4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfВыбор метода обезболивания, как правило, определяет анестезиолог (или консультативно). Трудности в определении места операции, вида обезболивания возникают у пациенток с выраженной сопутствующей экстрагенитальной заболеваемостью, особенно пожилого и старческого возраста.
МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИЙ Прицельная биопсия эндометрия
Обычно проводят при диагностической гистероскопии. После тщательного осмотра полости матки через операционный канал корпуса гистероскопа вводят биопсийные щипцы и под контролем зрения проводят прицельную биопсию кусочков эндометрия, направляемых затем на гистологическое исследование. В направлении к гистологу необходимо указать день менструально-овариального цикла (при сохраненном цикле), проводилось ли лечение гормональными препаратами и какими, когда закончено лечение, наличие в анамнезе пролиферативных процессов в эндометрии.
Прицельную биопсию эндометрия, особенно у больных пожилого возраста, с атрофией эндометрия, сопровождающейся кровяными выделениями, лучше проводить петлей биполярного резектоскопа.
Полипэктомия
Удаление полипов эндометрия - наиболее распространенная гистероскопическая операция. Одиночные полипы небольших размеров на ножке удаляют щипцами или ножницами и/или биполярными электродами (5 Fr), введенными через операционный канал гистероскопа (рис. 27.2, 27.3, см. цветную вклейку). Под контролем зрения инструмент подводят к ножке полипа и срезают ее. Сложнее удалять полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб, куда не всегда удобно подводить инструменты. Для удаления полипов можно использовать также петлю резектоскопа, биполярные проводники или лазерный световод, которыми иссекают ножку полипа.
Полноценное удаление полипов больших размеров (фиброзных) механическими инструментами практически невозможно. В таких ситуациях необходимо использовать электрохирургические методики: биполярные или монополярные. Наиболее быстро и эффективно удалить полипы эндометрия возможно с применением гистерорезектоскопа с петлевыми электродами (рис. 27.4, см. цветную вклейку). Основная цель полноценной полипэктомии - иссечение основания полипа.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Удаление полипов также эффективно проводить с применением относительно нового электромеханического инструмента - шейвера.
Миомэктомия
Гистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных (подслизистых) миоматозных узлов.
Показания
1.Необходимость сохранения фертильности.
2.Нарушения репродуктивной функции, вызванные наличием субмукозного узла.
3.Аномальные маточные кровотечения.
Противопоказания
1.Общие противопоказания к проведению любой гистероскопии.
2.Величина полости матки более 12 см.
3.Подозрение на РЭ и лейосаркому.
Относительным противопоказанием следует считать сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом и наличие миоматозных узлов другой локализации. В таких ситуациях решается вопрос в пользу гистерэктомии, и резекция субмукозного узла здесь не имеет смысла.
Предоперационную гормональную подготовку целесообразно проводить при размерах субмукозного узла, превышающих 4-5 см. Специально созданный для этого препарат улипристала ацетат. Хороший эффект дает применение агонистов ГнРГ, обычно достаточно двух инъекций с промежутком 4 нед.
Предоперационная гормональная подготовка приводит к уменьшению размеров миоматозного узла, атрофии эндометрия, восстановлению показателей гемоглобина.
Техника операции
Гистероскопическая миомэктомия может быть осуществлена с помощью механических инструментов или электрохирургически.
Методика механической гистероскопической миомэктомии
Механическая миомэктомия приемлема при чистых субмукозных узлах на узком основании, при размерах узла, не превышающих 5-6 см. Возможность удаления узла механическим путем зависит также от места локализации узла, легче всего удалить узлы, располагающиеся в дне
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
матки. Механическое удаление возможно осуществить при продолговатой форме узлов.
Для удаления узла необходимо обеспечить достаточное расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 13-16 (в зависимости от размера узла). Узел можно удалить прицельно, фиксировав его абортцангом методом откручивания с гистероскопическим контролем после его извлечения, либо под контролем гистероскопа вскрыть капсулу узла или его ножку резектором (плотные механические ножницы), затем узел извлечь частями из полости матки. Операция для опытного гистероскописта не представляет трудностей, короткая по времени, не связана с жидкостной нагрузкой, может проводиться при отсутствии гистерорезектоскопа.
Недостатком механической миомэктомии у молодых пациенток является травмирование шейки матки (области внутреннего зева), что может быть причиной истмико-цервикальной недостаточности шейки матки в будущем при последующей беременности.
