4 курс / Акушерство и гинекология / Кесарево_сечение_Краснопольский_В_И_,_Радзинский_В_Е_,_Логутова
.pdfДискуссионные аспекты кесарева сечения |
275 |
Таким образом, наиболее рациональную точку зрения на во прос о возможности и целесообразности кесарева сечения при недоношенном и незрелом плоде можно сформулировать следую щим образом: кесарево сечение может и должно производится по показаниям со стороны недоношенного и незрелого плода в тех акушерских ситуациях, когда данный способ родоразрешения яв ляется наиболее щадящим, и в стационарах, где имеется возмож ность оказания современной лечебно-реанимационной помощи новорожденному на всех этапах терапии.
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Несмотря на актуальность проблемы планирования семьи пос ле кесарева сечения, до настоящего времени практически нет спе циальных исследований об эффективности и безвредности раз личных методов и средств контрацепции у этой категории лиц, а также о сроках ее применения.
В отделе планирования семьи Туркменского НИИ охраны здо ровья матери и ребенка были проведены исследования особеннос тей контрацепции после кесарева сечения (Т.М. Лихачева, 1990, 1992).
Выявлена недостаточная эффективность лактации как естествен ной контрацептивной защиты, что может быть следствием гипогалактии (частота которой после кесарева сечения достигает 72 %), в свою очередь обусловленной снижением уровня пролактина в ор ганизме. Тем не менее, к 6-й неделе послеродового периода при возможности исследования полноценности лактации (количествен но и качественно, с определением экскреции пролактина) можно решить вопрос о допустимости и надежности этого идеального со всех точек зрения способа контрацепции. Следует лишь подчер кнуть необходимость ежемесячного определения уровня хориони ческого гонадотропина в моче в случае использования лактации в качестве метода естественной контрацепции. Эту легко выполни мую реакцию осуществляет сама женщина в домашних условиях, используя для этого специально выпускаемую тест-систему.
При неэффективности естественной контрацептивной защиты, т. е. наступлении беременности (частота ее не превышает 0,5-1 %) на фоне продолжающейся якобы полноценной лактации при ус ловии ежемесячного контроля — определения хорионического го надотропина в моче (ХГ-тест в моче), производимого самой жен щиной, можно рекомендовать метод регулирования менструаций, так называемый мини-аборт. Проводимая под ультразвуковым контролем манипуляция практически не вызывает осложнений.
276 |
Глава 8 |
Наш опыт, основанный на проведении регулирования менстру альной функции спустя 10-25 нед после кесарева сечения более, чем в 100 случаях, свидетельствует об отсутствии осложнений ме тода при соблюдении основных правил:
•раннее (в срок 3-4 нед) выявление беременности;
•ультразвуковой контроль до и после манипуляции;
•профилактика воспалительных осложнений путем коррекции микробиоценоза влагалища (см. главу 4).
При невозможности использования вышеуказанных методов наиболее эффективной и безвредной следует считать контрацеп цию с использованием медьсодержащих внутриматочных контра цептивов. Выполнив более 300 введений в матку различных кон трацептивов тотчас по завершении послеродового периода (на 7-й неделе после кесарева сечения, мы убедились в низкой частоте экспульсий (не более 0,8 %) и в практическом отсутствии воспа лительных осложнений. Необходимо лишь отметить, что введение внутриматочного контрацептива после кесарева сечения проводи лось на фоне так называемой экстренной санации влагалища 2 % водным раствором хлоргексидина до введения контрацептива и 3- дневного введения во влагалище лактобацилл штамма К3Ш.,4 (или лактобактерина, или бифидумбактерина, или “Нарине”), норма лизующих эубиоз влагалища и препятствующих восходящему ин-, фицированию.
Перспективным представляется и введение во время кесарева сечения, особенно женщинам из регионов с многодетными семь ями, пролонгированных контрацептивов типа “Норплант”, но от сутствие собственного опыта использования этого метода не поз воляет до проведения специальных исследований рекомендовать его в широкую практику.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ДЛЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
Небольшой раздел данной монографии нам хотелось бы посвя тить психологическим аспектам операции кесарева сечения. Речь идет о деонтологическом аспекте взаимоотношений между врачом акушером-гинекологом и беременной, обсуждении ими возмож ности и необходимости операции кесарева сечения и возможных результатах определенного психологического настроя беременной.
