4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 14 ------------------------------------

Хронические рецидивирующие сальпингиты с формированием сактосальпинксов, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся консервативной терапии

Сальпингиты, возникающие на фоне ЗППП, особенно — хлами-дий, чаще протекают в подострои форме с нерезко выраженной симптоматикой. В 40% хламидийные сальпингиты протекают бессимптомно и обнаруживаются только при обращении больной к врачу по поводу бесплодия и проведении лапароскопии. При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточных труб, не соответствующее клинической картине заболевания. Отличительной чертой сальпингитов на фоне хламидийной и микоплазменной инфекции является длительное, упорное течение с частыми рецидивами, не поддающееся обычной терапии.

При хламидийных сальпингитах в тканях маточных труб выявляют глубокие нарушения в капиллярном звене микроциркуля-торного русла. Вследствие этого отдельные клетки ворсинчатого эпителия подвергаются деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, которая впоследствии замещается фибробластами. Совокупность указанных процессов приводит к ослаблению или полной утрате барьерной функции эпителия, снижению сократительной активности маточных труб с их последующей облитерацией и образованием сактосальпинксов. Выраженные нарушения внутриорганной гемодинамики, как правило, необратимы и являются одной из причин неудач в лечении генитального хлами-диоза.

Для ЗППП характерно наличие ассоциатов инфекционных агентов в очагах воспаления, в том числе присоединение микоплазм. При этом у большинства больных наблюдается картина серозного сальпингита. В процессе жизнедеятельности микоплазмы вырабатывают большое количество аммиака и перекиси водорода. Под воздействием этих химических соединений в реснитчатых клетках эпителия маточных труб наблюдается цилиопатический эффект. Мерцательная активность ресничек уменьшается, впоследствии наступает полный цилиостаз. При прогрессировании микоплаз-менной инфекции происходит деструкция реснитчатого эпителия и десквамация поверхностного слоя клеток эндосальпинкса, то есть сглаживание рельефа маточных труб.

540

---------------------------------- Глава 14 ------------------------------------

Длительное течение воспалительных заболеваний придатков матки на фоне ЗППП, клиническая бессимптомность, несвоевременная и некачественная диагностика, запоздалое и нерациональное лечение, устойчивость микроорганизмов к большинству традиционных антибиотиков приводят к формированию хронических форм заболевания, развитию спаечного процесса в малом тазу, окклюзии маточных труб, развитию синдрома тазовых болей и отсутствию эффективности от консервативного лечения.

Проведение лапароскопии представляет возможность:

1)непосредственной визуализации пораженных органов и уточнения диагноза, степени тяжести и распространенности воспалительного процесса;

2)осуществления забора материала для цитологического, культурального, бактериологического исследований непосредственно из очага воспаления, так как имеется выраженное несоответствие между микрофлорой, выявляемой в канале шейки матки/уретре и трубах/яичниках, а также чувствительностью ее к антибактериальным препаратам;

3)проведения хирургической коррекции.

Видеоскопическая картина органов малого таза при ЗППП с развитием хронических аднекситов имеет характерные особенности. Зачастую наблюдаются облитерация маточных труб и образование сактосальпинксов, преимущественно двухсторонних. Визуализируются не только перитубарные, но и периовариальные спайки, которые в большинстве случаев являются тонкими и плоскостными. Возможно формирование выраженного спаечного процесса в малом тазу с образованием серозоцеле — скоплений перитонеальнои жидкости, ограниченных плоскостными спайками с образованием замкнутых полостей. У женщин с генитальными вирусными инфекциями при лапароскопии могут выявляться множественные прозрачные или белесоватого цвета везикулезные высыпания размерами от 1 до 3 мм на серозном покрове маточных труб, матки и маточных связок.

При осмотре печени у пациенток, перенесших гонорею или хламидиоз, выявляют рыхлые полупрозрачные лентообразные спайки между верхней поверхностью печени и передней брюшной стенкой, а также скопление жидкости в подпеченочном пространстве — так называемый синдром Фитца-Хью-Куртиса.

У женщин, реализовавших репродуктивную функцию, при наличии хронических рецидивирующих аднекситов с формированием окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающихся кон-

541

---------------------------------- Глава 14 --------------------------------------

сервативной терапии, во время лапароскопии проводится сальпингоовариолизис, пельвиолизис, адгезиолизис и сальпингоэктомия. Женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, проводится сальпингоовариолизис, пельвиолизис, адгезиолизис и пластические операции на трубах, а в случае формирования склерозированных сактосальпинксов — сальпингоэктомия (с согласия пациентки). Основная цель подобных радикальных операций у пациенток с бесплодием — обеспечение успеха проведения экстракорпорального оплодотворения, так как наличие хронических очагов инфекции и периодическое опорожнение вентильных сактосальпинксов в полость матки ведет к нарушению процессов имплантации и развития эмбриона.

