4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

-------------------------------- — Глава 11 -----------------------------------

Каковы основные подходы к назначению антибиотикотерапии в акушерстве?

Возможны три основных стратегии назначения антибактериальных препаратов: целенаправленное, эмпирическое и профилактическое назначение.

Целенаправленная антибиотикотерапия основана на микро-

биологическом определении чувствительности выделенного у больного возбудителя к антибиотикам in vitro. Хотя длительность получения окончательного ответа микробиологического исследования составляет 3- 5 суток, а при посеве крови на стерильность — до 14 суток и более, в отделениях можно воспользоваться предварительными ориентировочными результатами, используя отдельные стандартные микробиологические методики, что помогает провести коррекцию эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии.

Эмпирическая антибиотикотерапия является наиболее возможной,

когда следует немедленно принять решение о назначении антибиотиков. На современном этапе различают два возможных ее варианта: эскалационныи и де-эскалационный. Эскалационная антибиотикотерапия подразумевает назначение в качестве стартовых наиболее распространенных антибиотиков (например, ампициллина или цефазолина) с последующим назначением препаратов с более расширенным спектром действия в зависимости от данных микробиологического исследования, полученных у конкретной пациентки. Де-эскалационная антибиотикотерапия отличается тем, что в качестве стартовой назначается монотерапия препаратом широкого спектра действия (например, тиенамом), охватывающего максимальное количество вероятных возбудителей, с последующим переходом (через 48-72 часа) на терапию антибиотиками более суженного спектра для более полного охвата одного или нескольких патогенных возбудителей.

С нашей точки зрения, оба эти подхода заслуживают внимания и права на существование. Положительным моментом эскалацион-ной антибиотикотерапии является постепенное расширение спектра действия препаратов, что дает возможность врачу иметь в резерве антибиотики других групп и более мощного действия на случай неэффективности стартовой терапии. В то же время отрицательным моментом такого подхода является возможность формирования устойчивости микрофлоры к более «слабым» антибиотикам, а также аллергизации организма пациентки к различным антибактериальным препаратам.

412

---------------------------------- Глава 11-------------------------------------------

Преимуществом де-эскалационной антибиотикотерапии является быстрое воздействие практически на любого микробного возбудителя, что имеет особую ценность для пациенток с выраженными проявлениями инфекции (в частности, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Однако такая мощная стартовая терапия резко ограничивает врача в выборе последующих антибактериальных препаратов в случае продолжения или при необходимости длительного лечения больной. Кроме того, формирование антибиотикорезистентности госпитальной микрофлоры к мощным антибиотикам, используемым в качестве деэска-лационной терапии, представляет серьезную угрозу для отделений интенсивной терапии.

Вслучае необходимости немедленного назначения стартовой эмпирической антибактериальной терапии (например, при поступлении

вакушерский стационар беременной или родильницы с признаками ГВЗ) можно пойти двумя путями:

1.Назначить стартовую эмпирическую антибактериальную терапию, основываясь на том, какие именно микроорганизмы чаще всего вызывают то или иное заболевание (табл. 11.1) и к каким антибиотикам эти возбудители наиболее чувствительны.

2.Назначить стартовую эмпирическую терапию с учетом бактериального пейзажа отделения, т. е. той микрофлоры, которая наиболее часто встречается у больных в данном отделении, и изменяющейся ее чувствительности под воздействием антибиотиков. В данном случае для получения такой информации необходимо проводить бактериальный мониторинг в отделении и в целом по больнице.

Вкачестве примера приведем данные анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам, разрешенным при беременности. Эти сведения были получены при проведении бактериального мониторинга в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (2003).

Из приведенных данных видно, что грам(+) флора в 50% случаев чувствительна только к ампициллину (из всех антибактериальных препаратов пенициллинового ряда). Более чувствительной она оказалась

кцефалоспоринам, причем наибольшая чувствительность — к цефалоспоринам I поколения (рефлин), а вот чувствительность к цефалоспоринам II (зинацеф) и III поколений (фортум, офрамакс) оказалась хоть и выше, чем к пенициллинам, но ниже, чем к цефалоспоринам I поколения. Значит, для данного лечебного учреждения наиболее рациональной стартовой антибактериальной

413

--------------------------- Глава 11 ------------------------------

Таблица 11.1. Патогенные микроорганизмы, вызывающие некоторые ГВЗ у беременных и родильниц

терапией при предполагаемой грам(+) флоре следует считать цефалоспорины 1 поколения.