Методика электрохирургической резекции субмукозного узла
Шейка матки фиксируется пулевыми щипцами. После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 9,0-9,5 резектоскоп вводят в полость матки, узел идентифицируют. Ткань узла постепенно срезают в виде стружки, при этом петлю необходимо постоянно двигать по направлению к хирургу (рис. 27.5, см. цветную вклейку). Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из матки щипцами или маленькой тупой кюреткой.
В зависимости от типа субмукозного узла операция может быть выполнена одномоментно или в два этапа. Резекция интерстициальной части узла не должна быть глубже 8-10 мм уровня слизистой оболочки. Интерстициальная часть узла сама выдавливается в полость матки по мере удаления узла. Если такого выдавливания не происходит, операцию необходимо прекратить. В таком случае рекомендуют повторную резекцию оставшейся части узла через 2-3 мес.
При удалении интерстициальной части узла необходимо всегда помнить о глубине повреждения стенки матки, повышающего риск кровотечения и возможной жидкостной перегрузки сосудистого русла. Если операция выполнена одномоментно, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом, целесообразно назначение эстрогенгестагенных препаратов на 3-6 мес, противовоспалительная терапия. Указанные мероприятия позволяют восстановить слизистую матки и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
являются профилактикой образования внутриматочных синехий. Контролируют состояние полости матки при помощи УЗИ, гидросонографии.
Двухэтапную операцию миомэктомии рекомендуют при субмукозных узлах, большая часть которых расположена в стенке матки (II типа по классификации Европейской ассоциации гинекологов). На первом этапе проводят частичную миомэктомию (удаление миоматозного узла в пределах полости матки или не более 1 см в глубь миометрия). Через 2-3 мес осуществляют контрольное УЗИ (гидросонографию) и при появлений условий (оставшаяся часть узла как бы выходит в полость матки) проводят повторную гистероскопию и резекцию мигрировавшей части миомы в полость матки. Перед вторым этапом операции можно назначить предоперационную гормональную подготовку.
Рассечение внутриматочных синехий
Внутриматочные синехии (спайки), частично или полностью перекрывающие полость матки, становятся причиной нарушений менструального цикла, вплоть до аменореи, бесплодия или невынашивания беременности, в зависимости от распространенности процесса. Основной метод диагностики и лечения внутриматочных синехий - гистероскопия.
При гистероскопии синехии определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности, расположенных между стенками матки, нередко уменьшающих объем ее полости, а иногда и полностью ее облитерирующих. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, что приводит к его заращению.
Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета (похожи на паутину), иногда видны проходящие в них сосуды.
Более плотные синехии определяются как белесоватые тяжи, располагающиеся обычно по боковым стенкам и редко - по центру полости матки.
При множественных поперечных синехиях происходит частичное заращение полости матки с образованием множества полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда их ошибочно принимают за устья маточных труб.
Проводя гистероскопию при подозрении на внутриматочные синехии, следует использовать мини-гистероскоп (офисный гистероскоп) с
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
использованием эндоскопических ножниц и щипцов. Это особенно важно при вторичной аменорее и подозрении на полное заращение полости матки.
Основной метод лечения - хирургическое рассечение внутриматочных синехий при гистероскопии без травмирования окружающего эндометрия. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.
Рассечение нежных внутриматочных синехий с успехом проводят либо кончиком гистероскопа, либо ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. Постепенно рассекают синехии на глубину 1-2 мм, затем осматривают оставшуюся часть; так постепенно рассекают все синехии. Более плотные синехии рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки.
Эндоскопические щипцы и ножницы - незаменимый инструмент при рассечении синехий, бужировании цервикального канала при его частичной или полной атрезии (рис. 27.6, см. цветную вклейку). Эндоскопическими щипцами проводится также бужирование устьев маточных труб при их частичной окклюзии за счет спаек или обрывков эндометрия и слизи. После рассечения нежных синехий нет необходимости во введении ВМК и назначении гормональной терапии. Рассечение плотных, фиброзных синехий лучше осуществлять гистерорезектоскопом с электродом (электронож в режиме резания или биполярный проводник с операционным гистероскопом). Начинать рассекать распространенные синехии надо с нижних отделов и продвигаться в сторону дна матки и устьев маточных труб. Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость. Так, шаг за шагом, постепенно проводят всю операцию. Операции по рассечению внутриматочных синехий относят к высшей категории сложности, их должны выполнять опытные эндоскописты.
Операцию при значительной окклюзии полости матки можно проводить под УЗ-контролем и под лапароскопическим контролем. УЗ-контроль облегчает ориентацию в полости матки во время операции, так как под давлением вводимой жидкости полость матки расширяется, хорошо определяются ее контуры. Лапароскопический контроль позволяет
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
избежать травмирования стенки матки и близлежащих органов электрическим током.
Рассечение внутриматочной перегородки (метропластика)
Внутриматочная перегородка - один из видов порока развития половых органов. Женщины с перегородкой в матке обычно страдают невынашиванием беременности, реже бесплодием.
Наиболее полную информацию о характере порока развития матки дает гистероскопия, дополненная лапароскопией.
При нахождении гистероскопа на уровне внутреннего зева в цервикальном канале могут просматриваться два темных отверстия, разделенных белесоватой полоской. При толстой перегородке возникают трудности при дифференцировке патологии с двурогой маткой. Если гистероскоп при полной перегородке сразу же попадает в одну из полостей, диагноз может быть ошибочным, поэтому необходимо всегда помнить об ориентирах - устьях маточных труб. Если просматривается только одно устье трубы, необходимо исключить порок развития матки. Чаще всего перегородка бывает продольной и имеет длину 1-6 см, но встречаются и поперечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки. Редко встречают перегородки в цервикальном канале. При гистероскопии необходимо определить толщину и протяженность перегородки. Перегородка может быть полной, доходящей до цервикального канала, и неполной.
Перегородку в полости матки можно постепенно рассекать ножницами, введенными в операционный канал гистероскопа. Этот метод наиболее прост и доступен для тонкой перегородки. Перегородку рассекают постепенно по средней линии. Возникновение кровотечения при достижении дна матки служит сигналом для прекращения операции.
При широких перегородках лучше использовать гистерорезектоскоп с ножевым, граблевидным электродом или прямой петлей (рис. 27.7, см. цветную вклейку).
При полной перегородке в полости матки многие авторы рекомендуют сохранить цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмико-цервикальной недостаточности. Рассечение перегородки при этом начинают на уровне внутреннего зева. Для успешного проведения этой операции в одну полость вводят катетер Фолея и раздувают его, а в другую полость вводят операционный гистероскоп и начинают рассечение перегородки с уровня внутреннего
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
зева, постепенно продвигаясь в сторону дна матки. Операцию считают законченной, если сформирована нормальная полость.
Ввиду отсутствия рубца на матке после такой операции роды можно проводить через естественные родовые пути.
Абляция эндометрия
Абляция эндометрия - разрушение (деструкция) всей толщи эндометрия с помощью различных методов воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, лазерная энергия, микроволновая и криохирургия). Резекция эндометрия - операция, при которой иссекается вся толща эндометрия, - тоже относится к абляции эндометрия.
Показания
1.Рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотечения при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии данных о злокачественных заболеваниях внутренних половых органов у пациенток старше 35 лет, реализовавших репродуктивную функцию.
2.Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в перименопаузе.
3.Пролиферативные процессы эндометрия в постменопаузе при невозможности проведения гормональной терапии и высоком риске гистерэктомии.
При решении вопроса об операции абляции (резекции) эндометрия, кроме общего клинического обследования, необходимо исключить другие причины маточных кровотечений. Поэтому в число обязательных исследований входит обследование щитовидной железы, гормонального статуса. В план обследования также входят цитологическое исследование мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, кольпоскопия и УЗИ органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками, дающие дополнительную информацию о размерах матки, толщине эндометрия, наличии и локализации миоматозных узлов, их размерах и состоянии яичников. При больших размерах полости матки и глубоком аденомиозе увеличивается процент неудач и осложнений.
При выборе в пользу абляции эндометрия должны учитываться следующие факторы: нежелание женщины сохранить репродуктивную функцию, отказ от гистерэктомии или опасность ее выполнения; величина матки должна быть не более 11-12 нед беременности.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Противопоказания
•Длина полости матки по зонду не более 10 см.
•Наличие пролапса матки.
•Злокачественные заболевания внутренних половых органов.
Особое отношение - к гиперплазии эндометрия с атипией. Только единичные авторы считают возможным применение абляции эндометрия при атипической гиперплазии, аденоматозных полипах и даже РЭ. Подавляющее большинство хирургов считают, что при указанных болезнях абляция эндометрия не должна проводиться. При резекции эндометрия даже опытным врачом нет гарантии полного иссечения злокачественного процесса.
Методика электрохирургической абляции эндометрия Если больной предварительно не проводилась диагностическая гистероскопия, до начала основного этапа операции необходимо выполнить диагностическую гистероскопию без расширения цервикального канала для оценки состояния матки.
Начало операции стандартно, как для любой гистероскопической операции. Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть) петлевым электродом. Удаленную ткань необходимо отдельно отправить на гистологическое исследование. После этого начинают собственно абляцию (резекцию) эндометрия. При электрохирургической операции используют одну из следующих методик.
1.Абляция эндометрия. Шаровым, или цилиндрическим, или вапоризующим электродом производят гладильные (штриховые), противоположно направленные движения; мощность тока - 60-75 Вт, режим коагуляции (рис. 27.8, см. цветную вклейку).
2.Резекция эндометрия петлевым электродом. Эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз; мощность тока - 80-120 Вт, режим резания (рис. 27.9, см. цветную вклейку).
3.Комбинированный метод. Проводят резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлей на глубину 3-4 мм. Более тонкие участки стенки матки (области трубных углов матки и боковые стенки) не подвергают резекции, а если и подвергают, то маленькой петлей. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический, а мощность тока в режиме коагуляции - в соответствии с величиной электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию боковых
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
стенок и кровоточащих сосудов. Области устьев маточных труб коагулировать не рекомендуется. В конце операции медленно снижают внутриматочное давление, при выявлении оставшихся кровоточащих сосудов их коагулируют.
Техника выполнения операции резекции (абляции) эндометрия При любой из этих методик начинать лучше со дна матки и области углов матки как наиболее неудобных. Совершают зачерпывающие движения вдоль дна и мелкие бреющие движения вокруг устьев маточных труб, пока не станет виден миометрий. Следует постоянно помнить о разной толщине миометрия на разных участках матки для сведения риска перфорации или кровотечения к минимуму. Манипуляции в полости матки необходимо проводить так, чтобы электрод постоянно находился в поле зрения. В области дна матки и углов матки лучше использовать шаровой электрод для профилактики осложнений (особенно начинающим хирургам).
После обработки дна и углов матки операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются к цервикальному каналу и задней стенке, ухудшая ее обзор. Движениями петлевого электрода по направлению к хирургу резецируют эндометрий с задней стенки, затем с передней. Достаточна резекция эндометрия до визуализации циркулярных мышечных волокон, более глубокую резекцию не рекомендуют из-за опасности травмы крупных сосудов с риском кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла. По ходу операции и в ее конце удаленные кусочки ткани извлекают из полости матки щипцами или небольшой кюреткой, что целесообразно выполнять очень осторожно во избежание перфорации матки.
Техника операции абляции эндометрия путем выпаривания более простая, чем резекции эндометрия. С помощью шарового электрода проводится коагуляция всей внутренней поверхности полости матки до образования коричневатой корочки.
При любой из этих методик деструкцию эндометрия необходимо прекращать, не доходя на 1 см до внутреннего зева во избежание в последующем атрезии цервикального канала.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Во время диагностической и оперативной гистероскопии возможны осложнения. Серьезные осложнения редки, тем не менее о них надо помнить и знать их, уметь вовремя предотвратить или распознать и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
устранить возникшее нарушение. Описанные осложнения можно разделить на следующие группы.
1.Анестезиологические осложнения.
2.Хирургические осложнения.
3.Осложнения, связанные с расширением полости матки.
Анестезиологические осложнения
Анестезиологические осложнения чаще всего развиваются вследствие аллергических реакций на вводимые анестетики (вплоть до развития анафилактического шока). Поэтому перед операцией необходимо полное обследование больной, тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении непереносимости лекарственных препаратов. Во время операции возможны и другие анестезиологические осложнения, поэтому операционная должна быть оснащена анестезиологическим оборудованием, операцию проводят с постоянным мониторингом ЧСС и АД.
Еще одним редким, но возможным осложнением при монополярных электрохирургических методах лечения внутриматочных болезней могут быть нарушения сердечной деятельности у больных с сопутствующими проблемами внутрисердечной проводимости, что объясняется включением тела пациентки в замкнутую электрическую цепь. Таким пациенткам рекомендуется применение негистероскопических методик операции либо биполярных технологий.
Хирургические осложнения
Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
К интраоперационным осложнениям относят:
•перфорацию матки;
•кровотечение.
Самым частым осложнением как при диагностической, так и при операционной гистероскопии является перфорация матки (рис. 27.10, см. цветную вклейку). Перфорация матки может произойти при расширении цервикального канала или проведении каких-либо хирургических манипуляций в полости матки, и ее встречаемость приблизительно одинакова независимо от вида применяемой энергии. К перфорации матки предрасполагают следующие факторы: ретроверсия матки;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi