти сроки беременности под контролем экскреции 17-КС в моче, и отмена дексаметазона проводится после нормализации содержания 17-КС (трехразовое исследование через 3-4 дня). У таких беременных обычно прекращают назначение дексаметазона в 32 недели беременности.

д) При низкой плацентации – для обеспечения процесса миграции плаценты с профилактической целью назначают спазмолитики (но-шпа, свечи с папаверином). Важно соблюдение женщиной лечебно-охранительного режима, прекращение половой жизни, препараты токолитического действия назначают не ранее 16 недель беременности (в амбулаторных условиях партусистен применяют в малых дозах - по 1/2-1/4 таблетки 1-4 раза в день и обычно после проведенного в стационаре в/венного токолиза).

е) При многоплодной беременности (выявлять ее надо до 29 недель беременности, что возможно при проведении массового ультразвукового скрининга у беременных в сроки 16-24 недель):

-пребывание на больничном листе в течение всей беременности;

-соблюдение беременной лечебно-охранительного режима;

-важно полноценное белковое питание беременной женщины;

-назначение седативной терапии (валериана 1 табл. 2-3 раза в день);

-проведение антианемической терапии (ферретаб, сорбифер, тотема);

-улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

-желательна профилактическая госпитализация в 18-22, 28-32 недели беременности, а для подготовки к разрешению – в 35 недель беременности.

ж) При наличии у беременной резус-отрицательной крови (у мужа кровь резусположительная; у мужа необходимо обязательно определять и группу крови):

-если беременная несенсибилизированна, то обследование на антирезусные антитела проводят в динамике:

до 20 недель-1 раз в месяц,

после 20 недель – раз в 2 недели.

-если беременная сенсибилизированная, но без признаков гемолитической болезни у плода (это женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у них могут обнаруживаться антирезус-антитела), то обследование на антирезус-антитела у них проводят в динамике:

до 20 недель - 1 раз в месяц,

в 20-30недели – 2 раза в месяц,

после 30 недель - 3-4 раза в месяц (в зависимости от титра антирезус-антител).

В 32 недели эти беременные подлежат обязательной госпитализации для определения степени тяжести гемолитической болезни

плода и функциональной оценки его состояния (УЗИ, КТГ плода, иммунобиологические и биохимические методы исследования).

Задачи, которые преследует проведение неспецифической десенсибилизирующей терапии:

1.снижение проницаемости капилляров плацентарного барьера для эритроцитов плода и противорезусных антител матери;

2.улучшение состояния плода.

з) При ИЦН:

-показания к хирургическому лечению:

наличие в анамнезе позднего самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов или установление диагноза ИЦН до беременности;

прогрессирующая при данной беременности несостоятельность шейки матки (по данным клинического обследования): дряблость тканей шейки матки, её укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева;

данные трансвагинального УЗИ;

-противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:

заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности;

разрыв плодных оболочек;

повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;

беременность, осложненная кровотечением;

уродство плода,

наличие неразвивающейся беременности;

3-4 степень чистоты влагалищного мазка и наличие патогенной микрофлоры в отделяемом из цервикального канала.

Хирургическая коррекция ИЦН проводится в сроки от 11 до 28 недель (индивидуально), с последующим контролем состояния швов после хирургической коррекции ИЦН. Возможно использование пессариев (нехирургическая коррекция ИЦН): кольцо Гольджи, кольцевидный пессарий. При этом необходимо проводить обработку влагалища фурацилином, натрия тетраборатом, малавитом каждые 2-3 недели для профилактики инфекции (применение пессариев обычно оправдано при функциональной ИЦН, или после хирургической коррекции ИЦН, для уменьшения давления на шейку матки и профилактики тяжелых последствий ИЦН - свищи, разрывы).

и) Инфекции половых путей:

санация влагалища при неспецифической инфекции;

лечение при кандидозе, хламидиозе, микоплазмозе, трихомонозе;

контрольное исследование на возбудителей вышеуказанных инфекций после проведенного лечения;

при инфицировании ВПГ - плановое кесарево сечение;

после санации - контроль состояния плода, плаценты.

7.Профилактика, современная диагностика и коррекция осложнений беременности (например: поздний токсикоз, крупный плод, многоводие, фетоплацентарная недостаточность и др.).

8.В течение беременности важно поддержание доминанты беременности у беременной женщины.

Цель психопрофилактической подготовки - снять психогенный эффект родовой боли. Это достигается устранением у беременной страха перед родами.

Сущность психопрофилактического метода обезболивания заключается в следующем:

1)путем создания условных рефлексов преимущественно через 2 сигнальную систему добиться активного, сознательного отношения женщины к беременности, к родам. Обучить женщину правильности поведения в родах.

