4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfКиста гартнерова хода не имеет каких-либо клинических проявлений и, как правило, является находкой при проведении гинекологического осмотра, однако, достигая больших размеров, перекрывает вход во влагалище, вызывает дискомфорт и затруднение половой жизни.
ДИАГНОСТИКА
Основными методами диагностики кисты гартнерова хода являются:
1)при двуручном гинекологическом обследовании внутренних половых органов пальпируется уплотнение мягкоэластической или тугоэластической консистенции сбоку от шейки матки;
2)УЗИ, при котором киста имеет четкие контуры, гипоэхогенное содержимое, однокамерное строение;
3)МРТ.
ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение
Перед хирургическим удалением кисты гинеколог должен получить как можно больше информации о кисте и о ее взаимоотношениях с соседними органами. Необходимо информированное согласие пациентки на хирургическое вмешательство.
Оперативное вмешательство
Операция проводится в плановом порядке, предпочтительно под спинальной анестезией, в большой операционной. Этапы операции.
1.После обычной дезинфекции наружных половых органов, влагалища и катетеризации мочевого пузыря и, при необходимости, катетеризации мочеточников во влагалище вводят два боковых зеркала, влагалище растягивается. Проводится поверхностный продольный разрез над кистой.
2.Кисту вылущивают из окружающих тканей влагалища, стараясь сохранить ее целостность, монополярным электродом, моно- и биполярными ножницами, гармоническим скальпелем. Кисту подтягивают за стенку и вылущивают.
3.Накладывают непрерывный шов на края раны синтетическими нитями (викрил 2-0, 3-0), собирая в складки ткани для достижения гемостаза во избежание возникновения рубца и стенозирования влагалища.
5. Заканчивают операцию обработкой стенок влагалища и установкой мазевого тампона.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Симптомную кисту гартнерова хода можно подвергнуть марсупилизации, что наиболее безопасно.
ПРОГНОЗ
Благоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика развития стенозов и рубцовых изменений (регулярная половая жизнь). Необходимость соблюдения правил гигиены, обследование на скрытые инфекции,исключение случайных половых связей, своевременное лечение вульвита, кольпита, уретрита. Профилактика роста кисты гартнерового хода заключается в регулярном наблюдении у гинеколога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2.Jaubert F., Robboy S.J., Mutter G.L // Embryology. 2009. Vol. 3. Р. 120-126.
3.Баггиш М.С., Каррам М.М. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. Лондон: Elsevier, 2009. 1184 с.
27.2.РАССЕЧЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ ВЛАГАЛИЩА
Перегородка влагалища - аномалия, порок развития половых органов женщины. Как правило, встречаются продольные перегородки влагалища, которые часто сочетаются с удвоением шейки матки и матки. Крайне редко встречается перегородка, расположенная поперечно, но чаще всего она является продольно расположенной, но асимметричной к боковым стенкам влагалища (рис. 27.1, см. цветную вклейку).
КОД ПО МКБ-10
Q52.1 Удвоение влагалища (разделенное перегородкой влагалище), за исключением удвоения влагалища с удвоением тела и шейки матки, отмеченного рубрикой Q51.1.
Q52.9 Врожденные аномалии женских половых органов неуточненного генеза.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аномалии (пороки) развития женских половых органов составляют 4% всех врожденных аномалий развития и встречаются у 3,2% женщин репродуктивного возраста. Частота развития перегородки влагалища не
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
известна. Поперечная перегородка влагалища - одна из самых редких врожденных аномалий женских половых путей, ее частота составляет
1:70000 женщин.
Оперативное вмешательство
Операция проводится в плановом порядке, предпочтительно под спинальной анестезией, в большой операционной, следующим образом.
1.После обычной дезинфекции наружных половых органов, влагалища и катетеризации мочевого пузыря, во влагалище вводят два боковых зеркала, влагалище растягивается так, чтобы перегородка была видна на всем протяжении и натянута.
2.Рассечение влагалищной перегородки: прямыми ножницами под контролем глаза рассекают перегородку на всем ее протяжении, игольчатым монополярным электродом, моно- и биполярными ножницами, гармоническим скальпелем.
3.Наложение непрерывного шва на края раны современными шовными материалами (2-0), во избежание возникновения рубца и стенозирования влагалища.
4.Заканчивают операцию обработкой стенок влагалища и установкой мазевого тампона.
После операции нет необходимости использовать расширитель. В послеоперационном периоде проводят обработку влагалища растворами антисептиков (хлоргексидин, декасан, мирамистин) 5-7 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ
Требует динамического наблюдения в условиях женской консультации.
ПРОГНОЗ
Благоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика развития стенозов и рубцовых изменений (регулярная половая жизнь). Необходимость соблюдения правил гигиены, обследование на скрытые инфекции, исключение случайных половых связей, своевременное лечение вульвита, кольпита, уретрита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
2.Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика пороков развития матки и влагалища (клиническая лекция). Вып. VII. М.: Триада-Х, 2006. 120 с.
3.Jaubert F., Robboy S.J., Mutter G.L. // Embryology. 2009. Vol. 3. Р. 120-126.
27.3.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ШЕЙКЕ МАТКИ
Оперативные вмешательства на шейке матки выполняют с диагностической целью - выявление плоскоклеточных интраэпителиальных или железистых поражений, а также с целью восстановления анатомической структуры (архитектоники) шейки матки.
27.3.1. Биопсия шейки матки
Биопсия шейки матки может быть прицельной (punch) и эксцизионной (расширенной). Цель прицельной биопсии - получить небольшой образец ткани и по возможности установить правильный диагноз для определения дальнейшей тактики. Прицельной биопсии после кольпоскопии следует подвергать:
•участки атипического эпителия с наибольшей выраженностью;
•участки лейкоплакии с локализацией в ЗТ;
•все сомнительные поражения, которые трудно интерпретировать. Прицельная биопсия выполняется специальными биопсийными щипцами всегда под контролем кольпоскопа из одного или нескольких участков атипического эпителия с наибольшей выраженностью и близких к переходной зоне. Нежелательно выполнение прицельной биопсии хирургическим скальпелем. Обезболивание обычно не требуется, однако считается, что местная анестезия снижает дискомфорт. Можно использовать электрохирургическую технику биопсии небольшой петлей (мини-петлевая эксцизия шейки матки). При этом необходима местная анестезия, а образец может быть термически поврежден и не пригоден для гистологического исследования. Прицельная биопсия должна быть достаточно глубокой (не менее 3-5 мм), чтобы при исследовании образца можно было однозначно решить, является ли поражение внутриэпителиальным или есть инвазия. Прицельная биопсия часто не позволяет исключить инвазивный процесс из-за недостаточной глубины или неадекватного выбора места биопсии. Диагностическая точность прицельной биопсии напрямую связана с качеством кольпоскопического исследования, поскольку небольшой участок для биопсии необходимо выбрать в пределах наибольшего поражения. По данным последнего метаанализа M. Underwood с соавт., 2012, чувствительность прицельной биопсии для выявления CIN II + поражений составляет 80,1% (95%
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
доверительный интервал 73,2-85,6%), а специфичность для ≤CIN I- 63,4% (95% доверительный интервал 50,9-76,7%). То есть на основании прицельной биопсии около 20% CIN II+ не выявляются, и в ряде наблюдений имеет место переоценка тяжести поражения. Несмотря на свое несовершенство, прицельная биопсия остается стандартом диагностики цервикальной неоплазии. Задача прицельной биопсии - выявить истинный предрак и свести к минимуму риск ненужного лечения. Эксцизионная биопсия предполагает удаление всего измененного участка шейки матки, включая часть цервикального канала. Цель эксцизионной биопсии - установить окончательный диагноз и подтвердить полноценное удаление поражения посредством оценки краев резекции. Эксцизионная биопсия является лечебной процедурой. При этом происходит удаление определенного объема функциональной ткани шейки матки, что следует принимать во внимание у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Операция может быть выполнена в виде конизации скальпелем, лазерной конизации или электрохирургической эксцизии петлями различной формы и размера («Сургитрон» и др.).
Эндоцервикальный кюретаж. Вопрос о выполнении эндоцервикального кюретажа во время кольпоскопии и его диагностической ценности остается дискуссионным. Если кюретаж выполняется как дополнение к эксцизии, то он увеличивает выявление поражений CIN II + только на 1%. Показания к эндоцервикальному кюретажу следующие:
•наличие ЗТ3-го типа (отсутствие визуализации переходной зоны);
•при повторной эксцизии (неэффективное предыдущее лечение HSIL);
•при наличии железистых поражений в цервикальной цитологии (см. главу 5.5).
Выскабливание канала следует делать после удаления биоптата. Результаты соскоба имеют в основном прогностический характер в отношении вероятности остаточного поражения и определения дальнейшей тактики. Выскабливание цервикального канала противопоказано при беременности.
Хирургические методы лечения предраковых интраэпителиальных поражений шейки матки разделяют на аблятивные, или методы деструкции, когда патологическая ткань подвергается разрушению, и эксцизионные, при которых патологический участок удаляется
полностью и может быть исследован гистологически. При этом основные
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
принципы эффективного лечения CIN как методами абляции, так и эксцизии следующие:
•воздействовать следует на всю ЗТ вне зависимости от размеров видимого поражения;
•глубина воздействия должна быть не меньше, чем глубина залегания крипт шейки матки (псевдожелез), т.е. не менее 6 мм в области наружного зева;
•следует обеспечить минимальную травматизацию здоровой ткани шейки матки;
•лечение следует проводить под визуальным контролем (кольпоскопия). К процедурам абляции относятся: криодеструкция, лазерная вапоризация, холодная коагуляция и диатермокоагуляция. Недостатком этих методов является невозможность гистологического исследования удаленной ткани. Важно исключить риск попадания при этих методах лечения нераспознанного инвазивного рака. Обязательными условиями выполнения аблятивных методик являются:
•четкая визуализация переходной зоны (ЗТ 1-го, 2-го типа);
•отсутствие существенного расхождения между гистологическим, цитологическим диагнозом и кольпоскопической оценкой поражения;
•отсутствие атипических железистых клеток (железистые поражения) в цервикальном соскобе или цитологии;
•исключение инвазивного рака.
NB! Женщинам старше 50 лет аблятивные методы лечения следует использовать только в исключительных случаях.
27.3.2. Криодеструкция шейки матки1
Криодеструкция - метод разрушения биологической ткани путем ее замораживания с помощью различных хладагентов. Для криодеструкции используют сжиженные газы с чрезвычайно низкими температурами кипения (жидкий азот -196 °С, закись азота -89,5 °С, углекислый газ -78,5 °С). Быстрое охлаждение наконечника криодеструктора основано на эффекте Джоуля-Томпсона. Температура наконечника при использовании в системе закиси азота составляет примерно -65-75 °С, и большинство амбулаторных криогенных систем разработано для этого газа. При температуре менее -20 °С происходит некроз ткани. Глубина промерзания ткани при этом составляет до 5 мм, а зона бокового промерзания
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
составляет только 2-3 мм. Поскольку поражение может распространяться на глубину до 5 мм по ходу крипт, для разрушения всех патологических клеток необходима зона крионекроза более 5 мм, чего иногда бывает трудно достичь при использовании криосистем.
1 Рекомендован ВОЗ только для стран с низким социально-экономическим уровнем развития.
ПОКАЗАНИЯ
LSIL2, небольшие по площади HSIL могут быть подвергнуты криодеструкции, хотя более приемлемы эксцизионные методы.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
•Беременность, лактационная аменорея, период грудного вскармливания.
•Острый воспалительный процесс влагалища и шейки матки.
•Менструация, метроррагия.
•Большие по площади поражения (больше размеров крионаконечника).
•Нарушенная анатомия шейки матки (разрыв и деформация, множество крупных наботовых кист), что мешает равномерному прилеганию крионаконечника к поверхности.
•Криоглобулинемия.
•Несоответствие обязательным условиям для выполнения аблятивных методик (см. выше).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Процедуру проводят в первую фазу менструального цикла, лучше сразу после менструации. Перед процедурой проверяют рабочее давление по показаниям манометра. Если хладагента недостаточно, криодеструкцию не выполняют. После обработки шейки матки водным раствором Люголя визуализируют границы поражения. Слизистую оболочку шейки матки при необходимости увлажняют. Теплый крионаконечник прикладывают к поверхности шейки матки, полностью покрывая поражение. Если поражение выступает за край наконечника более чем на 3-5 мм, поражение не будет удалено. Активируют циркуляцию хладагента, и через несколько секунд наконечник примерзает к шейке. Время экспозиции - 3-5 мин. После окончания криогенного воздействия наконечник оттаивает и его извлекают. Более быстрое оттаивание возможно при орошении теплым 0,9% раствором натрия хлорида.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Методика повторного замораживания (после оттаивания) повышает эффективность лечения и снижает частоту остаточных поражений по сравнению с однократным.
2 LSIL не требует обязательного лечения, но цитологический контроль должен проводиться до регрессии поражения.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения, связанные с криотерапией, минимальны. Кровотечения и острые воспалительные заболевания органов малого таза встречаются редко, чаще при выполнении деструкции на фоне воспалительного процесса шейки матки и влагалища. Стеноз наружного зева, чаще неполный, развивается менее чем в 1% наблюдений. Нет данных о том, что криотерапия приводит к снижению фертильности и осложнениям беременности. Во время или сразу после процедуры иногда развиваются вегетативные реакции: брадикардия, вазовагальный обморок и даже тонико-клоническая активность. Необходимо сразу после процедуры дать пациентке побыть в горизонтальном положении. После криодеструкции могут беспокоить тянущие боли в нижней части живота в течение 24-48 ч. После операции можно на 3-5 дней назначить НПВС (диклофенак, напроксен). Наиболее распространенным побочным эффектом криодеструкции являются обильные водянистые выделения из влагалища (гидроррея) на протяжении до 4 нед. При неправильном выполнении процедуры или утечке хладагента возможна криотравма стенок влагалища.
27.3.3. Лазерная хирургия шейки матки
Лазерная хирургия шейки матки - воздействие на шейку матки высокоэнергетическим лазерным лучом, позволяющее произвести точное и полное удаление ткани путем ее вапоризации (испарения) или эксцизии. Наиболее широко применяют в хирургии шейки матки CO2 лазер с длиной волны 10,6 мкм.
При воздействии на биологическую ткань лазерного луча происходит испарение клеточной и внеклеточной жидкости, сгорание клеточных структур и стромы. Зона теплового повреждения ткани незначительна изза малой проникающей способности CO2 лазера. Новые поколения лазеров могут генерировать луч в виде коротких импульсов, что еще значимее уменьшает зону теплового повреждения ткани.
В зависимости от диаметра лазерного луча возможен разрез ткани (менее 1 мм) либо послойное ее выпаривание лучом меньшей мощности (20 Вт) и большего диаметра (2-3 мм). Воздействие лазера на шейку матки может
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
быть как абляционной, так и эксцизионной методикой. Использование CO2 лазера для эксцизионного лечения шейки матки сложно и экономически невыгодно по сравнению с электрохирургической эксцизией.
ПОКАЗАНИЯ
•Лечение LSIL.
•Небольшие HSIL (по методике лазерной конизации).
•Поражения на сводах влагалища или сочетание поражения шейки матки и влагалища.
•После процедуры эксцизии для удаления очагов поражения, не захваченных в «конус» по периферии ЗТ, и вапоризации псевдожелез, оставшихся на поверхности среза.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
•Беременность, лактационная аменорея, период грудного вскармливания.
•Острый воспалительный процесс влагалища и шейки матки.
•Менструация, метроррагия.
•Несоответствие обязательным условиям для выполнения аблятивных методик (см. выше).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Процедуру выполняют под интрацервикальной анестезией местным анестетиком (артикаин, лидокаин) либо без обезболивания. Необходимо использовать зеркала с каналом для эвакуации дыма. Удаляют влагалищные выделения и излишек слизи из цервикального канала. Маркируют зону поражения раствором Люголя. Вапоризацию производят под контролем кольпоскопа с адаптированным лазерным аппаратом на малом увеличении (х7,5). Оптимальный диаметр луча - 1,5- 2,5 мм при мощности 20-25 Вт. Всю зону поражения маркируют лучом по периметру, отступя на 2-3 мм от края поражения. Далее производят последовательную вапоризацию, начиная с задней губы шейки матки, на глубину от 2-3 мм по периферии эктоцервикса до 5-7 мм в области цервикального канала. Если поражение переходит на влагалище, глубина деструкции не должна превышать 1-1,5 мм. Важно удалить псевдожелезы и их протоки в толще шейки матки, о чем при выполнении операции свидетельствует отсутствие пузырьков в зоне вапоризации. При
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
выполнении вапоризации поражения большинство специалистов рекомендуют придерживаться принципа «ковбойской шляпы» как образной характеристики формы испаряемой ткани - более глубоко по ходу канала и менее глубоко по периферии ЗТ. После операции пациенткам рекомендуют воздержаться от половых сношений и использования тампонов не менее 4 нед.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Незначительные серозно-кровянистые выделения в течение 10-20 дней послеоперационного периода - это нормальное явление. Редкое осложнение - кровотечение. Обычно оно происходит не позднее 3 нед после операции. Для остановки кровотечения используют местные гемостатические процедуры: обработку пастой Монселя, Капрофером, тампонирование, точечную электрокоагуляцию, редко гемостатические швы. Стеноз цервикального канала чаще развивается в постменопаузе. Для профилактики стеноза в постменопаузе назначают местные эстрогены (эстриол) с 10-20-го дня после операции (после окончания кровяных выделений).
27.3.4. Электродиатермия (диатермокоагуляция)
В основе диатермокоагуляции лежит метод электрохирургии, когда при воздействии на ткань переменным током высокой частоты от 200 кГц до 5,5 МГц происходит ее нагревание и разрушение. При данной процедуре тепло не подводится к ткани, как при «холодной» коагуляции, а генерируется внутри нее из-за сопротивления проходящему току. Эта методика заключается в применении лишь одного режима коагуляции на высокочастотном электрохирургическом аппарате (Фотек, Сургитрон) для деструкции патологического очага.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Используют шариковый электрод, прикладывая и двигая, шариком обрабатывают измененный участок. По классической схеме, коагуляцию проводят после кругового надреза на глубину 5-7 мм, получаемого с помощью игольчатого электрода, на расстоянии 2-3 мм от границ йоднегативной зоны, что позволяет несколько ограничить зону теплового некроза.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее значимое осложнение - это рубцово-склеротические изменения шейки матки и цервикального канала по причине глубокой электротермической травмы ткани. Возможны кровотечения, развитие
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi