4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 10 -------------------------------------

Лечение

Необходимо назначение внутривенной антибиотикотерапии широкого спектра действия. Антибактериальные препараты должны обладать активностью против стрептококков, стафилококков, кишечной палочки и анаэробных бактерий. Анаэробный охват должен включать как

Bacteroides fragilis, так и другие разновидности рода Bacteroides. Было доказано, что ответ на антибиотикотерапию в течение 24 часов, проявляющийся в уменьшении эритемы, позволяет избежать повторного дренирования раны. При отсутствии быстрого эффекта от лечения либо при развитии общих признаков инфекционного процесса необходима хирургическая ревизия раны и ее дренирование для исключения фасциального некроза.

Хирургическая обработка и антибактериальная терапия являются обязательными в лечении фасциита, а использование моноантибиотикотерапии приводит к однозначно неблагополучному исходу. Практика доказывает необходимость раскрытия хирургической раны промежности при осмотре пациентки для гарантии адекватного исследования фасции. Местная терапия соответствует таковой при простых инфекциях. Часто удивляет скудное нагноение таких ран, но это свидетельствует о важности грамположительных кокков, как патогенной флоры. При соответствующем выборе антибиотиков происходит довольно быстрое разрешение эритемы и отека. Антибиотикотерапия должна быть продлена до тех пор, пока вся эритема и отек не уменьшатся и при пальпации будет определяться лишь мягкий валик неокрепшего рубца.

Некротический фасциит

Фасциальный некроз, или некротический фасциит, является редким, но часто неблагоприятным в прогностическом плане осложнением, обусловленным вовлечением в воспалительный процесс поверхностных фасциальных слоев; при распространении инфекции затрагивает глубокие мышечные слои, приводя в дальнейшем к развитию клостридиального мионекроза. Эта редкая патология часто становится причиной материнской смертности.

Этиология

Бактериология некротического фасциита остается неустановленной в полном объеме, поскольку большинство исследований

362

---------------------------------- Глава 10

проводятся после начала антибиотикотерапии. В «доантибиотическую» эру считалось, что бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) является важнейшим патогеном, вызывающим развитие некротического фасциита, что обусловило старое название заболевания — «стрептококковая гангрена». С появлением анаэробных технологий разновидности Bacteroides и других анаэробных патогенов были обозначены как важные микроорганизмы при этих инфекциях. Установлена также роль других бактерий, включая стафилококки, грамотрицательные кишечные бактерии (включая Е. coli и Klebsiella), Peptococcus и Аеrоbacter. Скорость начала некротического фасциита сопоставима с таковой при других стафилококковых инфекциях. Однако наличие высоких концентраций анаэробных бактерий обусловливает более сложную роль грамположительных кокков в патологическом процессе. Так, стрептококки могут быть причиной локального некроза с последующей колонизацией анаэробами и могут действовать либо оппортунистически, колонизируя уже разрушенные анаэробами ткани, либо в синергизме с другими микроорганизмами в развитии инфекционного процесса.

Отмечается острое начало инфекции с быстрой генерализацией процесса и развитием кардиопульмонального шока. Поэтому крайне важно своевременное распознавание инфекции и адекватное лечение. Некротический фасциит чаще встречается при глубоких, двусторонних разрезах промежности, третьей или четвертой степенях «разреза» при перинеотомии, разрывах влагалища, травмах родовых путей после вакуум-экстракции плода или наложения акушерских щипцов. Однако может наблюдаться и при простых медиолатеральных или срединных эпизиотомиях. Развитию некротического фасциита способствуют, в частности, сахарный диабет или заболевания периферической сосудистой системы, составляя существенную группу факторов риска.

Диагностика

Признаки фасциита могут появиться как спустя несколько часов после родов, так и на 4-5 сутки послеродового периода с наибольшими проявлениями от 24 до 48 часов. Раннее их появление подтверждает концепцию некротического фасциита как отдельного по сути заболевания, а не как продолжение более поверхностной инфекции. Первоначально пациентки жалуются на интенсивные боли в области промежности, хотя при первичном осмотре определяются лишь локальное размягчение, умеренный отек и эритема с

363

---------------------------------- Глава 10 --------------------------------------

нечеткими краями. При прогрессировании инфекции разрушение подкожных нервов ведет к снижению чувствительности, что может ошибочно трактоваться как улучшение состояния. В изначально непораженных нижележащих тканевых слоях развивается тромбоз подкожных кровеносных сосудов, обусловливая темно-синюю окраску тканей. К 5-му дню развития процесса формируются буллы, и некроз нижележащих тканей становится явным. Эти изменения могут сопровождаться массивным отеком. При пальпации определяется отделение незначительного количества сукровичной жидкости, описываемой как «рыбные помои». Нагноение обычно не определяется, что затрудняет оценку степени и серьезности инфекционного процесса.

У некоторых пациенток с невысокой лихорадки может начинаться манифестация общих симптомов. С прогрессированием инфекционного процесса присоединяются симптомы общей интоксикации. На ранних стадиях патологического процесса значительно, непропорционально клиническим проявлениям, возрастает уровень лейкоцитов в крови до 80 Г/л, в большинстве случаев колеблясь от 20 до 30 Г/л. При прогрессировании отека отмечается сгущение крови. Накопление бактериальных токсинов ведет к высвобождению свободных жирных кислот, приводя к сапонифи-кации и гипокальциемии. Развиваются тяжелый электролитный дисбаланс, тахикардия, аритмия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, а также изменения психического статуса, что предвещает неизбежный неблагоприятный исход.

Лечение

После постановки диагноза некротического фасциита назначение терапии должно быть быстрым и решительным. Проводятся общая детоксикационная терапия, коррекция электролитного баланса и других гематологических нарушений. Хотя антибиотико-терапия — важное дополнение, хирургическая обработка является первостепенной терапией некротического фасциита.

Откладывание хирургического вмешательства до стабилизации состояния пациентки или до получения эффекта от действия антибиотиков является недопустимым — эта задержка только способствует усугублению течения процесса. Применение лишь антибиоти-котерапии, либо ее сочетание с простым разрезом и дренажом, в большинстве случаев является недостаточным.

Хирургическая обработка должна быть обширной. Сначала кожа и подкожная клетчатка осторожно отсепаровываются от фас-

364

---------------------------------- Глава 10-------------------------------

ции, которая имеет характерный сероватый оттенок с наличием множественных локальных тромбов. При достижении здоровой ткани может наблюдаться небольшое кровотечение. Фасция вскрывается путем разволокнения. Осмотр и хирургическая обработка нижележащей мышцы при мионекрозе обязательны. Область обработки часто может быть значительно расширена, включая низ живота, бедра и вульву. Вовлечение в процесс верхней трети влагалища и широких связок может привести к необходимости проведения интраабдоминальной ревизии и гистерэктомии. Рекомендуется использование окраски по Граму для идентификации бактериальной флоры в множественных посевах из краев хирургической раны, а также продление хирургической обработки до 1-2 см вокруг краев потенциально кровоточивых тканей. Заживление вторичным натяжением достигается отсрочкой первичного натяжения или кожным лоскутом.

Антибиотикотерапия должна включать широкий спектр грамположительных кокков, грамотрицательных кишечных бактерий и анаэробов. В настоящее время для терапии рекомендовано сочетание аминогликозидов и клиндамицина или аминогликозидов и метронидазола. Препаратами выбора в лечении раневой инфекции являются представители Р-лактамных антибиотиков и фторхино-лонов. Однако массивное нарушение гомеостаза приводит к несоответствию дозировок и потенциальной нефротоксичности у септических больных. Это делает аминогликозиды менее приемлемыми, чем более новые доступные антибиотики. Вместо аминогликозидов могут использоваться III поколение цефалоспоринов или азтреонам, исключая препараты, способствующие повышению кровоточивости, которая является патогномоничной для септических пациенток. Также потенциально приемлемо использование расширенного спектра действия пенициллинов или ингибиторов бета-лактамаз.

Мионекроз

Проникновение инфекции к фасциальному слою может привести к мионекрозу. Мионекроз может являться следствием развития некротического фасциита либо быть первичным патологическим процессом, особенно при наличии обширной травматизации и омертвения прилежащих тканей, что часто происходит при небрежном и длительном ведении второго периода родов.

