4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

новообразований женских половых органов. Однако в структуре причин смерти больных с опухолями РС ему принадлежит первое место.

Какие существуют классификации рака яичников?

На сегодняшний день применяют две классификации рака яичников: FIGO и TNM (табл. 8.4).

Что представляет собой гистологическая классификация опухолей яичников?

Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур самых разных функциональных направлений обусловливают широчайший спектр гистологических форм новообразований этого органа. Если же принять во внимание еще и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два гистологических типа и более, то количество вариантов новообразований яичников возрастет в геометрической прогрессии. В 75% случаев рак яичников бывает серозным. Гораздо реже встречаются муцинозный (20%), эндометриоидный (2%), светлоклеточный и недифференцированный рак, а также злокачественная опухоль Бреннера. На долю каждого из трех последних приходится менее 1% всех случаев рака яичников. Каждый гистологический тип рака яичников напоминает нормальный эпителий женских половых органов. Так, серозный рак похож на железистый эпителий маточных труб, муцинозный - на эпителий, выстилающий канал шейки матки, эндометриоидный - на клетки эндометрия.

Таблица 8.4. Классификация рака яичников по стадиям (TNM и FIGO)

371

Источник KingMed.info

Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируют как Т3/стадия III; метастазы в паренхиму печени классифицируют как M1/стадия IV; позитивные цитологические находки в плевральной жидкости расценивают как M1/стадия IV.

Были многочисленные попытки деления опухолей яичника по степени злокачественности, однако его считают условным. Это связано с тем, что в больших опухолях

наряду с высокодифференцированными можно встретить умеренно дифференцированные и низкодифференцированные клетки, а это вызывает значительные затруднения при трактовке гистологической формы новообразования. Дифференцировка также может меняться в процессе прогрессирования заболевания, под воздействием проводимой химиотерапии и быть абсолютно различной в первичной опухоли и ее метастазах. Подавляющее большинство больных (85%) страдают эпителиальными формами опухолей яичника.

Каковы этиология и патогенез рака яичников?

Рак яичников чаще встречается у женщин с нарушенной функцией яичников, не живших половой жизнью; не беременевших или беременевших, но не рожавших; с кровотечениями в постменопаузе; с длительным бесплодием.

В соответствии с теорией «непрерывной овуляции», которой объясняют возникновение рака яичников, с увеличением числа овуляций риск развития заболевания повышается. Это может объясняться повторяющимся повреждением эпителия поверхности яичника. У женщин, когдалибо принимавших КОК, риск развития рака яичников через 5 лет приема снижается

на 50%.

Этиология рака яичников окончательно не ясна, но существует несколько гипотез:

•химическая (влияние канцерогенных веществ);

•гормональная (нарушение регуляции РС по оси гипоталамус-гипофиз- яичники).

•инфекционная, (вирусная, влияние хронических воспалительных заболеваний органов малого таза);

•наследственная.

От 5 до 10% случаев рака яичников имеют наследственное происхождение. Выделяются три варианта вероятно наследуемых сочетаний злокачественных новообразований, включающих данное заболевание: рак яичников и молочной железы; рак яичников и толстой кишки; только рак яичников. Наиболее важным фактором риска развития рака яичников считают наличие этого заболевания у родственниц первой линии: матери, дочери или сестры. Ген семейного рака яичников и молочной железы BRCA1 находится на коротком плече 17-й хромосомы. Риск заболеть этим заболеванием у носительниц мутантного гена достигает 50%.

Какие существуют патогенетические варианты заболевания?

Различают три варианта развития рака яичников:

•первичный - опухоль возникает непосредственно в ткани яичника, имеет солидное строение и составляет 4% всех злокачественных опухолей яичников;

•вторичный - развивается в доброкачественных опухолях яичников, в основном в папиллярных цистаденомах;

372

Источник KingMed.info

• метастатический - из опухолей желудочно-кишечного тракта (50%), из новообразований молочных желез (30%), из опухолей внутренних половых органов (20%).

Каковы пути метастазирования?

Диссеминация при раке яичников происходит контактным (самый ранний и наиболее частый вариант), лимфогенным и гематогенным путями.

Что характерно для контактного пути метастазирования?

Опухолевые клетки прикрепляются к париетальной и висцеральной брюшине, давая начало метастазам. Из малого таза опухолевые клетки

поднимаются вверх преимущественно по правому латеральному каналу к правому поддиафрагмальному пространству. Поэтому метастазы рака яичников чаще всего локализуются в прямокишечно-маточном углублении, в большом сальнике, вдоль латеральных каналов, на капсуле печени, в правом поддиафрагмальном пространстве, на кишечных петлях.

Какие лимфатические узлы при раке яичников являются регионарными?

К регионарным лимфатическим узлам при раке яичников относятся: подчревные, общие и наружные подвздошные, запирательные, парааортальные и паховые.

Кто относится к группе риска?

К группе риска относят:

•женщин, находящихся под наблюдением по поводу миомы матки;

•больных, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки, особенно имевших тубоовариальные образования, не поддающиеся консервативному лечению;

•женщин, ранее перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей других локализаций;

•больных, имеющих выпот в серозных полостях (брюшной, плевральной);

•женщин, у которых определяются неясные образования в малом тазу;

•пациенток, имеющих наследственность, отягощенную раком яичников, молочных желез, эндометрия и ободочной кишки.

Какова клиническая картина рака яичников?

При оценке жалоб больных надо учитывать, что рак яичников часто остается «скрытым», малосимптомным, стертым. Пациентки часто недооценивают свое состояние, а врачи уделяют недостаточное внимание неспецифическим жалобам.

На поздних стадиях, как правило, больные раком яичников предъявляют жалобы на вздутие живота, ощущение неловкости, тяжести в животе, тошноту, изжогу, быстрое насыщение пищей, понижение аппетита, сухость во рту, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру тела, учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема живота, запор. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологическим заболеваниям: нарушения МЦ в виде мено- и метроррагий, позднее или слишком раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выделений в постменопаузе. Боли в животе могут быть различными: от неопределенных «тянущих» ощущений до острого приступа, приводящего больную к врачу.

373

Источник KingMed.info

Какова диагностика рака яичников?

Ранняя диагностика рака яичников остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии.

Следует обращать внимание на общий вид больной. Пониженное питание, бледность кожных покровов, увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфатические узлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения.

Гинекологическое обследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки. Помимо этого с целью дифференциальной диагностики опухоли яичников и тела матки можно использовать пробу с пулевыми щипцами и зондирование полости матки.

Дополнительные методы исследования, доступные в поликлинических условиях, позволяют судить об исходной локализации опухоли, ее форме и о состоянии окружающих органов и тканей. К этим методам относятся: УЗИ, цитологическое, рентгенологическое, биохимические исследования.

УЗИ органов малого таза можно рассматривать как скрининговый метод для выявления доброкачественных новообразований яичников и ранних стадий злокачественных опухолей. Зачастую результаты УЗИ бывают первым симптомом рака задолго до клинической манифестации процесса.

Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища, позволяет получить достоверные сведения о характере процесса в 80% случаев. Однако следует помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и те данные цитологического исследования, в которых есть информация о состоянии клеток мезотелия. Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» или ответы, в которых не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не следует принимать во внимание при установлении диагноза.

Какие рентгенологические методы диагностики используются при раке яичников?

Виды рентгенодиагностики:

•рентгенография органов грудной клетки - стандарт для определения состояния легких и лимфатических узлов средостения и выпота в плевральных полостях;

•обзорная рентгенография брюшной полости и малого таза (стандарт) - позволяет обнаружить тени дополнительных образований (обызвествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др.) и определить жидкость в брюшной полости по ширине «фланговой» полоски и видимости угла печени;

•ирригоскопия (стандарт) - для исключения опухоли толстой кишки как самостоятельного заболевания, а также для суждения о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников;

•экскреторная урография (по показаниям) - позволяет судить о состоянии мочевыводящих путей и их взаимосвязи с опухолью.

374

Источник KingMed.info

Для распознавания заболевания помимо традиционного физикального и гинекологического исследования используют: ультразвуковую томографию с цветным допплеровским картированием, КТ, МРТ, диагностическую лапароскопию. Колоноскопия, цистоскопия, внутривенная урография, сцинтиграфия костей скелета выполняются по показаниям.

К диагностической лапаротомии следует прибегать только при исчерпании возможностей всех других методов обследования. Диагноз уточняется после гистологического и цитологического исследований.

Какие опухолевые маркёры определяют для диагностики рака яичников?

В последнее время широко применяется метод определения опухолевых маркёров (СА-125, РЭА, СА-19-9, РО-тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80%) диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения. Определение маркёра CA-125 является стандартом обследования при подозрении на рак яичника.

Как трактуют данные обследования больных?

На основании результатов обследования нужно определить:

•имеется ли опухоль яичников;

•если имеется, то какова ее природа;

•если опухоль злокачественная, то какова ее распространенность;

•достаточно ли данных для установления диагноза.

При затруднительной трактовке данных обследования или невозможности получения полной информации о патологическом процессе в поликлинических условиях больная подлежит госпитализации для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении. Диагноз, уточненный в поликлинических условиях, позволит своевременно направить больную в соответствующий стационар и ускорить начало лечения. Комплексное обследование, будучи правильно примененным, позволяет своевременно диагностировать опухоль яичников в 81% случаев.

