4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------- ----------------------------- Глава 18 ----------------------------------------------

Цитомегаловирусная инфекция

Инфицирование ЦМВ установлено у 88% клинически здоровых женщин детородного возраста и беременных с отягощенным акушерским анамнезом, у 54 (± 6)% детей с органическими поражениями нервной системы в возрасте до 1-го года, у 77 (± 5)% — возрасте от 1 года до 6 лет, у 81 (± 6)% — от 6 до 14 лет. Одной из существенных особенностей проблемы ЦМВ-инфекции являются непреодоленные еще сегодня дистанции между возможностями лабораторной диагностики, практическим использованием этих методов и адекватной интерпретацией полученных результатов. Однако в связи с удивительно многообразным клиническим полиморфизмом и отсутствием нозологически обособленной симптоматики при ЦМВ-инфекции именно корректной лабораторной диагностике следует отвести главенствующую роль.

•Доказано, что высота уровня анти-ЦМВ- IgG не отражает активность патологического инфекционного процесса и не имеет в этом аспекте диагностического значения, характеризуя при скрининге лишь сам факт инфицирования ЦМВ.

•Установлена обратная зависимость между уровнем специфических IgG и репликативной активностью ЦМВ-инфекции: репли-кативные формы, как правило, обнаруживали у пациентов с низкими (от 54 до 69% всех случаев) и средними (от 19 до 36%) уровнями антител и только в 1012% случаев — при максимальной их высоте.

•Антитела класса IgG при хронической ЦМВ-инфекции не несут протективной функции и не защищают плод от внутриутробного инфицирования во время беременности, а инфицированных детей — от развития различных ЦМВ-ассоциированных заболеваний.

•Специфические антитела к ЦМВ класса IgM были обнаружены только у 4,8% взрослых и 20,1% детей с повышенными уровнями антиIgG. При этом только в 19-24% случаев их выявление совпало с обнаружением вирусной ДНК, а в 2,2-5,2% фиксировалось у пациентов с отрицательным результатом тестирования на ДНК ЦВМ, что не позволяет рассматривать этот тест как бесспорный диагностический критерий активности процесса, показание для назначения этиотропной терапии, а при негативных результатах тестирования — как повод для прекращения дальнейшего обследования.

620

—------------------------------- Глава 18---------------------------------- -------

•Лабораторными критериями активной репликации вируса является обнаружение ДНК ЦМВ в различных биосубстратах. Репликативные формы ЦМВ-инфекции у пациентов с повышенными уровнями антител класса IgG диагностированы у 14% клинически здоровых женщин и беременных с отягощенным акушерским анамнезом и у 62,6% детей с органическим поражением нервной системы, что соответственно в 3,0 и 3,8 раза выше, чем результаты обследования этой же группы больных на ВПГ 1/2.

•Цитологический метод исследования с обнаружением в моче и слюне характерно трансформированных эпителиальных клетокцитомегалов позволяет в 4,2% ДНК-позитивных случаев дополнительно подтвердить репликативную фазу ЦМВ-инфекции, а в 13,4% — имеет самостоятельное диагностическое значение и при наличии клинических показаний может быть использован как критерий назначения и оценки эффективности проводимой противовирусной терапии.

•Показанием для проведения противовирусной терапии при хронической ЦМВ-инфекции, а также основным критерием ее эф фективности и продолжительности является наличие у пациента репликативной формы инфекции, подтвержденной (или исклю ченной) на основании протокольного исследования с определением ДНК ЦМВ как минимум в 3-х биосубстратах (в крови, слюне, моче) и клеток-цитомегалов в слюне и моче.

В зарубежных клиниках существует алгоритм врачебной тактики ЦМВ-инфекции, который предельно прост и практически безальтернативен: лечению, как правило, подлежат только случаи ЦМВинфекции у иммунокомпрометированных пациентов, прежде всего у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Стереотипный тезис «нет СПИДа — не надо лечить ЦМВ-инфекцию» как чрезмерный балласт сдерживает и ограничивает свободный полет клинической мысли. В неоправданности такого подхода нам неоднократно приходилось убеждаться на практике.

Для объективной оценки ситуации необходимо отметить и другую существующую сегодня крайнюю тенденцию — назначать и проводить этиотропное лечение ЦМВ-инфекции лицам без достаточно веских обоснований, как правило, при латентной форме инфекции, которая вообще не нуждается в лечении. В том числе здоровым серопозитивным к ЦМВ мужьям женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Используемые с этой целью ЦМВ класса IgG и высота их титров абсолютно некорректны. Вероят-

621

------------------------------- Глава 18 ----------------------------------------

ность «попадания в цель» при таком подходе, с учетом частоты обнаружения репликативных форм ЦМВ-инфекции среди серопозитивных по анти-ЦМВ-IgG, не превышает 1:5-1:10. Ничего иного, кроме напрасной траты времени, денег, эмоций и возможных медикаментозных осложнений, такая терапия пациенту не дает.

Противовирусная терапия ЦМВ-инфекции показана пациентам с репликативными формами заболевания, определенной клинической симптоматикой и женщинам с отягощенным анамнезом на этапе планирования беременности. Основным антицитомегалови-русным химиопрепаратом, обладающим выраженным эффектом, является цимевен (ганцикловир) производства компании «Хоффман-Ля Рош» (Швейцария).

Основное правило, которого должен придерживаться акушергинеколог, — проводить лечение только в тех ситуациях, когда ожидаемый результат превышает риск развития побочных проявлений,

— применимо, на наш взгляд, и при назначении цимевена не только новорожденным, детям в возрасте до 2-х лет и беременным, но и всем пациентам.

В качестве триединого условия для принятия решения о применении антивирусной терапии могут служить результаты адекватной лабораторной диагностики, подтверждающие репликативную активность вируса, клинические показания и врачебная этика, которая не позволит лечащему врачу подвергать жизнь больного неоправданному риску, а также оставить пациента без адекватного и жизненно необходимого лечения.

Апробированная эффективная комбинация противовирусных и иммуномодулирующих препаратов позволяет прервать репликативную активность ЦМВ и перевести инфекционный процесс в иммунокомпетентном организме из неуправляемого в контролируемый с длительной клинической ремиссией.

То есть при репликативных формах ЦМВ-инфекции, независимо от иммунологического фона, на котором она развивается, может быть рекомендовано противовирусное лечение. Показанием для назначения антивирусной терапии иммунокомпетентным лицам является клинически манифестная форма ЦМВ-инфекции в реп-ликативной стадии (обнаружение фрагмента вирусной ДНК в различных биосубстратах и экскреции с мочой и слюной клеток-цитомегалов) с поражением жизненно важных органов и систем, а также при клинически бессимптомной ДНК-позитивной форме хронической ЦМВ-инфекции у женщин с отягощенным акушерским анамнезом в период подготовки к беременности.

622

---------------------------------- Глава 18 -------------------------------------

Токсоплазмоз

Ситуация, сложившаяся сегодня в Украине с лабораторной диагностикой и лечением токсоплазмоза, которых, представлен первой буквой в аббревиатуре «TORCH-инфекции», выглядит уд ручающе пессимистично. С одной стороны, сотни и, по-видимому, тысячи здоровых детей и взрослых, преимущественно женщин, ко торым в результате гипердиагностики было необоснованно назна чено противопротозойное лечение, как правило, повторными курсами, и также необоснованно (без проведения корректного ла бораторного исследования) прерванные беременности. С другой — внутриутробно инфицированные младенцы-инвалиды, матерей ко торых не обследовали на токсоплазмоз до или хотя бы во время беременности и, соответственно, превентивно не лечили. В резуль тате _ врожденный токсоплазмоз и пожизненная инвалидность с наиболее частыми проявлениями в виде органических поражений глаз и нервной системы. В домах-интернатах для незрячих и слабовидящих детей основной контингент формируется именно за счет детей с катарактами, ретинопатиями и другими поражениями глаз, развившимся

врезультате врожденного токсоплазмоза,

Вмонографии И.С. Маркова (2002) приведены данные, которые перекликаются с нашими наблюдениями, а именно:

• высота титров/уровней антител класса IgG к токсоплазме, определенные методами РСК, РИФ, ИФА и др., не отражает активности специфического инфекционного процесса, не является показанием для назначения противопротозойного лечения и критерием угрозы внутриутробного заражения плода во время беременности, а служит всего лишь скрининговым тестом и свидетельствует о факте предшествующего инфицирования пациента;

• обнаружение IgM к токсоплазме не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку в 16,5% случаев у взрослых и в 7,8% У детей не сопровождается репликативной активностью токсоплазм, а у 6% взрослых и 4,7% детей их персистенция сохраняется длительно — от 8 до 39 месяцев (срок наблюдения), а возможно и пожизненно;

•обнаружение IgA к токсоплазме у 3% взрослых носит ложнопозитивный характер, а у 5,5% беременных во время сероконверсии — ложно-негативный, в связи с чем их выявление может иметь диагностическое значение для решения вопроса о назначении спе цифической терапии и выработке соответствующих рекомендаций

623

----------------------------------- Глава 18 -------------------------------------

только при остром токсоплазмозе в случае зафиксированной сероконверсии при наличии клинических симптомов заражения или угрозы инфицирования плода у беременных;

•основным лабораторным критерием назначения и проведения противопротозойной терапии, а также угрозы инфицирования плода во время беременности является обнаружение методом ПЦР-анализа ДНК токсоплазм в крови и моче, что позволило исключить активную форму инфекции у всех 133-х серопозитивных женщин (в том числе у 52-х — во время беременности) и у 93,8% серопози-тивных детей, несмотря на наличие в 14-16,5% всех случаев серологически активного профиля токсоплазмоза;

•серологическая диагностика токсоплазмоза, также, как изолированное проведение ПЦР-анализа, не имеет самостоятельного диагностического значения для выработки лечебной тактики и прогноза заболевания и должна быть учтена одновременно и в комплексе с клиническими и (по показаниям) инструментальными данными;

•серопозитивные IgG женщины с наличием Igl к токсоплазме, независимо от обнаруженного уровня/титра антител, при отрицательных результатах однократного тестирования на IgM к токсоплазме, анти- Tox.g.-IgA и в ПЦР-анализе на ДНК к токсоплазме в крови и моче, а также при отсутствии характерных жалоб и клинических симптомов могут быть в дальнейшем исключены во время беременности из группы наблюдения по поводу токсоплазмоза;

•группу риска по внутриутробному инфицированию плода токсоплазмозом составляют серонегативные IgG к токсоплазме женщины, за которыми во время беременности устанавливается иммунологический мониторинг с динамичным тестированием на антитела классов IgM и IgG каждые 4-6 недель, что позволило в 2/18 (11,1%) случаях выявить первопричинную клинически бес симптомную инвазию с репликативной активностью Tox.g. и угро зой инфицирования плода.

Токсоплазмоз может быть отнесен к инфекциям с высоким уровнем поражения населения (63,7% взрослых и 26,8% детей) и низкой заболеваемостью, что обусловлено оппортунистическим характером возбудителя, который вызывает клинически манифестные проявления, как правило, у иммунокомпрометированных лиц, а также у новорожденных в результате их внутриутробного инфицирования.

624

Краснуха

Известно, что внутриутробное заражение плода может происходить во время беременности у матери. Последствия зависят от срока гестации, при котором произошло инфицирование вирусом краснухи,

Таблица 18.1. Частота инфицирования плода и эмбриопатий при первичном инфицировании беременной, %

После 20 недель беременности риск возникновения врожденных пороков развития плода снижается, однако остается риск поражения нервной системы и органов чувств.

Большую тревогу беременные женщины испытывают по поводу возможного инфицирования вирусом краснухи. На основе здравых размышлений, а также в результате опыта зарубежных, отечественных коллег и нашего личного опыта, был разработан следующий алгоритм тактики врача при обследовании беременной на краснуху (рис. 18.4).

Выводы

могут оказывать потенциальный риск заражения плода или ново рожденного.

2, Плацента в большинстве случаев защищает плод от инфици рования.

625

Глава 18

Рис. 18.4. Алгоритм тактики врача при обследовании беременных на краснуху

626

-----------—------------------- Глава 18 ————--------------------------

3.Первичная инфекция в период беременности представляет более серьезную угрозу для плода или новорожденного, нежели рецидивирующая или вторичная инфекция. Это связано с иммунным статусом матери и уровнем воздействия на организм возбудителя.

4.Сходство клинической картины при различных внутриутробных инфекциях не позволяет окончательно расшифровать этиологию заболевания без проведения специальных лабораторных исследований. Достоверность этиологической диагностики TORCH-инфекций только по клиническим данным не превышает 10% (А.Г. Базаламах, Ф.Е. Серебур, 1988).

5. Диагностика специфических перинатальных инфекций во время беременности осложняется особыми проблемами, так как большинство материнских инфекций являются асимптомными или симптомы являются похожими на острые респираторные ин фекции.

6.Лечение виростатиками, назначенное в латентную фазу любой из TORCH-инфекций, клинически неэффективно, способствует формированию фармакорезистентных штаммов вируса, сопровождается неоправданными побочными действиями препаратов, не говоря уже о бессмысленном бремени материальных затрат для пациентов и их семей.

7.Вероятность «прицельного попадания» этиотропных препаратов, назначенных без определения репликативнои активности возбудителей, колеблется (с учетом установленной Марковым частоты реактивации хронических инфекций) от 0,5-2,0:10 при герпесассоциированных заболеваниях до 0-0,6:10 при токсоплазмозе.

8.Определение «диагностического» уровня /титра специфических антител класса IgG и динамика его колебания в парных сыворотках при хронических герпетических инфекциях и ранее перенесенном инфицировании токсоплазмозом утратило свой смысл в качестве критерия активной формы заболевания и показания для назначения соответствующей этиотропной терапии и может быть использовано лишь для назначения соответствующего скрининга серопозитивных лиц

ивыявления случаев сероконверсий у первично инфицированных пациентов.

9.Понятие «серологически активный профиль» при герпетических инфекциях и токсоплазмозе достаточно редко (с учетом продолжительности циркуляции тестируемых антител классов IgM и IgA) совпадает с истинной (репликативнои) активностью инфекционного процесса, может носить как ложнопозитивный, так и ложнонегативный (в плане наличия в момент тестирования репли-

627

---------------------------------- Глава 18 -------------------------------------

кативных форм возбудителя) характер и не имеет самостоятельного диагностического значения для назначения этиотропной терапии.

10. Единственным лабораторным критерием назначения, эффективности проведения и продолжительности (в некоторых случаях) этиотропной терапии хронических рецидивирующих гер петических инфекций и токсоплазмоза в настоящее время являет ся определение репликативной активности возбудителя путем об

ступный эквивалент культуральным методам выделения возбуди телей.

11. Большое значение для профилактики внутриутробного ин фицирования плода имеет преконцепционная подготовка супруже ской пары к зачатию, а во время беременности при сексуальных контактах использовать для профилактики ЗППП презервативы.

ЛИТЕРАТУРА

Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию ДГМУ им. М. Горького. — Донецк, 2005. — 186 с.

Дяденко Л.В., Коломейцева А.Г., Скрипниченко Н.Я., Лисяна ГА. и др.

Коррекция микробиоценоза половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана ,// Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. —С. 17-22.

К вопросу о диагностике внутриутробной инфекции у новорожденных / Л.Л. Нисевич, Е.В., Е.Л. Королькова и др. // Акушерство и гинекология.

— 1998. — № 3. — С. 16-20.

Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. — 5-е изд. — СПб.: Омега, 2000. — 572 с.

Марков И.С., Маркова Е.И. Сравнительный анализ современных методов лабораторной диагностики (ИФА, ПЦР) TORCH-инфекций // Лаб. диагностика. — 1999. — № 3. — С. 43-47.

Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза: Сб. статей — К.: «Арт ЭК», 2002, — 192 с, ил, 16 с.

Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения / Под ред. В.К. Чайки, Т.Н. Деминой. — Севастополь-Донецк: Вебер, 2001. — 262 с.

Орехов К.Ц. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных.

— М.: Медпрактика-М, 2002. — 148 с.

628

Чайка В.К., Квашен ко В.П. Современное направление амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. — Донецк: 000 «Лебедь», 2008. -С. 282317.

Чайка В.К., Остапенко О.И., Могилевкина ИЛ. Диагностика, терапия, профилактика: Метод, рекомендации. — 2004. — 32 с.

Шабалова Н.П. Современная терапия в неонатологии. — М.: Медпресс, 2000. Jorge E. Tolosa Praktical aspects of trating asymptomatic bacteria during preynancy — WHO Reproductive Heals Librari, № 6 Geneva, World Health

Onganizathion 2003 [WHO/RHRO 35],

Congenital and perinatal infection: Prevention, diagnosis and treatment // Editedby M.L. Newell and J. Mcintyre. — London, 2000. — 442 p.

O'Brien J.J., Campoli-Richards D.M. Acyclovir. An updated review of its antiviral octiviti, pharmacokinetic properties and therapoutic offieacy. Drugs. — 1989. — N 37

(3). — P. 233-309.

Smaill F. Antibiotics forasymptomatic bacteria in pregnancy [Cochran Revien] In: The Cochran Librari Issueu, 2002, Oxford: Update Seftware.

629