4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 15 --------------------------------------

Однако L.W. Сох объяснял лишь 11% выявленных им случаев бесплодия этим фактором. По данным A. Raymont et al., трубный фактор был единственной причиной бесплодия у 15% из 500 больных, но если учитывать больных с множественными нарушениями, заболевания труб отмечались у 32%. Как правило, нарушение проходимости маточных труб являлось следствием перенесенного воспалительного процесса. По данным С.-М.А. Омарова, в 52,2% случаев у городских жительниц и в 42% у сельских женщин бесплодие явилось следствием воспалительных заболеваний органов малого таза. По другим сведениям, этот показатель достигает 60%. L. Westrom подтвердил первоначальный диагноз воспаления половых органов у женщин с бесплодием с помощью лапароскопии и проводил последующее наблюдение над 415 женщинами в течение 6-14 лет (в среднем — 9,5 лет). Из числа пациенток, у которых был зарегистрирован один эпизод сальпингита, непроходимость труб отмечалась у 12,1%, при двух эпизодах — у 35,5%, при трех эпизодах и более — у 75%. Из 100 здоровых женщин контрольной группы, обследованных с помощью лапароскопии с другими целями, но имеющих нормальные маточные трубы, только у троих отмечалось недобровольное бесплодие. Отношение числа внематочных беременностей к нормальным в группе женщин с воспалениями гениталий было в 6 раз больше, чем в контрольной группе.

По данным украинских авторов, трубно-перитонеальный фактор в структуре женского бесплодия занимает ведущее место, а частота вызванного им бесплодия достигает 18-37%. В.И. Тала-бишка (1999) отмечает, что трубный фактор является причиной бесплодия в 51,9% случаев. Хронические воспалительные процессы в малом тазу занимают лидирующие место среди причин трубного фактора бесплодия.

Выявление спектра инфекционных факторов, индуцирующих бесплодие у супружеских пар, указывает на высокую роль хлами-дий, которые обнаруживаются у 65,8% женщин, страдающих трубноперитонеальным бесплодием. В целом хламидиями инфицированы от 500 млн до 1 млрд человек. В США с 1987 года ежегодно регистрируется 7 млн случаев воспалительных заболеваний, обусловленных хламидиями. Частота острого сальпингита хлами-дийной этиологии в США составляет 5-10%, в Скандинавии — 22-40%, в Англии — 5-40% . По сведениям ВОЗ (1986), хламидии выявляют у 65-80% больных уретритами, в 1335% — в сочетании с гонореями. По мнению ряда российских исследователей, хламидии занимают одно из первых мест среди причин воспалительных заболеваний гениталий, причем обнаруживается паралле-

560

Глава 15-----------------------------------------

лизм развития воспалительных процессов половых органов у обоих супругов. Наличие хламидий не всегда сопровождается клиническими проявлениями. Считается, что хламидий более патогенны, чем гонококк, и сальпингит является результатом патогенного воздействия хламидий и других микроорганизмов. До 84% случаев вторичного бесплодия обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки вследствие анатомических и функциональных нарушений маточных труб.

Для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи супружеским парам, страдающим бесплодием, в 1998 году в Донецком региональном центре охраны материнства и детства создано отделение диагностики и лечения бесплодного брака. По приказу Донецкого областного отдела здравоохранения отделение является областным консультативно-методическим центром, курирующим эту службу в области. С 1998 года взята на учет 3381 супружеская пара. В структуре отделения имеется дневной стационар на 6 коек, куда госпитализируются больные, нуждающиеся в консервативной терапии бесплодия.

Наряду с обычными задачами, которые решаются в отделении (прием, обследование и лечение бесплодных пар, подготовка больных и проведение ВРТ, обеспечение диспансерного наблюдения и учета профильных больных и др.), с целью повышения качества оказания специализированной помощи больным с бесплодием в городах и районах Донецкой области, сотрудники отделения ведут большую научноисследовательскую и консультативно-методическую работу. За врачами отделения закреплены определенные районы Донецкой области, в которые они выезжают ежемесячно, ведут консультативные приемы, проводят отбор больных для оперативного лечения и ВРТ, внедряют современные методы диагностики и лечения, проводят экспертные оценки оказания лечебной помощи с последующими выводами, направленными на совершенствование лечебно-диагностического процесса.

В структуре отделения имеется современная гормональная лаборатория и лаборатория для диагностики урогенитальной и TORCHинфекции. Отделение оснащено всем необходимым оборудованием для вспомогательных технологий. Большое внимание в отделении уделяется инфектологическому обследованию супружеских пар и выявлению инфекционного агента, являющегося причиной нарушения репродуктивной функции.

Разработан алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием, который внедрен не только в отделении, но и в женских консультациях городов и районов Донецкой области.

561

Глава 15-----------------------------------------

Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием

1. Обследование женщины:

—сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, общий и гинекологический осмотр;

—RW, ВИЧ;

—график базальной температуры за 2 месяца;

— анализ выделений; обследование на урогенитальные и TORCHинфекции;

—УЗИ органов малого таза;

—кольпоскопия;

—гистеросальпингография;

—гормональное обследование:

а) ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон на 3-7-й день менструального цикла;

б) прогестерон на 21-й день менструального цикла;

—иммунологические тесты (Шуварского-Хунера, Курцрок- ка-Миллера, Мар-тест);

—дополнительные исследования по показаниям:

а) гормональное обследование: кортизол, ДЭА-3, инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;

б) обследование маммолога, маммография; в) гистероскопия, лапароскопия.

2. Обследование мужчины:

—RW, ВИЧ;

—обследование на урогенитальные и TORCH инфекции;

—исследование эякулята по классификации ВОЗ с указанием рН, вязкости, концентрации Spt, подвижности (А+В+С+D), патологических форм, лейкоцитов и т. д.;

—при выявлении изменений в спермограмме дополнительно проводится:

а) бак. посев спермы на стерильность; б) исследование секрета предстательной железы;

в) гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестосте рон);

г) пробная капацитация; д) УЗИ предстательной железы и мошонки.

Срок обследования не должен превышать 2-3 месяца. При отсутствии условий для обследования в женских консультациях по мес-

562

---------------------------------- Глава 15-----------------------------------------------

ту жительства больные должны направляться в специализированное отделение диагностики и лечения бесплодного брака ДРЦОМД.

В отделении проводятся обследования супружеских пар согласно разработанному алгоритму, диагностика и лечение всех видов бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные технологии, такие как ИСМ, ИСД, ЭКО с ПЭ.

Как показали проведенные исследования, динамика структуры причинных факторов бесплодия в отделении диагностики и лечения бесплодного брака на сегодняшний день такова: трубно-пери-тонеальное бесплодие составляет 41%, мужское бесплодие — 39,2%, эндокринное

— 35,8%, сочетанное — 26%, неясного гене-за — 5%.

Отечественные авторы приводят следующие данные по инфицированности женщин, обратившихся по поводу бесплодия: хлами-дии наблюдались в 30%, гарднереллы — в 19%, уреаплазма — в 15%, токсоплазма — в 13%, микоплазма — в 10%, вирус краснухи — в 8% случаев. В.И. Пирогова с соавторами (1999) указывает на развитие бесплодия, в зависимости от давности заболевания, у 25,4-57,8% супружеских пар, инфицированных хламидиями. Исследования, проведенные в отделении реабилитации репродуктивной функции женщин Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины под руководством проф. Л.И. Иванюты, выявили инфицированность золотистым стафилококком у 33,3%, кишечной палочкой — у 20,8%, хламидиями — у 24,8%, уреа-плазмой — у 12,4%, гарднереллами — у 17,4% , вирусом гениталь-ного герпеса и цитомегаловирусом — у 13,4% женщин, обратившихся по поводу бесплодия. Причем в 74,5% случаев микрофлора выделялась в виде 3-4- компонентных ассоциаций.

По результатам наших исследований, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), отмечались у 67,5% пациенток. Самой частой инфекцией оказалась хламидийная (80,14%), на втором месте были уреаплазма и микоплазма (43,15%), на третьем — гонорея (10,96%). Однократно перенесли и лечились по поводу ЗППП 69,9% пациенток, двукратно — 23,97%, трехкратно — 6,16% .

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что в развитии бесплодия ЗППП имеют немаловажное значение.

Вопрос о терапии бесплодия, вызванного инфекционными процессами, решается после комплексного обследования обоих супругов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько инфекций, вызывающих нарушение репродуктивной функции, то лечение начинают с причины, имеющей первостепенное значение.

563

---------------------------------- Глава 15 -------------------------------------

Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия (введение антибиотиков широ кого спектра действия с учетом чувствительности к той или иной инфекции).

После окончания курса антибактериальной терапии с целью контроля излеченности проводится повторное обследование на УГИ.

2. Немедикаментозное лечение:

2.1.Физиотерапия. Выбор метода лечения и количество процедур зависит от клинической формы заболевания и задач, решаемых в процессе дальнейшего лечения.

2.2.Эфферентные методы лечения (плазмаферез, эндоваскуляр-ное лазерное облучение крови, озонотерапия). Цель терапии: устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуляции в сосудистом бассейне малого таза, улучшение реологических свойств крови, бактерицидное, иммуномоделирующее действие.

2.3.Фитотерапия.

При выявлении спаечного процесса в малом тазу или непроходимости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса дальнейшая терапия направлена на коррекцию патологических изменений органов малого таза во время лапаро- и гистероскопии. При лапароскопии производят:

—разделение спаек и восстановление проходимости маточных

труб.

При необходимости:

—термодеструкцию очагов эндометриоза;

—консервативную миомэктомию;

—удаление кист и кистом яичников;

—коррекцию аномалий развития;

—биопсию, термокаутеризацию и клиновидную резекцию яичников. Если восстановить проходимость маточных труб не представляется возможным, следует производить сальпингоэктомию. При гистероскопии осуществляют:

—оценку состояния полости матки и устьев маточных труб;

—оценку состояния эндометрия с его последующей биопсией или тотальным диагностическим выскабливанием по показаниям;

—прицельное удаление полипов эндометрия;

—разделение внутриматочных синехий;

—коррекцию аномалий развития (разделение внутриматочных перегородок);

—резекцию субмукозных миоматозных узлов;

—удаление инородных тел.

564

----------------------------------- Глава 15-------------------------------------------

Дополнительное обследование проводится с целью оценки результатов эндоскопических операций и восстановительного лечения. Результаты проведенного обследования позволяют наметить дальнейшую тактику ведения больных.

Дополнительное обследование включает контрольную гистеросальпингографию через 2 месяца после окончания восстановительного лечения, когда заканчивается период последействия процедур. Она является доступным амбулаторным методом исследования, позволяющим оценить эффективность ранее проведенного лечения у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, а также после консервативных миомэктомий со вскрытием полости матки, разделения внутриматочных синехий и внутриматочных перегородок. При отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием повторное эндоскопическое лечение или физиотерапия бесперспективны. Пациенткам должно быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение как самый эффективный метод данной клинической ситуации.

Профилактика бесплодия направлена на раннее, начиная с детского и подросткового возраста, выявление и устранение его возможных причин. Она должна быть комплексной и строиться с учетом всех факторов риска.

Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:

1.Воспалительные заболевания гениталий и особенно ЗППП являются ведущим фактором нарушения репродуктивной функции, формирования и женского, и мужского бесплодия.

2.В структуре женского бесплодия лидирует трубно-перитоне- альная форма, которая является следствием перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.

3.Установлено, что среди инфекционных факторов, индуцирующих бесплодие у супружеских пар в настоящее время, в 60-80% выявляются хламидии, нередко в сочетании с другими микроорганизмами.

4.При выявлении урогенитальной инфекции антибактериальную терапию следует назначать только с учетом чувствительности к антибиотикам.

5.При обнаружении нарушения проходимости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса показано только оперативное лечение, предпочтительно лапароскопическим доступом.

565

Акунц К.Б, Негонококковые урогенитальные инфекции при бесплодии в браке // Пути развития соврем, гинекологии: Тез. докл. — М., 1995. — 51 с.

Воропаева С.Д. Хламидийная инфекция и бесплодие // Проблемы репродукции. — 1996. — № 2. — С. 21-24.

Выявление спектра вирусно-бактериальных факторов, индуцирующих бесплодие у' супружеских пар / Н.Д. Львов, Т.А. Гасанова, И.В. Зорина и др. // Вопр. вирусологии. — 1995. — № 6. — С. 282-287.

Гладчук 1.3., Шитова А.В. Оперативна лапароскопія в лікуванні безплідних хворих з дистальними оклюзіями // Український журнал малоін-вазивної та ендоскопичної хірургії. —1999. — № 1 (3). — С. 32-34.

Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Становище жінки-матері в Україні // Материнство — величайший подвиг: Сб. статей. — Донецк: ООО «Альматео», 2003. — С 61-73.

Грищенко В.И. Женское бесплодие // Репродуктивное здоровье (руководство для врачей) — К.: ИЦ «Семья», 1999. — С. 49-57.

Диагностика и терапия трубно-перитонеального фактора бесплодия у женщин / А.С. Гасиаров, А.А. Осенин, И.Б. Цраева, СБ. Яшкулова // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 20-22.

Іванюта Л.І. Репродуктивне здоров'я і неплідність // Мистецтво лікування. — 2004. — № 4. — С, 26-30.

Квашенко В.П., Демина Т.Н., Адамова Г.М. Проблема сохранения репродуктивного здоровья женщины — основная цель работы служб планирования семьи jІ Материнство — величайший подвиг: Сб. статей. — Донецк: ООО

«Альматео», 2003. — С. 92-104.

Мавров Г.И. Венерические инфекции и бесплодие в браке: взаимосвязь хмедицинских и социальных проблем // Харьковский мед. журнал. — 1996. — №3. —С. 63-65.

Максименко С.Д., Ільченко О.І., Стру.ченська ОМ. Соціально-психо-логичний аспект проблеми збереження генофонду популяції нації українців // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума

смеждународным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. — С. 164-167.

Пірогова В.І., Коник А.П.. Хурані Лубни. Репродуктивна функція жінок при хронічному перебігу змішаної хламідійної інфекції /,/' Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума

смеждународным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. — С.171-174.

566

-------------------------------- Глава 15--------------------------------------

Іванюта Л.І., Веліс Н.І., Ракша І.І. та ін. Поетапне обстеження та лікування поєднаних форм неплідності: 36. наук, праць Асоціації акушерів-гі-некологів України. — К.: «Фенікс», 2001. —- С 295-298.

Юзько ОМ., Юзько ТА,, Польова СП. та ін. Реабілітація репродуктивної функції після лапароскопичних реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах при безплідді: 36. наук, праць Асоціації аку-шерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2003. — С. 347-352.

Региональная программа выхода из демографического кризиса «Репродуктивное здоровье населения Донбасса: проблемы и пути решения» / В.Ф. Янукович, В.Н. Казаков, А.Н. Орда и др. // Медико-социальные проблемы семьи.

— 2001. — Т. 6, № 2. — С. 3-14.

Акимова И.К., Попова М.В., Луцик В.В. и др. Роль специализированных отделений в лечении бесплодия у супружеских пар: 36. наук, праць асоціації акушерів гінекологів України. — К.: Інтермед, 2003. — С. 8-10.

Рубан В.И., Ильченко ОМ. Психобиотика репродуктивного здоровья // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000. / Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. — С. 174-178.

Соболев Р.В., Холодкова О.Л. Інфікованість подружних пар, що звертаються для лікування безпліддя, засобами допоміжної репродукції // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. - С, 65-67.

Талабишка В.И. Восстановление репродуктивной функции женщин в условиях городского кабинета «Брак и семья» // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. науч. трудов симпозиума с международным участием. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1999. - С. 71-73.

ТерешинА.Т. Хламидийная инфекция в структуре бесплодного брака. — Пятигорск, 1995. — С. 46-63.

Predicting the pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx: a prospective study / M.E. Boer-Meisel, E.R. Veide, J.D.F. Habbema, J.W.P.F. Kardaun // Feertil. And Steril. — 1986. — Vol. 45, N 1. — P. 23-29.

Recovery of chlamydia trachomatis from the endometria of women with nexplained infertility / L. Fedele, B. Acaia, O. Ricciardiello et all. // J. Re-prod. Med. - 1989. - Vol. 34, N 6. — P. 393-396.

567

------------------------- ——— Глава 16--------------------------------------—

корпоральном оплодотворении. Наружные и внутренние половые органы должны быть подготовлены к этим манипуляциям. При этом генитальные и TORCH-инфекции должны быть абсолютно исключены.

Задачи инфектологического обследования бесплодной пары перед

ВРТ:

—исключить препятствующие оплодотворению и имплантации причины инфекционного генеза;

—исключить наступление беременности на фоне генитальной инфекции;

—не ставить под угрозу жизнь плода и матери;

—не допустить рождение инфицированного ребенка у инфицированной матери;

—не допустить распространение вагинальной или Бульварной инфекции во внутренние половые органы;

—не распространять половым путем не генитальные инфекции (например гепатит В).

Инфекционные факторы, наличие которых чаще всего сказывается отрицательно на результатах лечения методами ВРТ:

1) вагинальные инфекции — бактериальные вагинозы, вагиниты микоплазменной и трихомонадной этиологии;

2) цервикальные инфекции, вызванные стрептококками, энтеробактериями, анаэробами, хламидиями, гонококками, папилломавирусом человека;

3) тазовые инфекции — в частности, эндометриты или сальпингиты, которые чаще всего вызывают хламидии трахоматис, гонококки, трихомонады, анаэробные или аэробные бактерии;

4) изъязвление вульвы при инфицировании вирусом простого герпеса

ипапиллома-вирусом человека.

Основные патогенетические механизмы отрицательного влияния патогенных микроорганизмов:

—выброс бактериальных эндотоксинов или протеаз;

—синергизм аэро- и анаэробов (E.coli, стрептококк, бактероид),

—патогенность флоры при бактериальном вагинозе (гарднерел-ла, микоплазма, анаэробы);

—факторы риска, повышающие агрессивность флоры (ранимость, хрупкость шейки матки, воспалительный процесс, хирургические и диагностические вмешательства);

—патогенность внутриклеточных бактерий (хламидия, гонококк);

—риск затяжной, пролонгированной воспалительной реакции;

—риск персистирующей инфекции (хламидия).

569