4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfвведение гистероскопа при плохом обзоре; наличие распространенной карциномы эндометрия; пожилой возраст пациенток и связанные с этим возрастные изменения (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).
Эндоскопист должен сразу же выявить произошедшую перфорацию матки. На перфорацию указывают следующие признаки: расширитель входит на глубину, превышающую ожидаемую длину полости матки; нет оттока вводимой жидкости или не удается поддерживать давление в полости матки. Перфорация также может быть распознана при обнаружении в зоне видимости петель кишечника или брюшины малого таза. Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация в листки широких маточных связок), эндоскопист видит следующую картину: тонкие нити, похожие на нежную вуаль. Возможна также непроникающая перфорация в стенку матки, при которой диагноз не всегда правильно интерпретируют (видны мышечные волокна, которые расцениваются как синехии, но отсутствует нормальная полость матки) (рис. 27.11, см. цветную вклейку).
При подозрении на перфорацию матки операция должна быть остановлена.
Тактика ведения пациенток при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, от вида использованного инструмента, чем была произведена перфорация, локализации перфорационного отверстия, наличия повреждения органов брюшной полости.
Консервативное лечение возможно при небольших размерах перфорационного отверстия и уверенности в отсутствии повреждения органов брюшной полости, признаков внутрибрюшного кровотечения или гематом в параметрии. Назначают холод на низ живота, сокращающие матку препараты, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение и УЗИ-контроль.
Перфорация боковой стенки матки происходит редко, но может привести к образованию гематомы в широкой связке, которая при ее нарастании требует последующей лапароскопии или лапаротомии.
Более тяжелые перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом и лазером. Эндоскопическими ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа, редко можно повредить соседние органы. Перфорацию матки во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает за счет перемещения жидкости в брюшную полость, резко
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают и, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения, назначают консервативное лечение. Если же хирург не уверен, был ли электрод активизирован в момент перфорации, и есть вероятность повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ревизией органов брюшной полости и по показаниям ушивание перфорационного отверстия. При необходимости выполняют лапаротомию.
Перфорацию матки можно предотвратить, соблюдая следующие правила:
а) бережно расширять шейку матки (возможное использование ламинарий);
б) гистероскоп нужно вводить в полость матки под визуальным контролем;
в) должно быть правильным техническое исполнение операции;
г) необходимо учитывать толщину стенки матки на разных ее участках при проведении хирургических манипуляций;
д) при операциях повышенной сложности с риском перфорации стенки матки необходимы УЗ или лапароскопический контроль;
е) врач-гистероскопист должен обладать профессиональной подготовкой.
Кровотечения при диагностической и операционной гистероскопии могут быть вызваны травмой шейки матки как пулевыми щипцами, так и расширителем, нередко кровотечение возникает при перфорации матки и проведении хирургической операции.
Если кровотечение возникает сразу после окончания операции, надо осмотреть шейку матки. Такое кровотечение редко бывает обильным, требует компрессии зоны повреждения или наложения шва на шейку матки.
Кровотечение, вызванное перфорацией матки, лечат в зависимости от характера кровотечения и перфорации, возможно консервативное лечение, иногда нужна лапароскопия или лапаротомия. Объем операции зависит от причин, вызвавших кровотечение.
Кровотечения, не связанные с перфорацией матки, обычно бывают следствием глубокого повреждения миометрия и травмирования крупных сосудов (рис. 27.12, см. цветную вклейку). Сначала необходимо попытаться коагулировать кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную коагуляцию. Если эти методы не помогают,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
можно ввести в полость матки катетер Фолея № 8 с последующим его расширением до 30,0 мл. Допустимо оставить его в полости матки на 12 ч. Такая тампонада сосудов может иметь успех. Помимо этого, следует проводить гемостатическую терапию. Если и эта процедура не помогает, приходится выполнять гистерэктомию.
Основная мера профилактики операционных кровотечений состоит в необходимости избегать глубокого повреждения миометрия, особую осторожность следует соблюдать при манипуляциях на боковых стенках матки и в области внутреннего зева, где расположены крупные сосудистые пучки.
В послеоперационном периоде наиболее часто наблюдают следующие осложнения:
•кровотечения в послеоперационном периоде;
•инфекционные осложнения;
•образование внутриматочных синехий;
•гематометра;
•ожоговые повреждения соседних органов.
Кровотечения и инфекционные осложнения эффективно лечатся консервативными методами. Внутриматочные синехии и гематометру лечат путем повторной гистероскопии в отсроченном периоде.