К большому сожалению, поликлиническое звено является од ним из наиболее слабых мест здравоохранения и в частности, аку-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Дискуссионные аспекты кесарева сечения |
277 |
шерско-гинекологической службы. Рациональная подготовка бе ременной к родам очень часто страдает из-за низкого профессио нального уровня врача женской консультации. Именно вследст вие такого отношения мы часто имеем дело с патологическим пре лиминарным периодом, поздней госпитализацией, переношенной беременностью и другими осложнениями, среди которых можно выделить и такое, как настроенность беременной на абдоминаль ное родоразрешение. Следует обратить внимание на то, что амбу латорные врачи часто совершенно бездумно убеждают женщин, перенесших кесарево сечение, в необходимости повторной опера ции без учета данных о показаниях, особенностях предыдущего / кесарева сечения и течении послеоперационного периода/В боль шинстве случаев врач в силу недостаточной профессиональной подготовленности просто не знает о возможности родов через ес тественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.
Действительно, у женщин, перенесших кесарево сечение, не редко возникают показания к повторной операции, но в то же время более 60 % из них рожают самопроизвольно. Как уже отме чалось выше, в последние годы во всем мире отмечается тенден ция к ведению родов через естественные родовые пути у этой группы беременных при тщательном учете всех показаний. Кроме того, родоразрешение путем кесарева сечения стоит почти вдвое дороже самопроизвольных родов, однако врач даже не задается вопросом, во что обходится необоснованная' операция.
Такой же должна быть тактика у беременных, длительно стра давших бесплодием, пожилых и старых первородящих, беремен ных с экстрагенитальной патологией и т. д.
Адекватно подготовленная в консультации к родам беременная поступает в акушерский стационар с адаптированной родовой до минантой, а не в состоянии стресса.
Мы глубоко убеждены, что в условиях женской консультации беременную женщину следует готовить к родам, а не к кесареву сечению. Врач женской консультации должен заботиться о своев ременной госпитализации в отделение патологии беременных при наличии соответствующих показаний, но он никоим образом не должен определять тактику родоразрешения, ибо это удел родиль ного стационара и только его.
Поэтому, поднимая вопрос о значении психологического воз действия на беременную в женской консультации, мы считаем, что работа этого звена играет очень важную роль в благополучном исходе родов. Психопрофилактическая подготовка к родам, осно воположниками которой являлись наши акушеры-гинекологи, должна возродиться, и главенствующую роль в этом должны иг
278 |
Глава 8 |
рать врачи женских консультаций. Только при хорошей подготов ленности женщины к родам можно рассчитывать на оптимальное решение всех проблем, связанных с благополучным родоразрешением.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ
Исход кесарева сечения для матери и плода во многом зависит от квалификации акушера-гинеколога, производящего эту опера цию. Причем, речь идет не только о владении техникой кесарева сечения, но и, что не менее важно, об умении правильно оценить состояние матери и плода, обоснованно определить показания к абдоминальному родоразрешению, прогнозировать, предупреждать и лечить возможные осложнения во время операции и в послеопе рационном периоде.
Все это требует от работающего в акушерском стационаре прак тического врача глубоких теоретических знаний и владения ману альными навыками.
Существующая двухгодичная специализация по акушерству и гинекологии (субординатура и интернатура) позволяет проводить поэтапное обучение врачей технике кесарева сечения. К концу интернатуры каждый акушер-гинеколог должен уметь самостоя тельно и квалифицированно произвести кесарево сечение и над влагалищную ампутацию матки. Причем, начинающий врач до лжен уметь выполнять, кроме обычного, и протекторные вариан ты кесарева сечения (с временной изоляцией брюшной полости, а
видеальном случае и экстраперитонеальное кесарево сечение).
Впроцессе обучения необходимо обращать внимание на следу ющие моменты: целесообразно учить субординатора и врача-ин терна технике кесарева сечения во время плановых операций, ког да риск развития интра- и послеоперацианных осложнений мини мальный.
Перед операцией обучаемый должен на основании прогноза риска послеоперационных гнойно-септических заболеваний вы брать метод кесарева сечения — простой или защитный вариант, а также определить оптимальный для данной ситуации разрез матки (в нижнем сегменте или корпоральный). В настоящее время корпоральный разрез производят в двух случаях: при отсутствии до ступа к нижнему сегменту матки при обширном спаечном процес се и при недоношенной беременности, при которой корпораль ный разрез менее травматичен для плода.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Дискуссионные аспекты кесарева сечения |
279 |
Разрез на матке необходимо производить острым путем. Опти мальным является полулунный разрез по Дерфлеру, который ме нее травматичен для тканей матки, чем расслоение мышечной ткани матки тупым путем, и обеспечивает лучший доступ к головке пло да, что в результате приводит к меньшей ее травматизации. Разрез на матке производят бережно, стараясь не вскрыть плодный пу зырь до момента рассечения миометрия на достаточную длину. Эта мера уменьшает давление сокращающейся матки на головку, что особенно актуально для недоношенного плода.
Особое внимание следует заострить на бережном извлечении плода. При этом принципиально важны следующие моменты. Раз рез в нижнем сегменте матки необходимо производить в области наибольшего диаметра головки плода, что позволяет без какихлибо усилий извлечь головку, она как бы “вывихивается” из раз реза. Предварительно целесообразно рукой, введенной в полость матки, бережно, не применяя усилий, повернуть головку затыл ком кпереди и слегка ее согнуть, что позволяет извлечь головку наименьшим ее размером (имитация родов).
После извлечения головки нельзя производить никаких вытя гивающих движений (тянуть за головку, шею), что чрезвычайно травматично для спинного мозга плода.
Необходимо ввести два пальца в подмышечные ямки плода и, не торопясь, его извлечь.
После извлечения плода его нив коем случае нельзя поднимать высоко над операционным столом, так как при этом по сосудам пуповины происходит отток крови от плода к плаценте, что может вызвать резкую анемизацию новорожденного, следует, наоборот, опустить его как можно ниже. Отсасывание слизи из дыхательных путей новорожденного необходимо начать сразу же после его ро ждения, не ожидая пережатия пуповины. С наложением зажимов на пуповину и ее рассечением также не следует торопиться. После отделения плода от матери до выделения последа для профилак тики кровотечения из рассеченных сосудов на углы раны накла дывают по 2 окончатых зажима — всего 4. После этого, не опаса ясь возможного кровотечения, можно спокойно ждать самостоя тельного отделения плаценты. Под воздействием сильных маточ ных сокращений, возникающих в ответ на разрез на матке, отде ление плаценты обычно наступает через 3-5 мин, после чего пос лед выделяют потягиванием за пуповину. При этом не только пла цента, но и плодные оболочки легко отделяются от стенки матки и выделяются целиком, что исключает необходимость контроль ного кюретажа матки, который чрезвычайно травмирует ткани мат ки и ухудшает течение послеоперационного периода.
280 |
Глава 8 |
Для контроля стенки матки протирают марлевой салфеткой, что, кроме диагностической, имеет и профилактическую цель — удаляются сгустки крови, которые в дальнейшем могут быть пита тельной средой для микроорганизмов. С гемостатической целью в/в вводят 1 мл утеротонического средства (метилэргометрина, окситоцина, рифотоцина, мамМофизина, питуитрина и др.). Пос ле этого приступают к наложению швов на матку. Сначала (и это принципиально важно!) накладывают провизорные узловые швы на углы раны матки через все слои на расстоянии 1,5-2 см от края раны в пределах здоровой ткани, заменяя ими наложенные ранее зажимы. Именно неправильное наложение этих швов приводит к кровотечению из зияющих сосудов в послеродовом периоде.
Предпочтение в настоящее время отдается однорядному отдель ному мышечно-мышечному шву, желательно синтетической ни тью (викрилом, капроатом и др.), преимущества которых подроб но описаны в главе 3. При этом необходимб тщательно сопостав лять края раны, захватывая собственную фасцию матки.
Педантичное выполнение этих принципиальных моментов су бординаторами и врачами-интернами позволит им в дальнейшем, при самостоятельной работе, снизить до минимума риск кесарева сечения для матери и новорожденного.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Список основных источников литературы
Абрамченко В. В., Ланцев Е. А. Кесарево сечение.- Санкт-Петер бург: Медицина, 1991. -147с.
Бакшеев Н. С., Орлов Р. С. Сократительная функция матки.- К.: Здоровье, 1976. -182 с.
Балашов В.И. Гистероскопия в ранней диагностике и ведении послеродового эндометрита: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990, 161 с.
Буянова С.Н. Клиника, диагностика, хирургическая тактика и профилактика генитальных свищей: Дис. ... докт. мед. наук. -М., 1990, 414 с.
Введенский Д. В. Ведение беременности и родов у женщин, пе ренесших кесарево сечение с поперечным разрезом матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 1990. -19 с.
Воропаева С. Д. Гнойно-септические заболевания и осложне ния в акушерско-гинекологической практике. - Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1985.-106 с.
Герасимович Г. И., Лукашевич Г. А., Тимофеева Л. Н. Особеннос ти лечения больных с послеродовыми осложнениями // Акушер ство и гинекология. 1988.- № 9.- С. 20-22.
Геншер Г. Г. Акушерский семинарий.-Л,: Медицина, Ленйгр. отд-ние, 1932.- 327 с.
Гуртовой Б.Л., Серов В: И., Макацария А. Д. Гнойно-септичес кие заболевания в акушерстве,- М.: Медицина, 1981.-204 с.
Гуртовой БД. Принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения // Съезд Росс. асе. акушеров-гинекологов I-й, -М., 1995, с. 32-33.
Демидшин П.Н., Соколов А.К. Гистерография после повторного кесарева сечения // Акушерство и гинекология. -1965. -№2. -С. 106-109.
Драндров Г. Л., Амосов В. В., Бадина Н. П. Кесарево сечение с предварительной изоляцией брюшиной полости //Акушерство и гинекология.- 1987 № 2.-. С.19-21.
Елисеев О. М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. - М.: Медицина, 1983. -238 с.
Ельцов-Стрелков В. И. О технике кесарева сечения // Акушер ство и гинекология. -1980. -№ 11. С. 29-31.
Жаров Е.В. Комплексная профилактика и лечение гнойно-сеп тических осложнений кесарева сечения: Дис. ... канд. мед. наук, - М., 1987. - 168 с.
282
■Жмакин К. Н. Некоторые особенности клиники послеродовых заболеваний и послеоперационных перитонитов в условиях при менения антибиотиков // Акушерство и гинекология.- 1969.- № 5.-С. 14-19.
Зак И. Р., Смекуна Ф. А. Послеродовой сепсис // Акушерство и гинеколгия.- 1986.- № 8.- С. 65-68.
Значение допплерометрии маточно-плацентарного и плодово плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики веде ния беременности и метода родоразрешения /Стрижаков А. Н., Бунин А. Т., Медведев М. В. и др.// Акушерство и гинекология.- 1989.- № 3.- С.24-27.
Иваюота С. О. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, угрожаемых по возникновению гнойно-воспалительных заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук- К., 1986.-21 с.
Исмаилов Х.М. Состояние свертывающей и противосвертываю щей систем крови у родильниц после операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология.- 1979.- № 3. - С. 23-28.
Ищенко А. И., Мареева Л. С., Серова О. Ф. Возможности про филактики послеоперационных инфекционных осложнений при использовании антибактериального шовного материала капроаг// Тез. докл. V съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Белару си. - Брест: Б. и., 1991.-С. 113-114.
Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и за болеваемости / Савельева Г. М., Блошанский Ю. М., Сичинава Л. Г., Шраер О. Т. // Акушерство и гинекология.- 1989.- № 3.- С. 9-13.
Кесарево сечение и постнатальная адаптация новорожденных // Паллади Г. А., Дондюк Ю. В., Стратулат П. М, Карагяур С. Н. Здравоохранение (Кишенев) - 1988.- № 6.- С. 7-9.
Кобозева Н. В., Гуркин Ю. А. Перинатальная эндокринология - Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1986.-357 с.
Кулавский В.А., Афанасьев А.А. Консервативное родоразреше ние женщин, перенесших ранее операцию кесарева сечения // Аку шерство и гинекология. 1987,- № 2,- С. 17-19.
Кулаков В. И., Зак И. Р, Куликова H. Н. Послеродовые инфек ционные заболевания.- М.: Медицина, 1984.-164 с.
Кулаков В. И., Краснопольский В. И., Мареева Л. С. О совершен ствовании методики операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология - 1980,- № 11 ,- С. 26-29.
Краснопольский В. И., Соловьева Т. К., Коржова В. В. Лазерное воздействие на кровь как метод профилактики воспалительных осложнений после кесарева сечения // Акушерство и гинекология - 1988,- № 11.- С. 46-48.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
283
Логутова Л. С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты): Дис. ... докт. мед. наук, -М., 1996, 362 с.
Лоцманов М. П., Салеева Т. М. Некоторые данные о состоянии маточного рубца при повторных операциях кесарева сечения // Общие закономерности морфогенеза и регенерации.- Алма-Ата: Мектеп, 1972.- С. 194-198.
Михайленко E. Т. Слабость родовой деятельности.- К.: Здоров’я, 1978.-167 с.
Мордухович А. С. Врачебная тактика при кесаревом сечении у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположен ной плаценты // Акушерство и гинекология.- 198О.-№ 11.-С. 24-26.
Морозов E. Н. Экстраперитонеальное кесарево сечение // Аку шерство и гинекология,- 1974.-№ 4.- С. 263-278.
Никонов А.П. Послеродовой эндометрит как проявление после родовой инфекции: Дис. ..; докт. мед. наук, -М., 1993
Озолс А. Л. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у многорожающих женщин.- Автореф. дис.
... канд. мед. наук. Минск, 1990.-23 с.
Опыт применения -адреномиметиков при отслойке нормально расположенной плаценты в условиях скорой помощи (акушерс кой реанимационной бригады) /Агнаев В. А., Свешникова Н. Г., Абрамченко В. В., Минин Н. Б.//Тез. докл. V съезда акушеровгинекологов и неонатологов Беларуси.-Брест: Б. и., 1991- С.352-353.
Погорелова А.Б. Беременность и роды у женщин, перенесших кесарево сечение в регионе высокого паритета: Дис. ... докт. мед. наук, -Ташкент, 1990. -326 с.
Побединский Н.М., Чернуха Е.Е., Новикова З.В. и др. Течение и исход родов при поперечносуженном тазе // Акушерство и гине кология. -1981, -№5, -с. 39-42.
Применение многокомпонентных мазей на гидрофильной ос нове для профилактики и лечения послеродового эндометрита / Исаева А. Д., Маслова С. П., Тамм Т. И., Полякова И. Л. // Аку шерство и гинекология.- 1989.- № 3 - С. 46-49.
Профилактика гнойно-воспалительных осложнений трансабдо минального родоразрешения / Венцковский Б. М., Ходак А. А., Макарова С. И., Пушкарева Т. И. Ц Тез. докл. V съезда акушеровгинекологов и неонатологов Беларуси.- Брест:Б. и., 1991.- С. 66-67.
Профилактика несостоятельности шва на матке после кесарева сечения / Сидорова И. С., Ботвин М. А., Макаров И. О. и др. Ц Акушерство и гинекология.- 1989.- № 3.- С. 30-33.
Радзинский В. Е., Смалько П. Я. Биохимия плацентарной недо статочности.- К.: Здоровья, 1987. -187 с.
Репина М. А. Разрыв матки.- М.: Медицина, 1984. -204 с.
284
Репина М. А. Кровотечения в акушерской практике.- М.: Меди цина 1986174 с.
Рыбалка А. И, Вдовиченко Ю. П. Операция кесарева сечения в современном акушерстве // Сов. медицина.- 1989.- № 11. - С. 114-116.
Сенчакова Т.Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения: Дис.
... канд. мед. наук, -М., 1997, 147 с.
Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве.- М.: Медицина, 1987.-288 с.
Слепых А. С. Абдоминальное родоразрешение.-Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1986.-190с.
Смекуна Ф. А., Сучильникова И.Н. Иммуномодулятор “лейкинферон” в профилактике послеродовых инфекционных заболева ний // Тез. докл. V съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси.- Брест: Б. и., 1991.- С. 203-204.
Старостина Т. А., Фролова О. Г. Летальность после операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология.- 1989.- № 3.- С. 22-24.
Степанковская Г. К., Сельский С. Я. Послеродовая инфекция.- К.: Здоровья 1989.- 134 с.
Титченко Л.М., Белоусов М.А., Жиленко М.И. Оценка состоя ния рубца на матке после кесарева сечения с помощью эхографии // Акушерство и гинекология. -1990. -№11. -с. 69-70.
Токова 3. 3. Методологические подходы к изучению показате лей здоровья женщин и детей // Акушерство и гинекология.- 1988.- № 7.-С. 46-49.
Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии /Под ред. Г. Л. Максимова.-К.: Здоровья, 1989,-224с.
Хайдарова Т. М., Радзинский В. Е. Эффективность новых подхо дов к абдоминальному кесареву сечению // Здравоохранение Тур кменистана. - 1988.- № 4.- С. 11-14.
Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. 300 оперций экстраперитонеального кесарева сечения // Акушерство и гинекология. -1982. - №5. -С. 47-49.
Чиладзе А. 3. Лечение акушерского сепсиса // Акушерство и гинекология. 1989.- № 10.- С.58-60.
Шехтман М. М. Экстрагенитальная патология и беременность - Л.: Медицина Ленингр. отд-ние 1987.-225 с.
Эволюция оперативного родоразрешения за последние 35 лет по данным ВНИЦ по охране здоровья матери и ребенка Минздра ва СССР / Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., Пучко Т. К. //Акушерство и гинекология.- 1989.- № 3.- С. 13-17.
Яковлев И. И. Неотложная помощь при акушерской патоло гии.- М.: Медицина, 1953.-217 с.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/