Для грам(-) флоры пенициллины не эффективны, цефалоспори-ны I и II поколений эффективны менее чем в 40% случаев, наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (эффективность > 60%), а из препаратов этой группы наиболее эффективен фортум (80%). Значит, при предполагаемой грам(-) флоре у беременной с пиелонефритом в данном лечебно-профилактическом учреждении оптимальным будет фортум. Назначение препаратов пенициллинового ряда в данном случае не только не принесет никакой пользы, но и может быть вредным, поскольку приведет к развитию дисбактериоза и тем самым усугубит течение основного заболевания.

Как долго необходимо проводить стартовую антибактериальную терапию?

414

Глава 11 ------------------------------------

До получения результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы. Если данные о возбудителе и чувствительности к антибиотикам совпадают с начатой стартовой терапией, то лечение должно длиться столько, сколько того требует конкретное заболевание (например, при пиелонефрите — не менее 14 дней).

Если выделенный возбудитель не чувствителен к начатой терапии и требует назначения более мощных антибактериальных препаратов с более широким спектром действия, необходимо использовать антибиотики резерва. Для беременных такими препаратами являются макролиды.

Применение более мощных антибактериальных препаратов (аминогликозидов, карбапенемов, фторхинолонов и др.), которые не разрешены при беременности, возможно только в случае возникновения тяжелых ГВЗ, угрожающих жизни женщины (перитонит, сепсис и т. п.)

Профилактическое применение антибиотиков имеет целью предупредить развитие инфекции при высоком риске ее возникновения вследствие хирургических и других инвазивных вмешательств. Согласно классификации Национального Исследовательского Совета США (NRC), все хирургические операции подразделяют на: «чистые», «условно чистые», «загрязненные» (контаминированные) и «грязные» (инфицированные). Риск развития послеоперационных нагноений при «чистых» операциях не превышает 5%, при «условно чистых» — 7-10%, при «загрязненных» — 12-20%, «грязных» — более 20%.

Вопросам антибиотикопрофилактики в литературе последних лет уделено значительное внимание. Каковы же должны быть критерии выбора антибиотиков для профилактики ГВЗ у женщин группы риска — например, при планируемом оперативном родо-разрешении?

1.Прежде всего спектр активности антибиотиков должен соответствовать спектру наиболее часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций. Препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в первую очередь золотистого и эпидермального стафилококка, поскольку именно стафилококки вызывают до 79% от общего числа послеоперационных нагноений.

2.Антибиотик должен перекрывать дополнительные группы эндогенных микроорганизмов, которые контаминируют рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

415

---------------------------—— Глава 11 --------------------------------------

3. Препарат должен иметь в то же время достаточно узкий спектр активности, чтобы уменьшить риск селективного подавления и колонизации резистентными микроорганизмами.

Однако антибиотикопрофилактика, подкупающая своей простотой, эффективностью и экономичностью, кажущаяся «панацеей» от ГВЗ, имеет и другую «сторону медали» — формирование резистентности микроорганизмов, патогенной и условно-патогенной флоры к антибиотикам. Безумное, бесконтрольное и длительное применение одних и тех же антибактериальных препаратов в лечебном учреждении даже с такой благой целью, как антибиотикопрофилактика, может привести и, как показывает опыт, очень быстро приводит к формированию штаммов, резистентных даже к самым современным антибиотикам.

Чтобы предотвратить возникновение антибиотикорезистент-ных штаммов в родовспомогательных учреждениях, следует в каждом акушерском стационаре разработать соответствующую антибактериальную политику, основой которой должен быть бактериальный мониторинг, позволяющий следить за видовым составом и чувствительностью бактериальных возбудителей и в зависимости от этого гибко управлять антибактериальной терапией.

Беременность и иммунизация

Беременность — относительное противопоказание для иммунизации, особенно ослабленными (живыми) штаммами возбудителей инфекций, так как имеется теоретический риск передачи их к плоду.

Показания для иммунизации при беременности:

1. Пассивная иммунизация столбнячным или дифтерийным анатоксином, введение вакцины от гепатита В могут быть безопас ны для неиммунных женщин.

2.Иммунизация особенно показана, если беременная работает в местах, где может быть контакт с больными или людьми из очага эпидемии или имеется контакт с биологическими жидкостями.

3.Лица с хроническими заболеваниями (астма, бронхит, кистозный фиброз, диабет или ВИЧ) могут нуждаться в вакцинации от гриппа или пневмококка.

4.Если беременная собирается в эндемичный район (желтая лихорадка, холера, полиомиелит), ее можно привить, но инактивированной субстанцией.

Использование различных вариантов человеческого иммуноглобулина внутримышечно может изменять течение заболевания у матери, но не влияет на течение инфекции у плода. Для получения

416

---------------------------------- Глава 11 —---------------------------------

эффекта от пассивной иммунизации наиболее оптимальным является применение внутривенного человеческого иммуноглобулина, особенно в комплексе лечебных мероприятий при хронических вирусных и TORCHинфекциях.

Выводы

Таким образом, фармакотерапия во время беременности вообще, а тем более терапия инфекций, — достаточно трудная и ответственная задача.

Основной принцип «Не навреди» здесь особенно актуален. Врач при решении вопроса выбора лекарственного препарата должен исходить из трех основных принципов:

—диагноза, а следовательно, предполагаемого возбудителя;

—возможности использования того или иного препарата во время беременности;

—ориентируясь на общие рекомендации и протоколы, по возможности, учитывать данные бактериального мониторинга в конкретном регионе и/или лечебном учреждении.

ЛИТЕРАТУРА

Березняков И.Г. Внутрибольничные инфекции. Лекции для врачей. — Харьков: Изд-во «Константа», 2001. — 50 с.

Березняков И.Г. Резистентность микробов к антибиотикам // Клин, антибиотикотерапия. — 1999. — № 1. — С. 27-31.

Березняков И.Г. Резистентность к антибиотикам: причины, механизмы, пути преодоления // Клин, антибиотикотерапия. — 2001. — № 4 (12). — С. 18-21.

Березняков И.Г. Проблема антибиотикорезистентности в практике вра- ча-интерниста // Мистецтво лікування. — 2003. — № 5 (5). — С. 54-58.

Галалу СИ., Талалаенко ЮА., Кабанъко Т.П., Костенко B.C., Джод-

жуа Т.В. Акушерская фармакотерапия и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности и лактации: Учеб. пособие — Донецк, 2001. — 234 с.

Грищенко О.В., Сторчак А.В., Шевченко О.И., Яковлева ТА., Коровай СВ. Выбор антибактериальной терапии при материнско-плодовой инфекции // Клиническая антибиотикотерапия. — 2003. — № 3 (23). — С. 20-22.

Зайченко А.В., Шевченко О.И., Викторов А.П., Сторчак А.В. Основы рационального применения лекарств и фармацевтической опеки в аку-

417

-------------------------------- Глава И ----------------------------------

шерско-гинекологической практике / Под ред. И.А. Зупанца, О.В. Грищенко. — Харьков: Золотые страницы, 2003. — 304 с.

Кавалец М. Антибиотики — бомба замедленного действия // Лаб. диагностика. — 2002. — № 3. — С. 29-31.

Коэн С, Гольдштейн Э. Беременность и инфекционные болезни // Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нис-вандера, А. Эванса; Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 209-251.

Майоров М.В. Антибактериальная терапия при беременности и лактации // Провизор. — 2004. — № 1.

Нетяженко В.З. Подолання резистентності мікроорганізмів до антибіотиків

—прямий шлях до раціональної антибіотикотерапії // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2001. — № 3 (16). — С. 64-70.

Нізова Н.М., Посохова С.П., Малярчук Н.І. Профілактика гнійно-септичних ускладнень при операції кесарського розтину: Методична розробка. — Одеса, 2001. — 24 с.

Озоровский Т. Больничная политика в антибиотикотерапии. Как внедрять (на примере Польши) // Новости BIOMERIEUX. — 2002. — № 2 (1). — С. 2-6.

Страчунский Л.С., Белоусов С.Н., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия: Практическое руководство. — М.: «Фамединфо», 2000. — 190 с.

Усенко Л.В. Современные подходы к рациональной антибактериальной терапии в условиях ОРИТ: Методические рекомендации. — Днепропетровск, 2002. — 28 с.