Ожоговые осложнения соседних (прилежащих) органов встречаются редко. Это могут быть ожоги шейки матки или стенок влагалища при случайном контакте с активированным электродом. Подобные осложнения лечатся консервативно без серьезных последствий.
Гораздо более серьезные последствия могут иметь ожоги органов брюшной полости, которые могут возникнуть вследствие нераспознанной перфорации матки при электрохирургической или лазерной операции (контактный ожог). Могут встречаться и бесконтактные ожоги вследствие перехода тепловой энергии со стенки матки к прилежащей петле кишки, чаще при применении монополярного тока в режиме коагуляции в наименее тонких местах стенки матки (области устьев маточных труб).
Ожоги органов брюшной полости проявляются в виде симптомов острого живота и требуют экстренного оперативного вмешательства.
Осложнения, связанные с расширением полости матки
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Для расширения полости матки используют СО2 и жидкие среды. Осложнения могут возникнуть при использовании как газа, так и жидких сред.
При использовании углекислого газа возможны следующие осложнения:
•сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза;
•газовая эмболия, иногда приводящая к летальному исходу.
Признаки газовой эмболии: резкое падение АД, цианоз, при аускультации выслушивается типичное «журчащее» дробное дыхание.
Названные осложнения лечат анестезиологи. Успех лечения зависит от времени диагностирования и раннего начала лечения осложнения, поэтому операционная должна быть оснащена всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.
Профилактическими мерами для предотвращения вышеуказанных осложнений считают:
•соблюдение рекомендуемых параметров скорости подачи газа (50-60 мл/мин) и давления в полости матки (40-50 мм рт.ст.);
•для подачи газа в полость матки допустимо использование только приборов, приспособленных для гистероскопии (гистерофлятора).
При использовании жидкости могут возникнуть различные проблемы в зависимости от абсорбируемого количества. Наиболее грозным осложнением считают-жидкостную перегрузку сосудистого русла, которая проявляется гиперволемией, гипонатриемией, отеком легких. Риск гипонатриемии связан с применением растворов-
диэлектриков, используемых для электрохирургических вмешательств. При жидкостной перегрузке сосудистого русла вводят диуретики, проводят ингаляцию кислородом, вводят сердечные препараты. Гипонатриемию лечат внутривенным введением диуретиков и гипертонического раствора. При этом необходимо контролировать уровень электролитов в крови.
При использовании физиологического раствора снижения уровня натрия не будет, но остается риск развития отека легких за счет водной перегрузки и увеличения ОЦК.
Для предотвращения этих осложнений необходимо соблюдать следующие правила:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
1.Использовать расширяющие среды, соответствующие планируемой операции.
2.Использовать оборудование, позволяющее определять давление в полости матки, подавать жидкость с определенной скоростью и одновременно отсасывать ее.
3.Поддерживать внутриматочное давление на возможно низком уровне, позволяющем обеспечить хороший обзор (в среднем 100-120 мм рт.ст.).
4.Постоянно фиксировать количество введенной и выведенной жидкости, не допускать дефицита жидкости более 1000 мл при использовании низкомолекулярных растворов.
5.Избегать глубокого повреждения миометрия.
6.Стараться выполнить операцию как можно быстрее.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Послеоперационное ведение больных после гистероскопии зависит от многих факторов: характера заболевания, исходного общего состояния пациентки и состояния гениталий, объема эндоскопической манипуляции или операции.
После проведения гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки или проведения простых гистероскопических операций (удаление полипов эндометрия, остатков плодного яйца или плацентарной ткани, разрушение нежных внутриматочных синехий, рассечение небольших перегородок, удаление субмукозных узлов на узком основании) специальных рекомендаций не требуется. Пациентку можно выписать из стационара в день операции или на следующий день.
Молодым пациенткам для нормализации менструальной функции и восстановления слизистой матки многие хирурги рекомендуют назначение КОК или эстроген-гестагенных препаратов.
Сукровичные или скудные кровяные выделения из половых путей бывают практически всегда после хирургической гистероскопии в течение 2-4 нед. Иногда выходят кусочки резецированных тканей, оставшиеся в полости матки. В таких случаях нет необходимости что-либо назначать. Просто женщину надо предупредить о подобных выделениях.
После рассечения внутриматочных синехий предлагается на 2 мес вводить ВМК, так как риск возникновения повторных синехий составляет
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
более 50%. Альтернативное мероприятие - введение в полость матки катетера Фолея или специального силиконового баллона, оставляемого в полости матки на неделю. Ряд хирургов предлагают вводить противоспаечные гели, но данные об их эффективности до настоящего времени разноречивы. Для улучшения эпителизации раневой поверхности рекомендуют циклическую ЗГТ в течение 2-3 мес.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия: атлас и руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 248 с.
2.Perez-Medina Т., Font C. Diagnostic and Operative Hysteroscopy. 2014. 232
p.
3.Van der Pas H., Van Herendael B., Keith L.G. Hysteroscopy. Springer Science Business Media, 2012. 233 p.
27.5.ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ
27.5.1. Операции на матке с использованием лапароскопического доступа
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ
Лапароскопическая миомэктомия - операция удаления узлов миомы матки без удаления органа целиком, выполненная лапароскопическим доступом.
Информирование пациентки
Так же, как и при использовании других доступов, лапароскопическая миомэктомия не приводит к полному излечению больной миомой матки, т.е. является органосохраняющим, но, по сути, паллиативным вмешательством. Пациентка должна быть информирована о возможном рецидиве миомы, возможной необходимости повторной операции, связанной с рецидивом, и сама определять объем хирургического лечения.
Следует предупредить больную, что в случае возникновения технических трудностей или осложнений во время лапароскопической операции возможна смена доступа на лапаротомию.
Если при извлечении удаленных миоматозных узлов предполагается их фрагментация внутри брюшной полости, пациентка должна знать, что эта процедура не является абластичной, редко (0,21-1,2%) может быть причиной возникновения паразитических миом и крайне редко (0,08%) -
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
способствовать распространению не диагностированной до операции саркомы матки.
Показания
Общепринятые показания к хирургическому лечению больных миомой матки: обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хронические тазовые боли, приводящие к значительному снижению качества жизни; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников); большие размеры опухоли (более 12 нед беременной матки); быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); шеечное и межсвязочное расположения узлов.
Бесплодие у больных с межмышечными миомами, имеющими контакт с полостью матки, вне зависимости от степени такого контакта.
Бесплодие при доказанном отсутствии у пары каких-либо анатомических или функциональных нарушений, являющихся его причинами, кроме наличия у женщины межмышечной или подбрюшинной миомы матки.
Профилактическое удаление небольших по размерам миоматозных узлов в ходе выполнения лапароскопических вмешательств, связанных с другими гинекологическими заболеваниями, не показано. Исключением из этого правила является удаление подбрюшинных узлов на ножке.
Противопоказания
Стандартные противопоказания к хирургическому лечению. Специфических противопоказаний к лапароскопической миомэктомии нет. Общие для любых лапароскопических операций противопоказания к наложению пневмоперитонеума и переводу пациентки в положение Тренделенбурга являются относительными, так как технически преодолимы, например, с использованием «безгазовой» лапароскопии и многочисленных способов фиксации кишок.
Преимущества, условия и критерии выбора лапароскопического доступа для миомэктомии
Доказанными преимуществами лапароскопической миомэктомии, по сравнению с лапаротомической, являются: снижение интенсивности послеоперационных болей, длительности лихорадки и сроков госпитализации.
Единый универсальный стандарт для определения хирургического доступа для миомэктомии отсутствует. Объективными критериями,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
влияющими на процесс определения доступа, являются: размер, число и расположение узлов опухоли. Кроме этого, выбор оперативного доступа зависит от целого ряда факторов: конституции больной, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, ранее перенесенных операций.
Выбор доступа в каждом конкретном случае - прерогатива оперирующего хирурга, которая зависит от его личных знаний и опыта. Абсолютно необходимым условием является наличие у хирурга навыка лапароскопического наложения швов.
Наиболее целесообразен лапароскопический доступ у больных с единичными миоматозными узлами подбрюшинного и межмышечного расположения и у больных с множественными миомами исключительно подбрюшинной локализации, в том числе и межсвязочными. Для определения числа и локализации миоматозных узлов, анатомических взаимоотношений матки с другими тазовыми органами, а также сопутствующих заболеваний миометрия и эндометрия у большинства больных используют трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ. С целью выяснения наличия и степени контакта узла опухоли с полостью матки целесообразно провести эхогистерографию. Если при УЗИ найдено более 4 миоматозных узлов, низко расположенные узлы или узлы, предположительно располагающиеся в забрюшинном пространстве, следует провести МРТ или КТ. Эти исследования позволяют получить более точные сведения о числе, анатомическом положении и предполагаемом объеме или массе миоматозных узлов, которые крайне важны при выборе оптимального оперативного доступа.
Лапароскопическая миомэктомия может сочетаться с гистероскопической при удалении ассоциаций миом различной локализации.
Хирург и вся операционная бригада должны быть готовы к быстрой смене лапароскопического доступа на лапаротомию в случае возникновения такой необходимости. Необходимость в смене доступа может возникнуть как по причине выхода из строя какого-либо элемента эндоскопического оборудования, так и вследствие возникновения технических сложностей или осложнений самой операции или анестезии.