По данным литературы, содержимое сактосальпинксов не влияет на развитие бластоцист in vitro, но в больших концентрациях приводит к снижению их митотической активности, то есть, не обладая эмбриотоксическим эффектом, оно в умеренной степени ухудшает процесс развития эмбрионов. Проведение перед экстракорпоральным оплодотворением сальпингоэктомии пациенткам с трубным бесплодием улучшает исход данной процедуры.

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗІІМ)

За последние 10 лет увеличился прирост заболеваемости ЗППП, причем прирост у детей и подростков за этот промежуток времени выше, чем прирост во всех возрастных группах. Рост заболеваемости ЗППП у молодых женщин (подростков) приводит к бесплодию, хронизации процесса, болевому синдрому, а в ряде случаев — к развитию ГВЗПМ. Пик заболеваемости ГВЗПМ приходится на возрастной интервал от 25 до 35 лет. Нередко развитие гнойных воспалительных образований в малом тазу, формирование пио-сальпинксов, абсцессов яичников, пиооваров, тубоовариальных абсцессов являются следствием неадекватной, а подчас и запоздалой терапии ЗППП.

Анализ многочисленных культуральных и бактериологических исследований непосредственно из очага воспаления показал, что за последние 50 лет произошла смена микробов-возбудителей ГВЗПП (табл. 14.1). В настоящее время практически все исследователи единодушны в том, что ведущим этиологическим фактором развития ГВЗПМ являются ассоциации анаэробно-аэробной флоры и ЗППП.

542

Стремительное развитие эндохирургии коренным образом изменило подход к лечению ГВЗПМ. Если раньше острые и хронические гнойные воспалительные заболевания придатков матки считались противопоказанием для проведения лапароскопии, то в настоящее время для лечения гнойных аднекситов, даже осложненных пельвиоперитонитом, этот метод применяется в ведущих клиниках мира.

Аспирация гноя, разделение спаек и удаление пленок фибрина, иссечение пиогенной капсулы, санация труб методом анте- и ретроградной гидротубации, введение лекарственных препаратов непосредственно в очаг инфекции, проведение интраперитонеальной

543

----------------------------------- Глава 14 -------------------------------------

озонотерапии значительно улучшают результаты комплексной антибактериальной терапии, сокращают сроки госпитализации, приводят к снижению поствоспалительного спайкообразования, уменьшению количества рецидивов, полноценному восстановлению сексуальной и репродуктивной функции женщины.

До недавнего времени тубо-овариальные абсцессы лечили в «холодный» период после интенсивного курса антибактериальной терапии или при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения. При этом объем операции варьировал от удаления трубы, яичника или придатков до гистерэктомии с придатками даже у молодых нерожавших женщин. Сегодня считается, что лапароскопию необходимо выполнять как можно раньше, не дожидаясь стихания воспаления и отграничения воспалительного процесса спайками. В остром периоде рыхлые сращения легко ли-зируются тупым рассоединением без значительного повреждения серозного покрова органов малого таза, а адгезиолизис не сопровождается кровотечением. Длительное течение воспалительного процесса приводит к значительным, часто необратимым изменениям в придатках матки, формированию плотной пиогенной капсулы, препятствующей проникновению антибиотиков в очаг инфекции.

Острый гнойный сальпингит с преобладанием экссудативных процессов выглядит в виде гиперемии и отека маточных труб, из брюшного отверстия маточных труб изливается гной. При подост-ром сальпингите (около 2-х недель от начала заболевания) с преобладанием пролиферативного компонента воспаления появляются желатиноподобные спайки, которые легко разрушаются атравматичным манипулятором. Возможно наличие пиосактосальпинкса и/или абсцесса яичника. При длительно текущем рецидивирующем сальпингите маточные трубы утолщены на всем протяжении или отдельных участках (нодозный сальпингит), ригидны, с матовым оттенком. Появляются плотные сращения между маточной трубой и яичником, яичником и широкой связкой матки, придатками и маткой, придатками и петлями кишечника. При периоофорите развиваются плоскостные периовариальные спайки. У каждой третьей больной наблюдается окклюзия маточных труб в различных отделах, нередко с образованием пиосактосальпинксов. При пиосактосальпинксе маточная труба значительно расширена на всем протяжении с запаянным фимбриальным концом, ретортооб-разной формы. Стенка трубы серо-молочного цвета или гипереми-рована с усилением сосудистого рисунка. Выражен спаечный процесс между органами малого таза.

544

---------------------------------- Глава 14 ------------------------------------

При рецидивирующем гнойном оофорите наблюдается увеличение яичника и зачастую его кистозное перерождение, наличие плоскостных периовариальных спаек. При наличии единичной или множественных гнойных полостей яичник приобретает округлую форму, увеличивается в размерах. Капсула абсцесса утолщенная, рыхлая или плотная, с участками локальной гиперемии и усиления сосудистого рисунка. Связки яичника утолщены, рыхлые. В большинстве случаев яичник частично или полностью покрыт тонкими фибриновыми пленками.

При свежем тубоовариалъном абсцессе спайки между яичником,

маточной трубой, маткой, петлями кишечника рыхлые и могут сравнительно легко быть разрушены атравматичным зажимом. При длительном существовании тубоовариальный абсцесс отграничивается от прилежащих тканей плотной капсулой и представляет конгломерат с единой или, чаще, со множеством полостей, заполненных густым сливкообразным гноем. Спайки между органами плотные, трудно разделяемые.

При острых гнойных аднекситах, пелъвиоперитонитах можно ограничиться однократной лапароскопией, во время которой осуществляют санацию придатков и малого таза, производят разделение спаек, оставляют дренаж-ирригатор для введения антибиотиков непосредственно в очаг инфекции.

При наличии абсцесса яичника, пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса использование методики динамической лапароскопии позволяет осуществлять пролонгированную оперативную санацию брюшной полости. Динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния органов брюшной полости и оперативного лечения в динамике путем проведения неоднократных лапароскопических вмешательств у одного и того же больного в течение нескольких суток. При первой лапароскопии разделяют спайки преимущественно тупым путем с использованием аквадиссекции. При наличии пиосальпинкса производят сальпингостомию тупым или острым путем, сальпинголизис, санацию трубы методом анте- и ретроградной гидротубации с одновременной оценкой сохранности эндосальпинкса. При полном гнойном расплавлении слизистой трубы и выраженных склеротических изменениях в ее стенке сохранять трубу нецелесообразно. При наличии абсцесса яичника производят его пункцию или вскрытие гнойной полости, эвакуацию гноя, многократное промывание полости раствором антисептика с добавлением мератина, тщательное удаление пиоген-ной капсулы. Если яичник имеет синюшно-багровый цвет из-за выраженного отека и нарушения микроциркуляции и возникают

545

сомнения в жизнеспособности оставленной ткани яичника, то такой яичник следует надсечь. Если надсеченная ткань яичника кровоточит — значит, кровоснабжение его сохранено, удалять яичник не следует.

При выполнении органосохраняющих операций при тубо-овари-альных абсцессах требуется высокая квалификация хирурга, так как адгезиолизис затруднен из-за сложной дифференцировки тканей, их отека, разрыхления и повышенной кровоточивости. Интраоперационно обязательно проводится внутривенная инфузия антибиотиков широкого спектра действия, так как разрушение спаек, отграничивающих воспалительный очаг, может привести к генерализации инфекции. В конце операции производят лаваж брюшной полости, включая подпеченочное и поддиафрагмальное пространство и заканчивая областью малого таза. Антисептический раствор вводят небольшими порциями, по 100-200 мл, следя за тем, чтобы он проникал во все анатомические углубления. Ирригируемый раствор немедленно аспирируют. Накладывают гидроперитонеум в объеме до 1000-2000 мл с антисептиком.

В первые сутки после эндохирургического лечения очевидный регресс экссудативного компонента воспалительной реакции сочетается с ярко выраженной активизацией пролиферативных процессов. Спайки образуются уже в первые часы после повреждения брюшины. Чем глубже травма и больше площадь поражения брюшины, тем выраженнее спаечный процесс. При значительной травме серозного покрова через 2-3 суток могут сформироваться довольно плотные сращения. В таких случаях необходимо проведение динамических лапароскопии ежедневно или максимум через день, начиная с первых суток после первого вмешательства. Спайки остаются рыхлыми, травмированные поверхности не кровоточат при адгезиолизисе. При этом быстро стихают воспалительные явления, активно идет регенерация мезотелия. Во время динамических лапароскопии производится удаление пленок фибрина, разделение рыхлых спаек, дополнительное иссечение пиогенной капсулы и некротических тканей, так как по мере стихания воспаления и спадания отека более четко обозначается граница между тканями. Часто при проведении первой оперативной лапароскопии по поводу тубоовариальных абсцессов не удается полностью разделить спайки между трубой и яичником, иссечь пиогенную капсулу и фиброзные сращения из-за выраженного отека тканей. После каждого сеанса динамической лапароскопии накладывают гидроперитонеум физиологическим раствором натрия хлорида с добавлением антисептиков, антибиотиков. При стихании воспаления

546

---------------------------------- Глава 14 -------------------------------------

целесообразно заменить физиологический раствор декстраном. Количество динамических лапароскопии может варьировать от 3 до 9. Такая лечебная тактика позволяет полностью купировать воспаление, спаечный процесс, добиться полного заживления травмированных участков брюшины без образования спаек, сохранить органы, а следовательно, и репродуктивную функцию женщины.

Таким образом, использование лапароскопического доступа в лечении ГВЗПМ по сравнению с лапаротомическим имеет ряд преимуществ:

—более точная препаровка тазовых структур благодаря оптическому увеличению лапароскопа;

—более полное, чем при лапаротомии, удаление гноя и некротических масс из полости таза;

—более тщательное и точное орошение верхней части брюшной полости путем направления жидкости через наконечник для диссекции/ирригации;

—минимальное интраоперационное кровотечение благодаря использованию точечной биполярной коагуляции и аквадиссек-ции, а также в результате повышенного внутрибрюшного давления за счет пневмоперитонеума;

—сниженный риск перфорации кишечника благодаря более точной визуализации границ тканей;

—укорочение периода выздоровления;

—снижение интенсивности тазовых болей и риска бесплодия благодаря уменьшению тазовых спаек.

Трубно-перитонеальное бесплодие

Лапароскопия играет ведущую роль в диагностике, лечении и реабилитации женщин с ЗППП и развитием перитонеального и трубного бесплодия.

В большинстве случаев спайки при перитонеальном бесплодии являются бессимптомными и случайно обнаруживаются при оперативном вмешательстве, а симптоматичны они менее чем в 30% случаев.

Из-за разнообразия характера и локализации спаек в малом тазу и брюшной полости единая общепринятая классификация спаечного процесса в малом тазу отсутствует. Наиболее часто приводятся в литературе классификация аднексальных спаек Американского общества фертильности (AFS, 1988) (табл. 14.2) и классификация спаечного процесса в брюшной полости — A.A.W. Peters (1992).

547

Если фимбриальный конец маточной трубы полностью закрыт спайками, то это равнозначно 16 баллам.

Классификация AFS учитывает локализации спаек (яичники, маточные трубы), характер спаек (пленчатые, плотные), степень прикрытия органов, окклюзию маточных труб, что оценивается в баллах (табл. 14.2). По сумме баллов различают минимальную (0-5 баллов), среднюю (6-10 баллов), умеренную (11-20 баллов) и тяжелую степень (21-32 балла) спаек в области придатков с каждой стороны. После этого по придатку, наименее затронутому спайками, прогнозируют степень восстановления генеративной функции. Прогноз зачатия с последующим рождением живого ребенка при минимальных спайках является отличным (> 75%), при средних спайках — хороший (50-75%), при умеренных — средний (25-70%), при тяжелых — плохой (< 25%).

A.A.W. Peters и соавт. (1992) модифицировали классификацию спаек в брюшной полости — B.M.L. Kapur и соавт. (1967). Согласно этой

(матка, придатки, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь);

548

---------------------------------- Глава 14------------------------------------------

III — множественные спайки, частично васкуляризованные, охватывающие один или несколько органов брюшной полости приводя к нарушению их функций;

IV — спайки такие же, как и в III стадии, но плотные, васкуляризованные, охватывающие серозную оболочку тонкой и толстой кишки, фиксируя их к брюшине других органов.

При наличии спаечного процесса в брюшной полости применяют следующие виды оперативных вмешательств:

•пельвиолизис — разделение и удаление спаек в полости малого

таза;

•оментолизис — разделение и удаление спаек с большим сальником;

•адгезиолизис — рассечение, разделение спаек или освобождение от них какого-либо органа брюшной полости и малого таза, а также париетальной брюшины стенок брюшной полости и малого таза.

Представляется необходимым сделать акцент на том, что спайки следует не только рассоединять, но и иссекать и удалять фиброзные тяжи, так как в них могут вегетировать колонии микроорганизмов. В

эти структуры плохо проникают антибиотики. Именно из этих биотопов инфекта может происходить реинфици-рование в очаге воспаления и в окружающих тканях.

Для оценки состояния маточных труб применяют такие эндоскопические методы как хромосальпингоскопия, сальпингоскопия, фаллопиоскопия.

Хромосальпингоскопия (осмотр маточной трубы при тугом наполнении ее раствором метиленовой сини или индигокармина) во время лапароскопии позволяет определить проходимость маточных труб и уровень их обструкции по заполнению просвета трубы окрашенной жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью говорит о ее непроходимости в интрамуральном или истмическом отделе.

Состояние эндосальшшкса изучают с помощью сальпингоскопии, производимой через фимбриальный отдел маточной трубы тубоскопом при лапароскопии, или с помощью фаллопиоскопии, осуществляемой через устье и маточный конец трубы с использованием фибролазероэндоскопа при гистероскопии.

Сальпингоскопические данные классифицируют, согласно классификации P. Puttemans (1987), следующим образом:

I класс — неизмененные складки;

II класс — утолщенные элементы складок;

549