---------------------------------- Глава 12 -------------------------------------
Одновременно с плазмаферезом целесообразно использовать гастроэнтеросорбцию, так как желудочно-кишечный тракт при ГСЗ сам становится источником эндотоксемии.
Перитонит сопровождается тяжелой эндотоксемией: активная антибактериальная терапия, мобилизация собственных защитных сил приводят к массовому лизису бактерий и деструкции клеток с освобождением огромного количества эндо- и экзотоксинов, которые способствуют высвобождению других биологически активных веществ. Массированное накопление в крови самых разных эндотоксинов в условиях истощения и недостаточности систем естественной детоксикации приводит к стойкой токсемии, основным последствием которой является синдром полиорганной недостаточности. Все эти факторы продолжают свое отрицательное воздействие даже после ликвидации источника перитонита. Это делает обоснованным проведение комплексных интенсивных курсов эфферентной, фотогемо- и окислительной терапии. При этом массивный плазмообмен с замещением удаляемой плазмы свежезамороженной донорской плазмой в объеме 0,7- 1,2 ОЦП способствует наиболее быстрому и качественному восстановлению гомеостаза.
Развитию острой печеночной недостаточности при вирусных гепатитах способствует не столько прямое воздействие вирусов, повреждающих гепатоциты, сколько целый каскад метаболических расстройств с накоплением высокотоксичных продуктов. Все это с особой остротой определяет необходимость проведения детоксикации и эфферентной терапии на высоте проявлений синдрома эндогенной интоксикации наряду с мерами по иммуностимуляции методами квантовой терапии, использованием непрямого экстро-химического окисления крови.
При кишечных инфекциях определенное значение имеет и энтеросорбция, предотвращающая всасывание из просвета кишечника энтерогенных и бактериальных токсинов.
С целью усиления лечебного воздействия МТГ эффективны раз-
личные методы обработки аутокрови и ее компонентов (например,
гипохлоритом натрия), гепаринокриопреципитация, АУФОК, озонированный физиологический раствор. В комплексной интенсивной терапии заслуживают внимания такие мероприятия, как гипербарическая оксигенация.
Фотомодифицированная кровь воздействует на нервную, эндо-
кринную, ферментные системы организма, при этом ярко проявляется регулирующее, нормализующее ее действие на различные показатели гомеостаза и физиологические функции организма. Она позволяет повысить безопасность и лечебную эффективность таких
---------------------------------- Глава 12 ------------------------- |
----------- |
методов, как ПА и ГС. Сеансы АУФОК чередуются с процедурами ПА или ГС, либо во время этих операций проводится фотомодификация возвращаемой больному крови или взвеси эритроцитов. Это позволяет снизить гемостатический потенциал крови, ее вязкость и уменьшить дозу вводимого гепарина, а также повысить иммуно-корригирующий и реологический эффекты экстракорпоральной гемокоррекции.
Основные патогенетические механизмы и эффекты воздействия АУФОК:
—увеличение кислородной емкости за счет высокой степени насыщения гемоглобина кислородом, улучшение доставки кислорода и утилизации его тканями;
—улучшение реологических свойств и гемостатического потенциала крови и микроциркуляции;
—модуляция факторов неспецифической резистентности гуморального и клеточного иммунитета;
—активация процессов обмена и энергосинтеза;
—активация системы антиоксидазной защиты;
—увеличение активности протеолитических ферментов;
—благоприятное влияние на гормональный профиль организма;
—бактерицидный эффект и детоксикация.
АУФОК показан для включения в комплексную терапию больных с гнойно-септическими и воспалительными заболеваниями гениталий специфической и неспецифической природы, что уже через 2-3 сеанса улучшает общее состояние пациентов, снижает интенсивность болей из очага поражения и высокую температуру, улучшает центральное и периферическое кровообращение, снижает уровень эндогенной интоксикации. Показания и методика применения АУФОК в этих случаях зависят от тяжести состояния больных и степени нарушения в системе микроциркуляции. Обычно объем гемоэксфузии составляет 1,5-3 мл/кг массы тела, число сеансов — 5-10; при хроническом процессе АУФОК может применяться в качестве самостоятельной терапии, в острых ситуациях — в составе комплексного лечения, на фоне введения антибактериальных препаратов.
В акушерско-гинекологической практике методом выбора может стать лазерное эндоваскулярное облучение крови (ЭЛОК). Лечебный эффект достигается за счет воздействия лазерного излучения на форменные элементы крови, белковые структуры плазмы и антиоксидантную систему. В результате облучения крови отмечаются активизация ферментов в эритроцитах, улучшение реологических и снижение коагуляционных свойств крови, изменения в
--------------------------- ——— Глава 12----------------------------------------
иммунной системе (повышению Т-хелперов и иммуноглобулинов), нормализация процессов перекисного окисления липидов, энергетического баланса организма, бактерицидный эффект. При проведении курса ПА (3 сеанса) с последующим курсом ЭЛОК (7 сеансов) получены положительные результаты в лечении генитального герпеса у супружеских пар: после лечения стойкой ремиссии удалось добиться у 76% пациентов. Применение лазерного облучения также целесообразно при лечении хронических неспецифических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
В нашей клинике успешно применяется метод трансфузии рент-ген- облученной вне организма аутокрови (РОВОАК) больным гинекологического отделения при подготовке и после оперативного лечения гнойных тубоовариальных образований, метроэндометри-та и перитонита на фоне ВМС, родильницам с СЭИ (особенно на фоне анемии), пациентам с экстрагенитальными очагами инфекции (фурункулезом, пиелонефритом, раневой инфекцией).
