4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

Культура клеток продолжает называться «золотым стандартом»:

—уровень чувствительности: 40-85% , если забор генитальных выделений производился из цервикального канала и уретры;

—преимущества: высокая специфичность;

—недостатки: необходим специально обученный персонал; исследуется небольшое количество инвазивных материалов (цервикальных, уретральных).

Исследование прямых флюорисцирующих антител:

—чувствительность: 50-90%, зависит от числа элементарных телец в выделениях;

—преимущества: используется для инвазивных и неинвазив-ных образцов (например, моча);

—недостатки: неприменим для большого количества выделений; трудоемкий, длительный процесс.

Иммуноферментный анализ:

— чувствительность: 20-85%, зависит от четкости исследова ния;

—преимущества: тестируется большое количество образцов, экономичен, автоматизирован, не предполагает большой затраты времени;

—недостатки: высокоспецифичен только в том случае, если по зитивные результаты подтверждены, используется только для неинвазивных образцов (цервикальных, уретральных).

ДНК гибридизация:

—чувствительность: 70-85%;

—преимущества: не требует длительных затрат времени, автоматизирован, тестирует большое количество образцов, возможна контоминантная диагностика гонококковой инфекции;

—недостатки: возможны только для инвазивных (цервикальных, уретральных) образцов.

Амплификация нуклеиновых кислот (ПЦР):

—чувствительность: 70-95%;

—преимущества: высокоспецифичность (97-99%); тестируется большое количество образцов, инвазивные (цервикально-уретральные) и неинвазивные (моча и вульвовагинальные), могут быть использованы для контоминантной диагностики гонококковой инфекции при необходимости;

—недостатки: дороговизна; необходима защита в целях профилактики контоминации в лабораториях; проблематично в использовании мочи.

502

Глава 13-----------------------------------------

Тестирование на урогенитальный хламидиоз проводится в I

триместре беременности или на любом сроке при постановке на учет. Обследование на хламидиоз обязательно повторить в III триместре беременности, чтобы избежать инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Лечение беременных женщин

Если у беременной женщины поставлен диагноз хламидийной урогенитальной инфекции, требуется тщательный подход к выбору лечения. Лечение проводится после 12-й недели беременности (при наличии угрозы прерывания беременности) или накануне родов. Одновременно должен лечиться и половой партнер.

Рекомендованы режимы:

—эритромицин — 250 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или

—амоксициллин — 500 мг 2 р/день внутрь, 7 дней, или

—джозамицин — 750 мг внутрь 2 р/день, 7 дней.

Альтернативные режимы (эквивалентные):

—эритромицин — 250 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или

—эритромицин этилсукцинат — 800 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или

—эритромицин этилсукцинат — 400 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или

—ровамицин — 1,5 млн 2 р/день внутрь, 7 дней, или

—азитромицин — 1 г внутрь однократно.

При хламидийной инфекции, при гонорее, инфекции мочевыводящих путей, инфекции послеродового периода. Для восстановления флоры влагалища после антибиотикотерапии (как системной, так и местной) можно использовать препараты, содержащие лактобациллы — гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора заключается в восстановлении вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшении состояния вагинального эпителия путем введения экзогенного эстриола в минимальной дозе. Препарат используется по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно применять во время беременности и лактации.

Наличие хламидийной инфекции не является показанием к прерыванию беременности.

Родоразрешение беременных с хламидиозом проводится через естественные родовые пути. Хламидиоз не является показанием к операции кесарева сечения.

503

---------------------------------- Глава 13 -------------------------------------

Профилактика у беременных

Своевременное выявление и лечение хламидийной инфекции до беременности.

Показания к обследованию на хламидийную инфекцию:

—симптомы цервицита;

—конъюнктивиты;

—воспалительные заболевания органов малого таза;

—реактивные артриты у сексуально активных людей;

—хроническая тазовая боль;

—трубное бесплодие;

—контактные кровотечения;

—юные сексуально активные женщины;

—пациентки с большим количеством половых партнеров, не использующие барьерные формы контрацепции;

—беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Кпрофилактическим мероприятиям по предупреждению хламидийной инфекции относится выявление контактирующих лиц и безопасный секс с использованием барьерной контрацепции.

Хламидийная инфекция у плода и новорожденного

Заражение плода и новорожденных возбудителями хламидийной инфекции может происходить несколькими путями:

1.Инфицирование во время беременности (при преждевременном разрыве плодного пузыря).

2.Инфицирование во время родов.

Механизмы передачи хламидийной инфекции от матери к плоду и новорожденному представлены на рисунке 13.5.