365

---------------------------------- Глава 10 --------------------------------------

Этиология

Обычно микроорганизмом, являющимся причиной мионекроза, выступает Clostridium perfringens, возбудитель газовой гангрены. Однако описаны редкие случаи ассоциаций этого микроорганизма с другими видами Clostridium, газообразующими колибациллами и разновидностями Bacteroides.

Клиника

Хотя симптомы могут появляться в промежутке от одного часа до нескольких недель после эпизиотомии, обычно это происходит на 1-4-й день после родов. Как и при некротическом фасциите, первым признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Однако, в отличие от некротического фасциита, изменение цвета кожных покровов от нормально белого до темно-коричневого и, в конечном счете, возникновение некроза происходит довольно быстро. Также, в отличие от некротического фасциита, глубокие общие нарушения появляются вскоре после появления болей и иктеричности, т. е. в течение нескольких часов. Несмотря на тяжелое состояние, пациентка остается ориентированной в пространстве и времени. Крепитация при пальпации в ранних стадиях процесса наблюдается редко, но газовые пузырьки с легкостью обнаруживаются при рентгенисследовании. Иногда маленькие пузырьки могут быть обнаружены при исследовании краев раны.

Тактика ведения

Терапия заключается в массивной хирургической обработке с удалением некротизированных тканей острым путем. Это должно сопровождаться открытым дренированием, исключая смыкания краев раны. Очень важна адьювантная антибиотикотерапия с использованием высоких доз пенициллина (до 20 млн ЕД/сут) в сочетании с внутривенными инфузиями; при непереносимости пе-нициллинов — с использованием тетрациклинов. Как продолжение терапии с внушительным положительным эффектом рекомендуется применение гипербарической оксигенации. Однако гипербарическая оксигенация не должна заменить хирургическую обработку и антибиотикотерапию. Использование поливалентной сыворотки спорно, так как указанные бактерии продуцируют множество токсинов, которые не входят в эту вакцину. Также высок риск возник-

366

новения реакций гиперчувствительности. Поэтому большинство клиник отказались от использования вакцин.

Так как Clostridium perfringens — спорообразующий микроорганизм, в целях профилактики внутрибольничной инфекции должным образом необходимо проводить стерилизацию операционных помещений и инструментария. Холодная стерилизация может оказаться недостаточной, поэтому рекомендуется тепловая или долгосрочная газовая стерилизация.

Перинеальные абсцессы

Перинеальные абсцессы являются нетипичными осложнениями эпизиотомий или разрывов, осложняющих роды. Предрасполагающими факторами могут быть инфицированные гематомы, недиагностированные раны прямой кишки и даже медиолатеральные эпизиотомий, проходящие через проток бартолиновой железы. Однако крайне редки случаи этого осложнения при отсутствии ранений кишки. Любая недиагностированная травма прямой кишки потенциально приводит к образованию абсцесса или свища. Поэтому каждая эпизиотомия или ушивание разрывов должны сопровождаться тщательной ревизией прямой кишки, чтобы убедиться в ее целостности. Такие абсцессы клинически проявляются достаточно поздно — на 5-10-й день послеродового периода.

Клиника

Пациентки отмечают лихорадку, незначительные боли внизу живота, вздутие, что позволяет заподозрить развитие эндометрита, но прежде всего следует исключить перинеальный абсцесс. Поверхностная пальпация живота непоказательна для исключения абсцесса, поскольку обширная инфицированная гематома и абсцесс могут распространяться ретроперитонеально в верхние отделы живота. Необходима бережная ректальная пальпация для исключения скрытого хирургического шва, локальной флюктуации или местного уплотнения.

Тактика ведения

При обнаружении абсцесс или инфицированная гематома должны быть вскрыты, эвакуированы и оставлены открытыми для заживления вторичным натяжением. Предпочтительна активная дренажная система; однако использование тампонов приемлемо

367

---------------------------------- Глава 10 ------------------------------------

при их частой (не реже, чем ежедневно) смене в целях уменьшения риска развития токсического шока. При наличии общих симптомов необходимо использование антибиотиков широкого спектра действия с учетом всех влагалищных патогенов, включая грам-по-ложительные кокки и анаэробы. Чаще всего недиагностированные перинеальные абсцессы заканчиваются формированием свищей.

Прямокишечно-влагалищные и прямокишечно-промежностные свищи

В современной акушерской практике ректовагинальные и ректоперинеальные свищи чаще являются результатом перинеальной инфекции, а не следствием затянувшихся родов и некроза при длительном сдавлении тканей промежности. Хотя сроки формирования свищей могут колебаться от 4-5 дней до 6 месяцев, наиболее часто это наблюдается в течение 2-6 недель после родов.

Клиника

Ранними признаками, предупреждающими о возможном формирования свища, являются продолжающиеся боли в области промежности на фоне нормального заживления, хроническое серознокровянистое или гнойное отделяемое из области эпизиотомии или наличие необъяснимой персистирующей субфебрильной лихорадки. При формировании ректовагинального свища размером до 1 см эти симптомы могут носить непостоянный характер, как при фекальном загрязнении влагалища или хронически текущем вагините, тогда как при больших размерах свища выраженность симптоматики становится более очевидной.

Ректоперинеальные свищи более трудны для диагностики. Часто в промежности будет присутствовать небольшой свищевой ход. Хотя обычно он идет по средней линии при срединной эпизиотомии или в ягодичную область после медиолатеральной эпизиотомии. Некоторые свищевые ходы заканчиваются в областях, удаленных от места первичного разреза. Классические проявления включают периодическую диспареунию, жалобы на наличие небольшой папулы или уплотнения на промежности с появлением небольшого количества грязноватого отделяемого.

368

Тактика ведения

Вопрос о времени восстановления ректовагинальных свищей остается спорным. Раньше хирурги предлагали отсрочку лечения не менее 6 месяцев после диагностики свища для адекватной редукции воспаления, надлежащей реваскуляризации и уменьшения возможности инфицирования. Однако сегодня точно известно, что не так важен временной фактор, как физикальные данные перед восстановлением. Так, наличие продолжающейся эритемы, уплотнения и скрытой инфекции почти всегда обрекают попытки восстановления свища на неудачу, тогда как отсутствие вышеперечисленной симптоматики обусловливает возможность раннего хирургического вмешательства, гарантируя безопасную и успешную коррекцию. После первичной диагностики маленький свищевой ход может быть обработан нитратом серебра или другими антисептиками для улучшения самостоятельного заживления.

Использование длительно рассасывающегося шовного материала, проктоскопическое удаление пенетрирующих швов способствуют заживлению свищей. Шов на слизистой прямой кишки может быть диагностирован при классической пальпации ее поверхности. Большие свищи требуют местных гигиенических процедур для обеспечения первичного заживления. Хирургическое восстановление может быть предпринято при условии полного отсутствия уплотнения и наличия адекватной грануляционной ткани. Предоперационное применение смягчителей стула и местных клизм способствует уменьшению любого напряжения, которое может возникнуть по линии шва при контакте с фекальными массами и затрудненной дефекации. Интраоперационная антибиотикотерапия, как сообщалось, позволяет предотвратить развитие инфекций в послеоперационном периоде и избежать неудачи при хирургической коррекции.

Хотя методы хирургического восстановления ректовагинальных свищей описаны в литературе в достаточном количестве, успешный исход операции обусловлен не столько выбором метода, сколько опытом хирурга и тщательностью выполнения хирургической техники. Присущая любой хорошей хирургической коррекции послойная мобилизация тканей позволяет избежать давления на линию шва. Крайне важным для гарантии адекватного заживления и для иссечения деваскуляризированной ткани, обеспечивающей должное кровоснабжение заживающей поверхности, является использование широкого разреза даже для небольшого свища. При

369

---------------------------------- Глава 10 --------------------------------------

этом рекомендуется применение ареактивного рассасывающегося шовного материала с наименьшим диаметром нити. Не рекомендуется использовать бескислородные методики, такие как «восьмерка» или изолирование шва. Независимо от расположения ректовагинального свища, необходимо избегать нарушения целостности наружного анального сфинктера.