2)Устранить отрицательные эмоции страха и выработать положительные.

3)Обращают внимание обучающихся на целый комплекс физиопсихопрофилактической подготовки к родам, включающий физические упражнения, ультрафиолетовое облучение, психопрофилактический метод обезболивания, санитарно-гигиеническое воспитание беременных (личная гигиена, гигиена половой жизни, питание, уход за молочными железами, общий режим беременной).

Специальная психопрофилактическая подготовка (6—8 занятий) проводится в течение последних 8 недель беременности в специально оборудованных для этой цели кабинетах женской консультации. Обычно группа состоит из 4—5 женщин. Занятия проводят врач или акушерка.

На 1-м занятии в научно-популярной форме излагают основы учения И. П. Павлова о рефлексах, рассказывают о роли ЦНС в формировании боли, об отрицательных эмоциях. На 2-м занятии знакомят с изменениями, происходящими в организме женщины во время беременности, с особенностями развития плода. Тема 3-го занятия — первый период родов. На 4-м занятии беременных обучают приемам обезболивания:

первый прием — правильное дыхание,

второй — сочетание вдоха с поглаживанием переднебоковых поверхностей живота,

третий — поглаживание кожи крестцово-поясничной области,

четвертый — прижатие большими пальцами передневерхних остей подвздошных костей,

пятый — прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса.

На 5-м занятии изучаются второй и третий периоды родов, на 6-м дается установка на родильный дом, повторяется пройденное.

Преподаватель подчеркивает, что между женской консультацией и родильным домом существует тесная связь. Оценка эффективности физиопсихопрофилактической подготовки проводится на основании объективного наблюдения врача и акушерки за поведением роженицы в родах и отзыва последней.

В заключение Обучающиеся анализируют оценку эффективности указанного метода обезболивания по обменным картам, им сообщают о частоте положительных результатов по участку, консультации, родильному дому.

Во время приёма беременных, преподаватель указывает на важность советов беременной о выполняемом ею труде, образе жизни, питании, личной гигиене и гигиене половой жизни. При этом ее внимание акцентируется на том, что в случае нормального течения беременности умеренный труд (на работе и дома) способствует правильному течению всех физиологических процессов в организме; бездействие же, длительное состояние адинамии может привести к нарушению многих жизненных функций, в том числе и родовой. Но в то же время следует предупредить беременную о том, что тяжелый физический труд, подъем и переноска тяжестей, работа ночью, в горячих и других вредных цехах, также сопровождающаяся сотрясением тела, чрезмерное умственное напряжение ей противопоказаны.

Подробно рассматривается общий режим беременной. Потребность ее в кислороде резко повышена, поэтому необходимы ежедневные прогулки. Продолжительность ночного сна

— не менее 8—9 часов. Желателен дневной сон в течение 1 —1,5 часов. Утренняя гимнастика, ежедневное обтирание тела водой, ванны разрешаются до 32 недель беременности, позднее — душ. Показана гигиена наружных гениталий, уход за молочными железами, с 24 недель — ношение бандажа. Обувь у беременных должна быть

на широком каблуке, одежда свободной и удобной.

Давая беременной советы о питании, следует обосновать исключительно важное значение правильной его организации и подбора продуктов для сохранения здоровья женщины и нормального развития плода. Грубые погрешности в диете (много соли, жидкости, экстрактивных веществ, алкоголь) могут привести к возникновению различных заболеваний матери и плода. В первой половине беременности диета должна соответствовать общим физиологическим нормам, во второй целесообразно увеличить калорийность пищи до 3200 ккал.

Суточная потребность в белке на 1 кг веса составляет в первую половину беременности 1—1,2 г, во вторую — 2 г (50% белков животного происхождения).

Суточная потребность в жире — 80—100 г (сливочное и растительное масла), в углеводах

— 400—500 г (хлеб, мучные изделия, сахар, мед, варенье, овощи, фрукты).

Ежедневная потребность в витаминах: С — 200 мг, Е — 100—150 мг, А — 2—3 мг, Д — 0,04 мг, в фолиевой кислоте — 0,1—0,5 мг.

Свободной жидкости в рационе должно быть около 1,5—2 л (чай, молоко, кисель, компот). Обязательно надо предостеречь будущих врачей от трафаретного назначения так называемой молочно-растительной диеты. Нельзя лишать беременную необходимого количества полноценного белка, солей, витаминов, содержащихся в мясе, рыбе, яйцах, но продукты эти должны быть правильно приготовлены.