Каковы принципы лечения?

Основной метод лечения рака яичников на начальных стадиях - хирургический (табл. 8.5). Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью ее дифференцировки, а также возрастом больной. Циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местнораспространенного рака яичников. Практически при всех опухолях яичников следует производить срединную лапаротомию. Только этот доступ позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считают экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника.

При высокодифференцированных опухолях IA и IB стадий обычно выполняют экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, биопсию брюшины (не менее 10 образцов, особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности), смывы из брюшной полости. В случае подтверждения IA стадии серозного высокодифференцированного рака у женщин, желающих сохранить детородную функцию, можно выполнить одностороннюю аднексэктомию, биопсию контралатерального яичника, резекцию большого сальника, ревизию

375

Источник KingMed.info

забрюшинных лимфатических узлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую ответственность, поскольку частота диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной достаточно велика. В связи с этим необходимо обеспечить постоянный строгий контроль за больной.

Таблица 8.5. Лечение рака яичников (по схеме РОНЦ РАМН)

* С - циклофосфан, А - адриамицин, F - фторурацил, P - цисплатин.

Всем больным с умеренно дифференцированными и низкодифференцированными опухолями IA, IB, IC и II стадий показана операция (экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника).

При III-IV стадиях рака яичников вариант «операция + химиотерапия» улучшает выживаемость больных при сравнении с вариантом, когда на первом этапе было проведено лекарственное лечение.

Данное утверждение можно обосновать теоретически:

•неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;

•эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;

•наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;

•удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы больной;

•по возможности удаляются фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, эффективность проводимого лечения. Особенно это выражается в центральных областях опухоли, где часто возникают обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К

376

Источник KingMed.info

некротическим участкам примыкают кровоснабжаемые из мелких сосудов многочисленные, особенно жизнеспособные, участки злокачественных тканей.

Целью хирургического лечения считают удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с размером оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточной опухоли, не превышающих 5 мм, средняя продолжительность жизни соответствует 40 мес, при размерах до 1,5 см - 18 мес, а в группе больных с метастазами более 1,5 см - 6 мес.

Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичную циторедуктивную операцию считают стандартом при распространенном раке яичников, особенно при III стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно быть полное или максимальное удаление опухоли. Неоадъювантную химиотерапию считают приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или при технических трудностях хирургического лечения.

Промежуточную циторедуктивную операцию выполняют после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2-3 курса). Выполнение операции на данном этапе выступает приемлемым подходом в терапии больных, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

Операция «second-look» - диагностическая лапаротомия, которую выполняют для оценки остаточной опухоли у больных без клинических проявлений заболевания после курсов химиотерапии. Однако данную тактику в настоящее время широко не используют, поскольку в результате она не приводит к улучшению выживаемости.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняют при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечают на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативные операции в основном производят для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессировании заболевания.

Цитостатическая терапия у больных раком яичников проводится также на любой из стадий. Применяются цитостатики - производные платины (цисплатин, карбоплатин). Учитывая, что производные платины играют ведущую роль в лекарственном лечении этого заболевания, чрезвычайно интересным и перспективным выступает платиновое производное третьего поколения - оксалиплатин. Препарат уже показал свою активность как в монотерапии, так и в комбинациях. Стандартным объемом химиотерапии считают 6 курсов цитостатиков. Индивидуально возможно сокращение числа лечебных курсов до 3. Полихимиотерапия, содержащая несколько препаратов (цисплатин и циклофосфамид, паклитаксел и цисплатин, паклитаксел и карбоплатин), более эффективна, чем применение только одного препарата (5- летняя выживаемость на 15% выше).

Результаты каждого из курсов химиотерапии правильнее оценивать не ранее, чем через 4 нед. Несмотря на исчезновение всех признаков заболе-

377

Источник KingMed.info

вания, у большинства больных в первые 2-3 года после окончания химиотерапии первой линии следует ожидать прогрессирования заболевания за счет появления внутрибрюшных метастазов. Все эти больные будут нуждаться в химиотерапии второй линии.

Кроме системной полихимиотерапии на поздних стадиях рака яичников эффективно применение внутрибрюшного введения цитостатиков во время хирургического вмешательства. И даже обсуждается возможность релапаротомии или лапароскопии second-look для контроля эффективности и повторного внутрибрюшного введения цитостатиков, но рутинной такая тактика быть не может из-за тяжелого состояния этих пациенток.

Лучевая терапия при раке яичников почти не применяется. Стандартной она может быть только в сочетании с оперативным лечением как альтернатива химиотерапии на стадиях IIB и IIC.

Эффективность проводимого лечения оценивают с помощью инструментальных методов - УЗИ малого таза и брюшной полости, рентгенологического исследования и определения уровня опухолевого маркёра (CA-125). Рост уровня маркёра, подтвержденный как минимум дважды, и появление опухолевых очагов, а также рентгенологические признаки кишечной непроходимости и обнаружение свободной жидкости в брюшной полости должны расцениваться как рецидив опухоли. Продолжительность регрессии (ремиссия) отсчитывают от даты, когда она впервые зарегистрирована, до даты, когда отмечено прогрессирование болезни.

Принципы лечения на каждой из стадий рака яичников обобщены в табл. 8.5.

Каков прогноз?

Пятилетняя выживаемость при I-II морфологических стадиях достигает 80-100% и зависит от степени дифференцировки опухоли. При IIIA стадии этот показатель составляет 30-40%, при IIIB - 20%, при IIIC-IV стадиях - лишь 5%.

При высокодифференцированном раке яичников 5-летняя выживаемость независимо от стадии заболевания достигает 40%, при умеренно дифференцированном - 20%, при низкодифференцированном - 5-10%.

Какова профилактика рака яичников?

Профилактики рака яичников не существует в связи с отсутствием полноценного понимания этиологии и патогенеза этого заболевания. Единственное, что могут предложить онкологи в настоящее время, - это регулярное наблюдение гинекологом с целью раннего выявления образований яичников, профилактика и лечение воспалительных заболеваний, приводящих к бесплодию. Последнее повышает риск заболевания, в то время как большое количество беременностей и родов обладает значительным защитным действием. Доказанным протективным эффектом обладают и КОК.

Пациентки, имеющие наследственность, отягощенную раком яичников, эндометрия и ободочной кишки, являются кандидатками для генетического тестирования с целью выявления

носителей BRCA1 мутации.

Необходимо подчеркнуть, что при выявлении доброкачественных опухолей яичников больных следует оперировать, а не оставлять под диспансерным наблюдением.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Цистаденома яичника:

378

Источник KingMed.info

1)это доброкачественная опухоль;

2)увеличивается в размере вследствие пролиферации клеток;

3)это опухолевидное образование;

4)имеет капсулу;

5)может малигнизироваться.

2.К эпителиальным опухолям яичников относят:

1) серозную цистаденому;

2) муцинозную цистаденому;

3) цистаденокарциному;

4) опухоль Бреннера;

5) текому.

3.Наиболее часто подвергается малигнизации:

1) фиброма;

2) муцинозная цистаденома;

3) серозная цистаденома;

4) текома;

5) тератома.

4.Опухоль Крукенберга:

1)является метастазом рака желудочно-кишечного тракта;

2)как правило, поражает оба яичника;

3)является доброкачественной опухолью;

4)имеет солидное строение.

5.Метастатическое поражение яичников возможно:

1) при раке молочной железы;

2) аденокарциноме тела матки;

3) злокачественном поражении одного из яичников;

4) раке желудочно-кишечного тракта;

5) миоме матки.

6.Особенностями микроскопического строения метастатического рака яичника являются:

1) преобладание стромы в ткани опухоли;

2) наличие перстневидных клеток;

3) обширные некрозы;

379

Источник KingMed.info

4) очаги отека и ослизнения.

7.Самый ранний и наиболее частый вариант диссеминации при раке яичников - это:

1) контактный;

2) лимфогенный;

3) гематогенный.

8.Метастазы в капсулу печени классифицируют как:

1)II стадию;

2)III стадию;

3)IV стадию.

9.При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считают:

1) надвлагалищную ампутацию матки с придатками;

2) экстирпацию матки с придатками; 3) экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника;

4) расширенную экстирпацию матки (операцию Вертгейма).

10.Надежным тестом при раке яичников служит определение опухолевого маркёра:

1) CA-19-9;

2) CA-125;

3) CA-15-3.

11.Первичная циторедуктивная операция:

1)предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии;

2)считается стандартом при распространенном раке яичников;

3)показана больным с метастазами в печень и легкие.

Задачи

12.Пациентка, 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. МЦ не нарушен. Находится на диспансерном учете по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный. При бимануальном исследовании в области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной с мужской кулак. Матка не увеличена, плотной консистенции. Каков диагноз? Каким будет план ведения?

13.Больная, 50 лет, поступила в гинекологическое отделение на обследование с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота. Из анамнеза: 3 родов, 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки не эрозирована, светлые слизистые бели. Бимануальное исследование: в малом тазу

380