Инфицирование во время беременности плода хламидийной инфекцией возможно только при нарушении целостности плодного пузыря (при преждевременном разрыве плодного пузыря). В литературе описаны единичные случаи инфицирования таким путем.

При наличии хламидийной урогенитальной инфекции у беременной женщины в 70-90% случаев хламидии передаются новорожденным во время родового акта.

Половина инфицированных таким путем детей страдают вялотекущим конъюнктивитом (бленнореей), в 10% — пневмонией, и несколько меньше — отитом. У части детей, родившихся от инфи-

504

Глава13

Рис. 13.5. Механизмыпередачи хламидийной инфекции от матери кплодуи новорожденному

цированных матерей, эти микробы выделяют из ротоглотки, носоглотки, влагалища и прямой кишки.

По данным некоторых зарубежных авторов, хламидийная инфекция может повышать число преждевременных родов и перинатальной смертности. По данным отечественных исследователей, перинатальная смертность при хламидиозе составляет 15%, причем доля новорожденных, погибших в постнатальном периоде, составляет больше половины всех перинатальных потерь.

Клинические проявления хламидийной инфекции у новорожденных

Хламидийный конъюнктивит новорожденных (встречается в

20-50% случаев рождения детей от инфицированных матерей) появляется на первой, реже — второй неделе после рождения и проявляется склеиванием век после сна, обильным гнойным отделяемым из конъюнктивального мешка, покраснением и отеком конъюнктив. Даже при отсутствии эффективного лечения через 1- 2 недели эти симптомы уменьшаются. Однако с 3-4-й недели на воспаленной конъюнктиве (в основном на конъюнктиве нижнего

505

---------------------------------- Глава 13 — ---------------------------------

века) появляются мелкие пузырьковые образования (фолликулярные включения). Заболевание приобретает хроническое течение продолжительностью 3-12 месяцев с возможной последовательной сменой периодов затухания и обострения воспалительного процесса, а также возможным развитием хламидийной пневмонии.

Хламидийная пневмония у новорожденных развивается на 1-4 месяце жизни, болезнь поражает 11-26% детей. Это заболевание характеризуется постепенным началом, а пик ее отмечается в возрасте 5- 6 недель. Наиболее демонстративный симптом болезни — тахипноэ (учащенное дыхание), но иногда появляется также кашель.

Средний отит — воспаление среднего уха. У новорожденных проявляется болями в ухе на фоне наличия повышения температуры тела; усиление боли возникает во время сосания, что проявляется возникающим внезапно плачем ребенка во время кормления. Острые отиты у новорожденных часто протекают незаметно для окружающих, вплоть до появления гноетечения из уха (маленький ребенок «должен» плакать, все об этом знают и мало обращают внимания на поиск причины беспокойства малыша). При выраженном отите ребенок плохо спит, часто просыпается, беспокоен, кричит, вертит головой, отказывается от груди. Нередко явления среднего отита могут сочетаться с симптомами менингита.

Поражение желудочно-кишечного тракта хламидийной природы у новорожденных обусловлено попаданием микроорганизмов при заглатывании ими инфицированных околоплодных вод. После рождения у таких детей отмечается усиленное срыгивание пищей, рвота, вздутие живота, появляются опрелости. Стул, как правило, нормальный, в соответствии с возрастом. У каждого третьего такого ребенка может обнаруживаться увеличенная печень.

Диагностика хламидийной инфекции у новорожденных

Новорожденных и их матерей обследуют в 1-3 сутки после родов. Материалом для исследования у новорожденного являются эпителиальные клетки конъюнктивы. Ch1.trachomatis также могут быть выделены из носоглотки и влагалища инфицированных младенцев.

Определение специфических антител информативно у новорожденных с пневмонией, поскольку обнаружение у них IgM указывает на хламидийную этиологию. Отсутствие у новорожденного антихламидийных антител не означает, что нет хламидийной ин-

506

фекции. В случае отрицательного результата и при наличии клинической картины на 5-7 и 10-14 сутки проводится повторное исследование всеми доступными методами.

Лечение новорожденных

Хламидийный конъюнктивит лучше лечится системной терапией — эритромицином сукцинатом, в дозе 12 мг/кг четыре раза в день в течение 3-х недель. При тяжело протекающей пневмонии иногда требуется внутривенная терапия эритромицином — по 50 мг/кг в сутки в 2 приема. Глаза следует очищать, как при лечении гонококковой офтальмии, и прикладывать тетрациклиновую или эритромициновую глазную мазь 3 раза в день в течение 3 недель.

Профилактика

Для профилактики хламидийной инфекции у новорожденных необходимо выявлять Ch1.trachomatis у матери до родов. Обязательному обследованию подлежат женщины с цервицитом и женщины из группы риска (молодые незамужние, женщины с ИППП в анамнезе или женщины, чьи половые партнеры страдали ИППП).

Выводы

3.Риск заражения при половых контактах с больными УГХ превышает 60°/).

4.Chlamydia trachomatis не являются нормальными представителями микрофлоры человека, их обнаружение всегда говорит об инфекционном процессе.

5.Урогенитальный хламидиоз может быть причиной многих гинекологических заболеваний, таких как цервицит, эндометрит, бесплодие.

6.Хламидийная инфекция при беременности часто протекает латентно или незначительной симптоматикой.

7.При наличии хламидийной урогенитальной инфекции у беременной женщины в 70-90% случаев хламидии передаются новорожденным во время родового акта.

507

---------------------------------- Глава 13 ------------------------------------

8.Основными клиническими проявлениями хламидийной инфекции

уноворожденных являются конъюнктивиты, в 10% случаев — интерстициальные пневмонии и отиты.

9.Для профилактики хламидийной инфекции у новорожденных необходимо выявлять Ch1.trachomatis у матери до родов.

10.Тестирование на урогенитальный хламидиоз проводится в I триместре беременности или на любом сроке при постановке на учет. Обследование на хламидиоз обязательно повторить в III триместре беременности.

11.Лечение беременной проводится после 12-й недели беременности (при наличии угрозы прерывания беременности) или накануне родов.

12.Препаратами выбора для лечения хламидийной инфекции как у матери, так и у новорожденного, являются препараты группы макролидов (в частности, эритромицин).

13.Инфицирование женщины УГХ во время беременности или накануне ее не является показателем для прерывания беременности.

14.Родоразрешение беременных с хламидиозом проводится через естественные родовые пути.

13.2. ЭНДОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

(бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз)

О.Л. Антонова, Д.А. Бессонов

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — ранее известный как неспецифический вагинит или коринебактерильный вагинит, гарднерел-лезный или анаэробный вагинит — часто встречающееся состояние у женщин репродуктивного возраста, которое не является заболеванием, передающимся половым путем, но может быть связано с сексуальной активностью.

По данным различных авторов, БВ выявляют у 10-35% женщин. Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экосистемы,

при котором лактобациллярная флора замещается анаэробными микробами.

Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличением частоты передачи ВИЧ-инфекции.

508

---------------------------------- Глава 13

----------------------------------—

У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита.

Этиология

До настоящего времени в значительной мере изучен и обозначен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят: Gardnerella vaginalis, Prevotella bivial disiens, Bacteroides urealyticus, Prevotella corporis, Bacteroidiss levii, Fuso-bacterium nucleatum, представители рода Mobilincus, Peptostrepto-coccus, Ureaplasma ureallyticum, Mycoplasma hominis.

При БВ состав бактериального микробиоценоза увеличивается на несколько порядков, достигая 1010-1011 КОЕ/мл (массивное количество), при этом количество лактобактерий резко снижается (менее 30% от общего числа). При этом доминируют условно-патогенные микроорганизмы, и в большей степени — облигатно-ана-эробные виды.

Бактериальный вагиноз описан впервые в 1895 г. Doderlein и Krorig. Эти исследователи определили, что в развитии этого заболевания огромную роль играет анаэробная флора. В ранних исследованиях отмечалось, что грамположительные микроорганизмы доминируют среди нормальной вагинальной флоры. Позднее они стали известны как лактобациллы, которые исчезают и замещаются маленькими коккобациллами в случаях, когда женщина отмечает патологические изменения влагалищных выделений. В 1913 г. Куртис идентифицировал подвижные анаэробные бактерии, способствующие появлению таких выделений. К сожалению, работы этих исследователей не были восприняты. Состояния с патологическими влагалищными выделениями долгое время связывали с наличием трихомониаза, гонореи, неспецифического кольпита. Такая установка существовала до 1955 г., когда Gardner и Dukes установили, что причиной таких выделений можно считать сами бактерии влагалища. Это состояние стали описывать как вагинит, обусловленный Haemophilus vaginalis. Было обнаружено, что микроорганизм, названный Haemophilus vaginalis, не требует гемина или коэнзимов, необходимых для жизнедеятельности представителя рода Haemophilus. В 1963 г. микроорганизмы Haemophilus vaginalis были переименованы на Corynebacterium vaginalis. Дальнейшие изучения показали недостаток арабинозы в клеточной стенке микроорганизмов, классифицирующий род Corynebacterium. В

509

---------------------------------- Глава 13 --------------------------------------

1980 г. Greenwood и Pickett выделили новый род Gardnerella и G. vaginalis как единственный типовой представитель этого рода.

Совсем недавно установлено, что обнаружение этого микроорганизма еще не характеризует состояние болезни. У пациенток с бактериальным вагинозом отмечается массивный рост анаэробной флоры, которая занимает доминирующее положение в экосистеме влагалища. Название синдрома изменилось на «анаэробный вагинит».

Чаще всего с БВ ассоциируют с Gardnerella vaginalis и Mobilincus. Gardnerella vaginalis (ранее назывались Haemophilus vaginalis, затем

Corynebacterium vaginalis), как наиболее частый этиологический агент бактериального вагиноза у женщин, — это полиморфная грамотрицательная, неподвижная коккобациллярная бактерия. Является факультативным анаэробом, ферментируется до уксусной кислоты, как конечного продукта, и не продуцирует цитохро-моксидазу или каталазу. G. vaginalis не имеет капсулы, поэтому легко инактивируется при неблагоприятных воздействиях, обладает слабой иммуногенностью, не опсонируется антителами, не поддается фагоцитозу, не может ассоциироваться с макрофагами; не вызывает острой воспалительной реакции. G. vaginalis является представителем нормальной микрофлоры, и макроорганизм с ней не борется как с чужеродным инфекционным агентом. Однако при усиленной пролиферации G. vaginalis, на фоне снижения числа лактобактерий, она приобретает патогенные свойства.

Mobiluncus, выявленные в 1984 г. и описанные Куртисом, определяются у половины пациенток с БВ. Представители рода Mobilincus — неспорообразующие, подвижные, облигатно-анаэробные бактерии, грамнегативны, хотя строение стенки клеток, как и у гарднерелл, напоминает таковую у грамположительных бактерий, оксидаз- и

каталазнегативны. Mobilincus mulieris длиннее (3-7 нм), чем Mobilincus curtisii (1,5 нм). Mobilincus curtisii устойчивы in vitro к

нитроимидазольным агентам, тогда как Mobilincus mulieris чувствителен к ним, расщепляются аминопептидазами и декарбоксилазами и могут продуцировать триметиленамин при недостаточном содержании ферментов влагалища, обусловливающих симптомы этого состояния.

Mycoplasma hominis — присутствует у 24-75% женщин с БВ и у 1322% без него.

Анаэробные бактерии — Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotellabivial, Prevotella corporis, Fusobacterium, Porphyromonas spp.

510

---------------------------------- Глава 13------------------------------------------

Патогенез

Существующие теории описывают бактериальный вагиноз не как инфекционное состояние, а изменение симбиотических взаимоотношений бактериальной флоры, включающей усиленный рост анаэробов. Термин «вагиноз» обозначает, что нет воспалительной реакции и количество лейкоцитов при этом во влагалище не увеличивается.

В норме экосистема влагалища достаточно сложна и легко изменяема. Многие факторы, в том числе и гормональные изменения в течение нормального менструального цикла, могут приводить к нарушениям взаимоотношений экосистемы влагалищного сообщества.

Факторы риска развития БВ:

—большое количество половых партнеров;

—ВМС.

БВ характеризуется замещением нормальной доминирующей пероксидобразующей лактофлоры анаэробной. При этом снижается количество перекиси водорода, действующей токсично в отношении Gardnerella, Mycoplasma и анаэробов. Влагалищный редокс-потенциал увеличивается от 100 до 200 ммоль, благодаря чему обеспечивается отличная среда для выживания анаэробов. При этом наблюдается пролиферация представителей рода Porphy-romonas, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Micoplasma и Mobilun-cus, которые продуцируют катаболические ферменты и более специфические аминопептидазы, расщепляющие протеин и декар-боксилазные энзимы до аминов. Такой амин, как триметиламин, образующийся при декарбоксилировании, может первично отвечать за появление характерного «рыбьего» запаха, рН влагалища возрастает выше 4,5 за счет алкализации аминов.

Главный клинический симптом БВ — обильные, гомогенные, иногда пенистые выделения; объясняются продукцией фермента сиалидазы (вырабатываемым G. Vaginalis) или близкими к аналогичному ферменту некоторых патогенных бактерий. Пенистость обусловлена С02, образующимся при ферментации гиппурата глюкозы в уксусную кислоту. Реакция экзотермична, поэтому у больных иногда отмечаются зуд и жжение влагалища.

Клиника

Основной симптом БВ — обильные выделения с неприятным запахом, увеличивающиеся после половых сношений или при менст-

511