Физиологически наиболее рациональным в первой половине беременности является режим 4-разового питания с 4-часовыми перерывами днем и 10-часовым ночью, В последние месяцы режим питания целесообразно изменить, увеличив число приемов пищи до 5—6 раз с равномерным распределением суточного рациона.

План занятия (примерный):

Объяснительная иллюстративная технология реализуется в начале занятия при разборе теоретического материала.

Технология проблемного обучения реализуется в течение всего занятия, особенно

при решении ситуационных задач и тестового контроля знаний обучающихся.

Case-study технология реализуется на практике в гинекологическом отделении при разборе конкретных пациенток с данной патологией. Обучающиеся должны сами поставить диагноз и составить план лечения.

Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины (10–15 тестовых заданий на один вариант).

Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу обучающихся, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).

Практическая работа обучающихся, с алгоритмом ее выполнения, оформления ее результатов и их обсуждение

Обучающиеся должны в акушерском отделении оценить состояние пациентки по данным, полученным от женщины и дополнительных исследований, поставить правильно диагноз и предложить свой вариант лечения, далее идет обсуждение результатов с помощью преподавателя-эксперта.

Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу обучающихся по данной теме (не менее 15–20

тестовых заданий на один вариант, количество вариантов 5). См. Приложение.

Решение профессиональных/ситуационных задач (привести образец оформления решения задачи) см. Приложение.

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Контроль остаточного уровня знаний по данной теме проводится через несколько месяцев (например, в конце семестра), в составе раздела (комплекса пройденных тем) без специальной подготовки обучающихся (!) с применением тестовых заданий остаточного уровня знаний. При выделении этих знаний необходимо учесть требования к компетенциям выпускника (ФГОС) и тестовые задания по своей дисциплине, которые используются при проведении итоговой государственной аттестации выпускников. Тестовые задания остаточного уровня знаний данной кафедры могут использоваться как тестовые задания исходного уровня знаний на кафедрах, осуществляющих преподавание «по вертикали»

Список основной и дополнительной литературы по теме занятия (оформленный по ГОСТу)

Основная литература:

1.Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с. (Электронная библиотека).

2.Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. (Фонд библиотеки)

б) дополнительная литература

1.Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. : ил. (Электронная библиотека)

2.Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. (Электронная библиотека)

3.Клинические лекции по акушерству и гинекологии: [руководство] / [Ю.Э. Доброхотова и др.]; под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с. - (Библиотека врача-специалиста). (Электронная библиотека)

образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Бычков В.И.

31.08.2015г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Нормальные роды. I-ый период родов.

Факультет педиатрический Курс 4

Автор (ы): Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Тема №3: “Нормальные роды. I-ый период родов.” (Родовой блок).

Цель занятия:

•Ознакомление обучающихся с с клиническим течением и ведением родов по периодам, с принципами асептики и антисептики, с методом обезболивания родов.

•Формирование компетенций у обучающихся на основе знания особенностей течения беременности, родов в области акушерства.

•Воспитание навыков обследования рожениц, постановки диагноза и выработки алгоритма лечения, акушерской тактики.

Задачи занятия:

•Изучение клинического течения первого периода, ведения женщин в первом периоде родов.

•Изучение методов обезболивания рожениц в родах, консервативной и оперативной тактике ведения женщин в первом периоде родов.

•Формирование представлений о принципах диагностики, лечения и профилактики акушерской патологии в первом периоде родов.

Мотивация темы занятия. Обучающиеся должны иметь четкое представление о клиническом течении и принципах ведения, методиках обезболивания родов, знать показания к ним, технику проведения. В заключение Обучающиеся анализируют оценку эффективности указанного метода обезболивания по обменным картам, им сообщают о частоте положительных результатов по участку, консультации, родильному дому.

Преподаватель стремится организовать занятия таким образом, чтобы показная сторона (само рождение ребёнка и «обработка» ребёнка) не должны затмевать существа основной цели проводимого занятия, ибо обычно для обучающихся роды, т.е. само рождение головки и выскальзывание туловища из половых путей, могут легко превратиться лишь в занимательное зрелище, но не дать обучающимся знаний и необходимых преставлений о биомеханизме родов. Следует поэтому направить внимание обучающихся одновременно на необходимость строжайшего наблюдения за состоянием роженицы. Особенно подчёркивается чуткость, внимание, доброжелательность отношения к женщине, максимальную защиту её психики. Преподаватель напоминает студентам принципы отечественного родовспоможения.

Компетенции:

Знать: библиографические ресурсы, медико-биологической терминологию, информационно-коммуникационных технологии для решения профессионнальных задач. Уметь: готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности.

Владеть: библиографическими ресурсами, медико-биологической терминологией, информационно-коммуникационных технологиями для решения профессионнальных задач.

ОПК-8 Готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и