Механизм действия рентгеноблученной крови (РОВОАК):
—стимулирует целый ряд физиологических систем организма;
—происходит активация гемопоэза, особенно лимфомиелопоэ-за и мононуклеарной фагоцитирующей системы;
—активация регенераторных процессов;
—повышает устойчивость организма к патогенным воздействиям;
—повышается радиорезистентность организма и химиозащит-ный эффект;
—снижается площадь метастазов и появляется тенденция к уменьшению массы первичной опухоли;
— улучшаются функциональные показатели половой актив ности;
— антисептическое действие.
Методика проведения процедуры.
С помощью аппарата для лучевой терапии РУМ-11(17) производится облучение аутокрови (1-3 мл на 1 кг массы тела) во флаконе с консервантом в дозе около 100 килоРад (максимальная доза — 150-1500 Р/мин); оптимальная интегральная доза поглощения 120 Гр, с последующим внутривенным капельным введением пациенту.
Трансфузии РОВОАК способствуют нормализации цитокиново-го ответа на хроническую иммуносупрессию, вызванную микробным антигеном, активации собственной иммунной системы, позволяют быстрее снизить уровень эндогенной интоксикации,
Глава 12 ------------------------- |
----------- |
ускорить нормализацию клинико-лабораторных данных и выздоровление больных.
Перспективно новое направление медицины — озонотерапия. Основными свойствами озона, обусловливающими целесообразность его применение в профилактике и лечении ГСО, является его бактерицидное и противовирусное действие. Механизм бактерицидного действия озона заключается в том, что биомембраны проницаемы для озона. Непосредственной причиной гибели бактерий при действии озона являются локальные повреждения плазматической мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности бактериальной клетки и способности ее к размножению. В роли носителя, который реализует основные механизмы действия озона на весь организм в целом, могут быть ионные растворы (физиологический раствор, плазмозаменители, мази, растительные масла). При действии озона на кровь резко возрастает парциальное давление кислорода, усиливаются окислительновосстановительные вне- и внутриклеточные процессы. При этом отмечается усиление активности иммунокомпетентных клеток периферической крови с включением эндогенных детоксикационных механизмов.
Биологические эффекты озона:
—прямой дезинфицирующий и улучшающий трофику эффект;
—системное антибактериальное действие;
—антивирусное действие;
—повышение пластичности эритроцитов;
—улучшение кислородного метаболизма в эритроцитах;
—активизация антиоксидантных ферментов;
—оптимизация центральной и системной гемодинамики, дыхания, улучшение периферического кровоснабжения, повышение иммунологического статуса.
Варианты применения озоно терапии:
—внутривенное введение озонированного физиологического раствора (ОФР);
—проточные влагалищные инсуффляции;
—влагалищное орошение ОФР;
—озонированные антисептические растворы для повязок, санации ран и полостей, перитонеального лаважа и диализ;
—ректальные инсуффляции;
—малая аутогемоозонотерапия;
—большая аутогемоозонотерапия;
—озонированное оливковое масло для аппликаций и перораль-ного применения;
—озонированная дистиллированная вода.
---------------------------------- Глава 12 --------------------------------------
Показания для ОТ при ГСЗ в акушерстве и гинекологии.
В гинекологии: острый, подострый и хронический сальпинго-офорит, пельвиоперитонит, острый и хронический метроэндомет-рит, хронический кольпит, эндоцервицит, бактериальный вагиноз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция (остроконечные кондиломы), хронический пиелонефрит, цистит, гнойный перитонит, гнойные, долго не заживающие раны; трофические язвы; пролежни; острый тромбофлебит.
В акушерстве: наличие вирусной и бактериальной инфекции, пиелонефрит беременных, невынашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, преэклампсия, анемия беременных.
Широкие возможности направленного транспорта лекарственных средств открывает экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ) —
использование клеток аутокрови для изменения их свойств и\или для направленного транспорта лекарственных средств. Идея селективного воздействия фармакологических средств на определенные клетки была актуальна всегда, но приблизиться к ее разрешению удалось лишь в настоящее время, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику методов направленного транспорта лекарственных препаратов. Направленный транспорт лекарственных средств в охваченную патологическим процессом зону позволяет создать в ней высокую концентрацию вводимого препарата, максимально снизить нежелательные реакции организма на медикаментозное действие, снизить терапевтическую дозу препарата и кратность его введения. Методики, основанные на изменении свойств клеток аутокрови с целью использования их для направленного транспорта медикаментозных средств, можно объединить под общим названием экстракорпоральная фармакотерапия. С точки зрения биологической совместимости ЭФТ является самой выгодной методикой направленного транспорта. Клетки, которые используются для направленного транспорта, получили название «фармакоциты». Идея направленного транспорта реализуется использованием эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в качестве фармакоцитов — контейнеров для доставки лекарственных средств. В роли объекта для направленного транспорта могут выступать антибактериальные, химиотерапевтические средства, контрастные препараты и т. д., причем в этот перечень включаются все новые и новые медикаментозные вещества. Например, можно использовать клетки крови после соответствующей их обработки для транспорта в нужный орган
---------------------------------- Глава 12-------------------------------------- |
— |
антибактериальных и других препаратов. Это позволяет в 2 раза уменьшить дозы медикаментов и способствовать максимальной их концентрации в очаге воспаления.
Выполнение экстракорпоральной антибиотикотерапии (ЭАТ)
показано в лечении ГСЗ и ГСО с выраженным эндотоксикозом:
—метроэндометрита (в т. ч. после кесаревого сечения);
—гнойных заболеваний придатков матки;
—пельвиоперитонита, перитонита;
—сепсиса;
—урогенитальных инфекций;
—экстрагенитальной патологии (пневмония, остеомиелит, пиелонефрит).
Эффекты ЭАТ:
—сокращение длительности заболевания и лечения;
—снижение количества осложнений;
—возможность выполнения органосохраняющих операций;
—более быстрое очищение ран и разрастание грануляций;
—иммуностимуляция.
Преимущества направленного транспорта лекарств:
—избирательное накопление и создание высокой концентрации в пораженной зоне (в 2-20 раз);
—снижение токсичности и риска побочных реакций со стороны организма;
—возможность обойти естественные барьеры организма (слизистые оболочки, детоксикационную систему печени, иммунную систему);
—возможность уменьшить терапевтическую дозу и кратность введения в 6-8 раз;
—удлинение периода полувыведения и среднего времени удержания препарата.
Методика проведения экстракорпоральной антибиотикотерапии
(ЭАТ):
1. Эксфузия крови (5-7 мл/кг).
2. Центрифугирование с целью получения клеточной массы.
3. Введение в клеточную массу высшей разовой дозы растворенного антибактериального препарата с добавлением 0,5-2 мл АТФ.
4. Инкубация клеточной смеси с антибиотиком в течение 20-25 минут при температуре 22-25 °С.
5.Аутогемотрансфузия.
6.Повторение сеансов каждые 24-48 часов 3-5 раз.
----------------------------------- Глава 12 --------------------------------------
Экстракорпоральная антибиотикотерапия способствует более быстрому купированию проявлений эндогенной интоксикации, нормализации температуры тела, сокращению курса медикаментозного лечения и пребывания в стационаре. Включение ЭАТ в комплекс интенсивной терапии тяжелой преэклампсии на фоне пиелонефрита сокращает продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, способствует стабилизации гемодинамических показателей, пролонгированию беременности.
Сочетание условно-патогенных возбудителей, хламидий, ми-коплазм с вирусными инфекциями (ЦМВ, ВПГ) является отягощающим фактором для течения воспалительных заболеваний гениталий, приводит к длительному рецидивирующему течению с образованием гнойных тубоовариальных опухолей и потерей репродуктивной функции. При проведении органосохраняющих операций у этого контингента женщин в послеоперационном периоде часто возникают осложнения, связанные с недостаточной эффективностью проводимой терапии, и применение новейших антибактериальных препаратов не приводит к полному прекращению инфекционного процесса. Применение лечебного плазмафереза в сочетании с ЭАТ у таких больных позволяет повысить эффективность медикаментозной терапии, сократить продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, ускорить выздоровление больных и сохранить генеративную функцию у большинства пациенток.
Применение МТГ при острой и хронической инфекционной патологии позволяет предупреждать не только ранние, но и поздние органные расстройства, в десять раз снизить летальность. Кроме того, необходимо проводить восстановительные курсы эфферентной терапии в период ранней реконвалесценции, постинфекционной реабилитации. Рекомендуемые режимы проведения МТГ приведены в таблице 12.3.
Внашей клинике накоплен большой опыт применения эфферентных
инеэфферентных методов трансфузиологической гемо-коррекции в различных клинических ситуациях. За время работы отделения гравитационной хирургии крови ДРЦОМД выполнено 3700 эфферентных операций, 10619 сеансов ультрафиолетового и рентгеноблучения аутокрови, 2898 сеансов озонотерапии, 11700 сеансов ГБО, всего пролечено более 8000 пациенток. Значительная часть МТГ выполнена у больных с наличием инфекции. И каждый раз мы убеждаемся в их эффективности при своевременном включении в комплексную терапию инфекционной патологии.