Шалимов АЛ., Грубник В.В., ТкаченкоА.И., Осипенко О.В. Инфекционный контроль в хирургии. — К., 2000. — 176 с.

Шапиро А.В., Покас Е.В. Антибиотики и их воздействие на возбудителей оппортунистических и нозокомиальных инфекций // Лаб. диагностика. — 2002.

—№ 3. — С. 23-28.

Яковлев СВ., Яковлев В.П. Современная антибактериальная терапия в таблицах // Консилиум. — 1999. — Т. 1, № 1. — С. 23-31.

Barbosa T.M., Levy S.B. Antibiotic use and resistance: what lies beneath! //APUA Newsletter. — 2001. — Vol. 19, N 1. — P. 1-3.

Connolly A.M., Thorp J.MJr. Urinary tract infection in pregnancy // Urol. Clin. North Am. — 1999. — Vol. 24. — P. 779-787.

Current anti-infective therapy. Special issue: Reports on recent congress presentations and publications on sulbactam/ampicillin. — New York: Academy. — Professional Information Services, Inc., 2000. — P. 308-319.

Dashe J.S., Gilstrap L.C. Antibiotic use in pregnancy // Obst. Gynecol. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 24. — P. 617-629.

Infections in pregnancy / Gilstrap II Larry C, Sebastian Faro. — 2nd ed. — John Wiley & Sons, Inc., 1997. — 345 p.

418

---------------------------------------- Глава 11 ----------------------------------------------

Levy S.B. The challenge of antibiotic resistance // Scientific American. — 1998. — Vol. 278. — P. 32-39.

Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G Pastorec, II. — New York: Raven Press, 1994. — 798 p.

Towner K.J. The problem of resistance. / In: Ed. Greenwood. Antimicrobial chemotherapy. — 4th ed. — Oxford, New York: Oxford University Press. — 2001. — P. 137-144.

Towner K.J. Mechanisms of acquired resistance. In: Ed. Greenwood. Antimicrobial chemotherapy. 4th ed. Oxford, New York: Oxford University Press. — 2001. — P. 144-155.

419

---------------------------------- Глава 12 -------------------------------------

ции, а в результате генерализованного воспаления, общей реакции организма. В последние годы ГСЗ трансформировались в синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) — сложный патологический процесс, неоднородный по этиологии и тяжести течения, сопровождающийся нарушением микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, структурными и ультраструктурными изменениями механизмов естественной детоксикации, развитием депрессии иммунной системы на фоне накопления в организме избыточного количества продуктов промежуточного, конечного или «извращенного» метаболизма, оказывающих токсическое воздействие на органы и системы жизнеобеспечения. Для развития эндотоксикоза необходимы два условия

— избыточное образование токсических веществ и функциональная недостаточность органов и систем защиты. Любые патологические процессы у беременных, особенно на фоне экстрагенитальных и инфекционных заболеваний, приводящие к гипоксии, способствуют повреждению клеток и запускают компенсаторные механизмы по обезвреживанию и удалению образующихся эндогенных токсических веществ. При длительном массивном воздействии повреждающих факторов компенсаторные защитные резервы организма истощаются и нарастающие метаболические нарушения приводят к развитию эндогенной интоксикации в системе мать-плацента-плод. На фоне эндотоксикоза в организме матери меняются условия для развития плода, причем пораженную плаценту можно рассматривать как постоянно действующий источник и резервуар токсических веществ. После родов система мать-молочная железа-плод является аналогом системы мать- плацента-плод.

Среди решающих факторов неблагоприятного исхода при гнойносептических заболеваниях и осложнениях выступают:

—поздняя диагностика;

—бессистемная инфузионно-трансфузионная терапия;

—нерациональная антибактериальная терапия;

—отсутствие эфферентных методов лечения.

Увеличение частоты побочных реакций и осложнений, появившихся в результате проведения лекарственной терапии инфекционных заболеваний, гнойно-воспалительных осложнений, а также отсутствие эффекта в случае использования только традиционных методов лечения, требуют поиска новых подходов к решению проблемы борьбы с инфекцией. Одним из них является внедрение методов трансфузиологической гемокоррекции (МТГ), которые позволяют расширить возможности в оказании профилактических

421