Ректоперинеальный свищ может иметь весьма замысловатый ход в тканях промежности перед выходом на кожу. Попытки уточнить направление свищевого хода метиленовым синим или другими подобными красителями заканчивались неудачей, так как эта манипуляция может вести к визуализации ложных протоков и, в дальнейшем, к неполному иссечению свищевого хода. После идентификации ректального конца свищевого хода при помощи проктосигмоидоскопа производится широкое эллиптическое иссечение, используя циркумферентный разрез вокруг предварительно найденного ректального начала свища. Слизистая оболочка прямой кишки должна быть ушита послойно, с использованием ареактивного, с наименьшим диаметром рассасывающегося шовного материала. Ткани промежности послойно восстанавливаются — так, как это делается при перинеоррафии. При неполном иссечении свищевой ход может образоваться вновь.

Иногда перинеальные и вагинальные свищи после родов образуются у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника (например, с болезнью Крона). Поскольку хирургическое иссечение таких свищей обычно неэффективно и ведет к большему воспалению и множественным свищам, следует различать те, которые являются результатом воспалительных заболеваний кишечника, от тех, что являются следствием инфицирования эпизиотомии.

Большинство кишечно-влагалищных свищей образуются в верхних отделах влагалища выше места эпизиотомии. Проводится проктоскопическое исследование для исключения швов, как причины образования новых свищевых ходов. При наличии заболевания кишечника воспалительного характера, как этиологического фактора формирования свищей, проводится терапия с использованием местных гигиенических процедур, стероидов, а также лечение основного заболевания кишечника.

Синдром токсического шока

Хотя синдром токсического шока (СТШ) является заболеванием, зачастую связанным с менструальным циклом, в последнее

370

---------------------------------- Глава 10 -------------------------------------

время все чаще встречаются сообщения о случаях СТШ, причинно не связанных с mensis. СТШ ассоциируется с родами через естественные пути, кесаревым сечением и инфицированными эпизиотомиями. Развитие данного синдрома связывают с Staphylococcus aureus, хотя значительное количество людей являются носителями этого микроорганизма. Поэтому наблюдается вариабельность восприимчивости к этой инфекции. Доказано, что нарушения местного характера, обусловленные шовным материалом или особенностями хирургического ушивания, способствуют увеличению уровня токсинов и их системному распространению, а нарушение естественных иммунных барьеров (таких как кожа и слизистые), а также других иммунных механизмов облегчают системную диссеминацию токсинов.

Необходимо тщательное обследование родильниц с целью обнаружения источника инфекции. При наличии гематомы под пузырноматочной складкой брюшины после кесарева сечения производится ее дренирование, осуществляется расширение шейки матки для свободного отхождения лохий при субинволюции матки; эпизиотомия также должна быть вскрыта. Большинство хирургических ран, инфицированных токсин-продуцирующим Staphylococcus aureus, не имеют каких-либо признаков инфекции и потому могут быть пропущены. Терапия назначается с учетом выявленного возбудителя, в том числе и токсинпродуцирующего S. aureus, из любой хирургической раны — в частности, и из эпизи-отомии. Проводится широкая хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей.

У родильниц синдром токсического шока может развиться в течение от 12 часов до 8 недель после родов. Раннее развитие шока в послеродовом периоде наблюдается в первые 12 часов. В течение первых суток после начала наиболее важными симптомами являются высокая, несоответствующая каким-либо другим клиническим проявлениям лихорадка, диарея, эритематозные высыпания на коже и слизистых, включая слизистые полости рта и влагалища. Изменения лабораторных показателей включают чрезвычайно высокий лейкоцитоз с относительным увеличением незрелых форм нейтрофилов, тромбоцитопению. С прогрессированием шока в конечном итоге у пациентки развиваются тяжелая олигурия, синдром дыхательных расстройств и гипотония. Может развиться миокардит и кардиальный шок. При подозрении на синдром токсического шока поддерживающая терапия должна включать клинико-лабораторный мониторинг и респираторную поддержку.

371