Предоперационная подготовка
Операцию необходимо выполнять исключительно в I фазе менструального цикла.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Нет необходимости в рутинной предоперационной подготовке агонистами ГнРГ или УА с целью уменьшения размеров миоматозных узлов. Как правило, такое лечение не приводит к клинически значимому их уменьшению. Вторичные изменения в узлах миомы, возникающие в процессе подобного лечения, часто обуславливают технические трудности в процессе операции, связанные с размягчением опухоли и затруднениями определения границы между опухолью и здоровыми тканями матки. При больших размерах миоматозного узла целесообразна ЭМА в качестве предоперационной подготовки.
У больных с выраженной вторичной геморрагической анемией (уровень гемоглобина менее 80 г/л) следует провести предоперационную гормональную подготовку в течение 2-3 мес для нормализации уровня гемоглобина к моменту оперативного лечения.
Техника лапароскопической миомэктомии
Вследствие того, что миоматозные узлы в каждой конкретной ситуации имеют разные размеры и местоположение, каждая миомэктомия, каким бы доступом она не выполнялась, является, по сути, уникальной операцией, стандартной техники для которой не существует. Несмотря на многообразие и атипичность этого вмешательства, существует ряд принципов и технических приемов для удаления узлов опухоли той или иной локализации.
Общие принципы
Операцию выполняют в положении пациентки для литотомии на спине с приподнятыми и разведенными бедрами. Доступ обеспечивают стандартным методом закрытой лапароскопии с рабочим пневмоперитонеумом в 15 мм рт.ст., проведением порта (диаметром 11 мм) для введения лапароскопа через пупочное кольцо и 2-3 хирургических портов (обычно диаметром 5,5 и 12 мм) в подвздошной области. Порты для манипуляторов в подвздошных областях слева и справа вводят латеральнее нижних надчревных сосудов. При значительных размерах матки с целью улучшения обзора и облегчения манипуляций и порт лапароскопа, и хирургические порты вводят краниальнее. Устанавливают маточный манипулятор.
Рассечение тканей обычно осуществляют немодулированным (purecut) монополярным током мощностью 110-130 Вт с помощью электрода, имеющего наименьшую площадь воздействия (например - игольчатым). Для рассечения также может быть использован УЗ-скальпель с манипулятором «ножницы».
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Гемостаз после вылущивания узлов с помощью биполярного коагулятора (модулированным током мощностью 30-55 Вт) проводят в ране только при наличии артериального кровотечения, точечно воздействуя на конкретные сосуды. Если кровоточащих артерий не обнаружено, гемостаз и восстановление целостности маточной стенки осуществляют одновременно путем зашивания раны. Используют рассасывающийся ареактивный шовный материал. Для отдельных швов - многоволоконные плетеные синтетические нити на основе полигликолидов, для непрерывного шва - колючие (самозатягивающиеся) одноволоконные нити на основе поли-п-диоксанона, присутствующие на современном рынке медицинских материалов под разнообразными коммерческими названиями. Диаметр изогнутых игл шовного материала 35-40 мм обеспечивает возможность введения их в брюшную полость через хирургический порт (диаметром 12 мм), он достаточен для адекватного сопоставления краев раны с подхватыванием ее дна. При завязывании узлов многоволоконных нитей следует использовать экстракорпоральный способ, позволяющий добиться необходимой степени их затягивания.
В конце операции выполняют окончательный контроль гемостаза путем визуального поиска кровоточащих участков после заполнения полости малого таза физиологическим раствором и снижения давления пневмоперитонеума до 4-5 мм рт.ст.
Удаленные миоматозные узлы могут быть извлечены из брюшной полости:
1)через расширенный разрез передней брюшной стенки (целиком или путем фрагментации);
2)заднее кольпотомное отверстие (целиком или путем фрагментации);
3)через просвет эндоскопического инструмента путем фрагментации. При первых двух способах фрагментацию производят с помощью стандартных хирургических инструментов.
Расширенный до 3-4 см разрез брюшной стенки в месте вторичного прокола (по сути, мини-лапаротомия) позволяет извлечь узлы диаметром до 5 см. Такой способ ведет к увеличению инвазивности и снижает косметический эффект операции. Разрез брюшной стенки зашивают послойно.
Задняя кольпотомная рана обеспечивает быстрый и простой путь для извлечения узлов диаметром до 7-8 см, в особенности, если их несколько. Брюшину маточно-прямокишечного углубления и стенку влагалища рассекают в поперечном направлении со стороны брюшной полости по
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi