5)при миопии средней и высокой степени показана консультация окулиста;
6)при наличии экстрагенитальной патологии показана консультация соответствующих специалистов и анестезиолога;
7)при наличии сердечно-сосудистых заболеваний показана УЗ допплерография брахиоцефальных сосудов;
8)холтер-ЭКГ;
9)эхокардиография;
Срок годности проведенных исследований до операции.
10)маммография женщинам старше 35 лет;
11)перед операцией обязательная консультация анестезиолога.
В случае экстренной госпитализации, если позволяет состояние больной, в течение суток производят общие анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-принадлежность, анализ крови на сахар, коагулограмму, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ, УЗ-сканирование органов малого таза. При необходимости срочной операции определение группы крови и резус-принадлежности обязательно. Предоперационная подготовка зависит от характера предстоящей операции. Всем больным накануне операции проводят санитарную обработку (гигиенический душ, удаление волос с лобка, очищение кишечника).
При наличии у женщины экстрагенитальной патологии показана специальная предоперационная подготовка, план которой определяется вместе со смежными специалистами. Выбирают необходимые препараты и устанавливают дозы совместно с терапевтом (или узким специалистом в зависимости от нозологии) и анестезиологом.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОК С АНЕМИЕЙ
При выявлении причины развития анемии основное лечение направлено на ее устранение. В ряде случаев, когда радикальное устранение причины анемии не представляется возможным, большое значение приобретает патогенетическая терапия компонентами и препаратами крови.
Коррекция анемии перед плановыми и экстренными оперативными вмешательствами проводится у пациентов с хронической анемией по критериям: гемоглобин 75-80 г/л, гематокрит - 25%.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
У септических больных и женщин пожилого и старческого возраста - рекомендуемый уровень гемоглобина 90-100 г/л и дооперационная коррекция дефицита железа пероральными или внутривенными препаратами железа.
При анемии неясной этиологии необходима консультация гематолога или трансфузиолога.
Планирование кровосбергающих мероприятий у пациенток группы риска по кровотечениям:
•дооперационная оценка всех пациентов на предмет выявления анемии за 4-8 нед до операции;
•использование эритропоэзстимулирующих препаратов (для повышения объема глобулярной массы);
•использование антифибринолитиков (для уменьшения объема послеоперационной кровопотери);
•использование аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ГЕМОСТАЗА
При неотягощенном гемостазиологическом анамнезе достаточно выполнения скрининга: АЧТВ, протромбинового времени (ПТВ), количества тромбоцитов. Безопасные гемостатические условия для выполнения хирургического вмешательства:
•тромбоциты ≥50 тыс. в мкл (≥100 тыс. в 1 мкл для больших вмешательств);
•международное нормализованное отношение ≤1,5;
•АЧТВ ≤45 с (отношение к нормальному АЧТВ ≤1,5).
Дооперационные исследования системы гемостаза не могут предсказать интра-операционные гемостазиологические нарушения. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки состояния системы гемостаза является тромбоэластография. Она позволяет одновременно получить информацию о состоянии тромбоцитарного, плазменного звеньев системы гемостаза и фибринолиза.
Наиболее часто встречаются приобретенные нарушения системы гемостаза: периоперационный фон антикоагулянтов/антиагрегантов, дефицит витамина К, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гемодилюционная коагулопатия, печеночная коагулопатия,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
уремическая коагулопатия, тромбоцитопения, тромбоцитопатии. Для дифференциальной диагностики нарушений гемостаза используют лабораторные тесты: АЧТВ, ПТВ, количество тромбоцитов, агрегационная активность тромбоцитов, маркеры активации системы гемостаза (фибрин-мономерные комплексы, продукты деградации фибрина, D- димер).
Для диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания целесообразно использовать критерии, рекомендуемые Международным обществом по тромбозам и гемостазу (2009):
•уровень тромбоцитов: меньше 100 тыс. на 1 мкл - 1 балл, меньше 50 тыс. на 1 мкл - 2 балла;
•уровень фибрин-мономерных комплексов или продуктов деградации фибрина: умеренное повышение - 2 балла, выраженное повышение - 3 балла;
•удлинение ПТВ: от 3 до 6 с - 1 балл, более 6 с - 2 балла;
•уровень фибриногена: меньше 1 г/л - 1 балл.
Сумма баллов 5 и более свидетельствует о наличии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Показания для заместительной терапии при гемодилюционной коагулопатии
•Стабильное состояние пациентки.
◊ПТВ и АЧТВ - удлинение более чем в 1,5 раза (свежезамороженная плазма).
◊Тромбоциты - менее 50 тыс. в 1 мкл (тромбоконцентрат).
◊Фибриноген - менее 0,8 г/л (криопреципитат).
•Угрожающее жизни кровотечение.
◊Необходимо немедленно начать трансфузию крови и свежезамороженной плазмы. Рекомендуемое соотношение эритроциты : свежезамороженная плазма - 1:1 (решение Согласительной конференции по проблемам массивной трансфузии).
Показания для трансфузии тромбоцитов
• Активное кровотечение и количество тромбоцитов 50 тыс в 1 мкл или доказанная дисфункция тромбоцитов (уремия, диагностированная тромбоцитопатия).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• Отсутствие признаков активного кровотечения, но наличие следующего:
◊временная миелосупрессия и тромбоциты 10 тыс. в 1 мкл (20 тыс. в 1 мкл при наличии лихорадки или незначительного кровотечения);
◊необходимость выполнения большого объема оперативного вмешательства и количество тромбоцитов 100 тыс. в 1 мкл;
◊операции, при которых имеется риск потенциального кровотечения
иколичество тромбоцитов 50 тыс. в 1 мкл;
◊необходимость выполнения операции или процедур с известной дисфункцией тромбоцитов (болезнь Виллебранда, уремия).
Препараты для экстренного прерывания эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях
Купирование эффекта нефракционированного гепарина: медленный внутривенный болюс (1-3 мин) протамина сульфата в дозе 1 мг/100 МЕ нефракционированного гепарина, введенного за последние 2-3 ч (1А). При неэффективности (продолжающееся кровотечение) - инфузия протамина сульфата под контролем АЧТВ (2С).
Купирование эффекта НМГ: эффективного антидота нет, протамина сульфат ингибирует не более 50% активности НМГ. Возможно внутривенное введение протамина сульфата 1 мг на 100 анти-Ха НМГ; повторно - 0,5 мг/100 анти-Ха НМГ (2С). Внутривенная инфузия концентрата протромбинового комплекса.
Купирование эффекта варфарина: перед экстренной операцией рекомендуется концентрат протромбинового комплекса (25 МЕ/кг) (1В) и дополнительное введение 5 мг витамина К (внутривенно, подкожно или перорально) или фитоменадион (синтетический водорастворимый аналог витамина К) в виде медленной инфузии (1-2,5 мг при международном нормализованном отношении 5-9 и 5 мг при международном нормализованном отношении более 9).
Купирование эффекта фондапаринукса, ривароксабана, дабигатрана и апиксабана: при кровотечениях, связанных с подкожным введением фондапаринукса или дабигатрона, следует применять активированный VII фактор свертывания (2С); в остальных случаях - внутривеннную инфузию концентрата протромбинового комплекса (30-50 МЕ/кг) или свежезамороженной плазмы (15 мл/кг).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Купирование эффекта клопидогреля, тиклопидина, тикагрелора и ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa: тромбоконцентрат - 2 дозы на 7 кг массы больного (2С) (может быть не эффективен в течение 12 ч после введения тикагрелора).
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Болезни органов пищеварения могут вызвать нарушения в любых других системах, поэтому решающее значение имеет тесное сотрудничество между анестезиологом, хирургом и другими специалистами.
Комплекс операционно-анестезиологического риска включает оценку риска развития осложнений со стороны разных органов и систем, в том числе органов пищеварения (риск регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею, синдрома острого повреждения ЖКТ и внутрибрюшной гипертензии, риск развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты).
Оптимальная физическая и психологическая подготовка пациентки к операции и ее периоперационное ведение, уменьшающее выраженность операционного стресса, являются важными предпосылками улучшения и ускорения восстановления после операции.
Больные высокого операционно-анестезиологического риска должны быть определены заранее и оптимально подготовлены (контроль ОЦК, нормализация доставки и потребления кислорода) на момент поступления в операционную.
Премедикация подразумевает непосредственную медикаментозную подготовку к анестезии, направленную на решение ряда задач: создание психологического комфорта (подавление страха, седация, амнезия); уменьшение секреции желез ЖКТ (профилактика аспирационного синдрома); предоперационная профилактика инфекционных осложнений в области операции, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.
Питание перед плановыми операциями должно соответствовать следующим временным интервалам:
• 2 ч и более для прозрачной жидкости (вода, соки без мякоти, чай или кофе без молока); перед кесаревым сечением при наличии факторов риска аспирации (ожирение, диабет) или риска его выполнения вопрос об ограничении жидкости решают индивидуально;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• не менее 6 ч для легкой пищи, конфет, молока (включая молочные смеси) и непрозрачных жидкостей.
Назначение до 2 ч перед плановой операцией изоосмолярных углеводсодержащих напитков (мальтодекстрины) снижает беспокойство, стрессовую реакцию в ответ на операцию, резистентность к инсулину, катаболизм, а также предотвращает дегидратацию, что приводит к уменьшению ИР, раннему восстановлению функции кишечника и уменьшению сроков госпитализации.
Важным является снижение интенсивности желудочной секреции до относительно «безопасных» значений (рН >2,5 и объем меньше 25 мл) и применение во время вводной анестезии комплекса противоаспирационных мероприятий.
Необходимо обеспечить антибиотикопрофилактику перед разрезом, избегать переохлаждения, по возможности ограничивать гемотрансфузии, контролировать гликемию.
Сочетание анестезии с дополнительными компонентами (даларгином и клофелином) не только сохраняет, но и усиливает компенсаторные реакции организма в ответ на операционную травму, что гарантирует минимальное число неадекватных анестезий, способствует снижению частоты развития интра- и послеоперационных осложнений, в том числе послеоперационного панкреатита.
Принята умеренно ограниченная стратегия компенсации периоперационных потерь жидкости. При доступности достаточного мониторинга параметров гемодинамики, доставки и потребления кислорода предпочтительней индивидуальный, а не расчетный подход к выбору объема и средств периоперационной инфузионной поддержки. Ориентир достаточной инфузии - диурез не менее 1 мл/кгхч.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
Гемодинамика
Системный кровоток у пациентов с печеночной недостаточностью можно охарактеризовать как гипердинамический, с повышенными ЧСС и сердечным выбросом, сниженным системным сосудистым сопротивлением и нормальным или пониженным средним АД.
Дыхание
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
При хронических заболеваниях печени часто возникает гепатопульмональный синдром, что может препятствовать поддержанию адекватной перфузии и оксигенации печени в периоперационном периоде.
Европейское респираторное общество рекомендует для диагностики гепатопульмонального синдрома трансторакальную эхокардиографию или катетеризацию легочной артерии.
Почки
С серьезными заболеваниями печени часто ассоциируется гепаторенальный синдром, проявляющийся функциональной почечной недостаточностью. Синдром проявляется уремией и олигурией у пациентов с циррозом и асцитом и может обостряться при водных нарушениях в периоперационном периоде и при внутрисосудистой гиповолемии.
Система гемостаза
Удлинение ПТВ и АЧТВ является наиболее типичным изменением коагуляции у больных с хронической патологией печени. Обнаружение патологических тестов не обязательно требует коррекции у пациентов без кровотечения. Удлинение ПТВ и АЧТВ у больных с патологией печени не является противопоказанием к профилактике тромботических осложнений.
Для восполнения дефицита факторов коагуляции при кровотечении при подготовке к операции используется свежезамороженная плазма. Стандартный объем инфузии свежезамороженной плазмы - 1 л с последующим мониторированием ПТВ и АЧТВ. У пациенток с заболеваниями печени не нужно стремиться скорректировать с профилактической целью изолированное умеренное удлинение ПТВ до нормального уровня. Безуспешные попытки скорректировать ПТВ непродуктивны и заканчиваются перегрузкой объемом. Необходимый уровень тромбоцитов для безопасного выполнения малоинвазивного хирургического вмешательства - 50 тыс. на 1 мкл, для расширенного вмешательства - 100 тыс. на 1 мкл. У больных со спленомегалией эффективность трансфузии тромбоцитов будет снижена из-за их повышенного разрушения.
У всех больных с заболеваниями печени должен быть оценен риск с помощью систем оценки Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh или модели конечной стадии заболевания печени - MELD.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Разработана балльная оценка клинических симптомов, позволяющая установить степень тяжести цирроза, - шкала Чайлда-Пью (Child-Рugh). Согласно данной шкале, различным уровням сывороточного билирубина, альбумина и ПТВ, а также имеющимся печеночной энцефалопатии и асциту придают определенные числовые значения. Результаты этой оценки прямо коррелируют с показателями выживаемости больных и прогнозом после трансплантации печени (табл. 26.1).
Таблица 26.1. Определение степени тяжести цирроза печени: индекс
Child-Pugh
|
|
|
|
|
ПТВ, с |
|
|
|
|
Билирубин, Альбумин, (протромбиновый |
Печеночная |
|
|
Балл |
энцефалопатия, |
Асцит |
|
|
мг % |
|
индекс, |
|
|
|
г % |
|
|
|
|
|
|
стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
%) |
|
|
|
1 |
<2 |
|
>3,5 |
1-4 (80-60) |
Нет |
Нет |
|
2 |
2-3 |
|
>2,8-3,5 |
4-6 (60-40) |
I-II |
Эпизодический |
|
3 |
>3 |
|
<2,8 |
>6 (<40) |
III-IV |
Рефрактерный |
Примечание: классы по Child: А - 5-6 баллов; В - 7-9 баллов; С - более 9 баллов.
Разработана балльная оценка тяжести заболевания, риска летального исхода (при проведении хирургических операций) и прогноза (шкала Child-Turcotte-Pugh) у пациентов с циррозом печени с учетом клинических и лабораторных данных (табл. 26.2).
Таблица 26.2. Шкала Child-Turcotte-Pugh для оценки тяжести заболевания, риска летального исхода (при проведении хирургических операций) и прогноза у пациентов с циррозом печени
Клинические и |
Баллы* |
|
лабораторные данные |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
Печеночная |
|
1-2 |
3-4 |
энцефалопатия (стадии) |
|
|
|
|
|
|
Легкой степени тяжести (или |
Средней степени |
Асцит |
|
контролируемый |
тяжести, несмотря на |
|
|
диуретиками) |
прием диуретиков |
ПТВ, с |
<4 |
>4-6 |
>6 |
Международное |
|
|
|
нормализованное |
<1,7>1,7-2,3 |
>2,3 |
отношение |
|
|
|
Альбумин, г/дл |
>3,5>2,8-3,5 |
<2,8 |
Билирубин, мг/дл |
<2 |
>2-3 |
>3 |
*Баллы: |
|
|
|
5-6 баллов - степень А (самый низкий риск); 7-9 баллов - степень В (средний риск);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
10-15 баллов - степень С (очень высокий риск).
Шкала MELD (от Model for End Stage Liver Disease) служит моделью для оценки терминальных стадий заболеваний печени и прогноза жизни у пациентов с конечной стадией печеночной недостаточности. Это надежный и достоверный инструмент для прогнозирования уровня смертности больных, нуждающихся в пересадке печени. Наиболее точные результаты он дает при обследовании пациентов старше 30 лет.
Модель основана на учете результатов следующих лабораторных исследований.
•Уровень билирубина в крови говорит о том, вырабатывает ли печень этот пигмент (вызывающий желтушное окрашивание кожи и склер), а также вырабатывается ли печенью желчь в нормальных количествах.
•Международное нормализованное отношение/ПТВ показывает, достаточно ли печень вырабатывает свертывающих факторов.
•Уровень креатинина используется для оценки функции почек, которая часто страдает на фоне печеночной недостаточности.
Для оценки терминальных стадий заболеваний печени и прогноза жизни у детей с конечной стадией печеночной недостаточности используется шкала PELD - она основана на тех же трех факторах, что и MELD, плюс учет уровня альбумина, оценка физического развития (соответствие веса и роста возрасту), а также возраст на момент обследования. Данные вводятся в компьютер, где обрабатываются с помощью специального программного обеспечения: результат по шкале MELD/PELD выдает вычислительная техника. Диапазон возможных значений - от 6 до 40. Результаты, превышающие 40, классифицируются как 40, поскольку это предел в данной программе. Чем выше показатели по шкалам MELD/PELD, тем серьезнее заболевание печени.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями: руководство для врачей : в 3 т. / под ред. И.Б. Заболотских.Т. 2. М.: Практическая медицина, 2014. 240 с.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Глава 27. Техника оперативных вмешательств в гинекологии
27.1. КИСТА ГАРТНЕРОВА ХОДА
Киста гартнерова хода - эмбриональное образование из остатков мезонефрального (вольфова) протока.
КОД ПО МКБ-10
Q50 Врожденные аномалии (пороки развития) яичников, фаллопиевых труб и широких связок.
Q50.5 Эмбриональная киста широкой связки. Киста:
эпоофорона; гартнерова канала; параовариальная.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Кисты не относятся к истинным опухолям влагалища. В гинекологии различают врожденные и травматические (приобретенные) кисты влагалища.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Врожденные кисты могут развиваться из эмбриональных частей мюллеровых или парауретральных протоков, гартнеровых ходов. Кисты, исходящие из гартнеровых ходов, обычно располагаются на боковых стенках влагалища, на уровне сводов, иногда с переходом на параметральную клетчатку. Кисты мюллеровых протоков могут сочетаться с пороками развития влагалища (атрезией влагалища).
Реже встречаются имплантационные кисты влагалища, образованные эпителиальными элементами, проникшими в толщу тканей при хирургическом прерывании беременности, родовых травмах, оперативном лечении свищей влагалища, устранении послеродовых разрывов и рубцов. Для имплантационных кист характерна преимущественная локализация в области задней стенки нижних отделов влагалища.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
