4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

Наиболее значимыми факторами риска сепсиса в акушерскогинекологической практике являются возраст моложе 20 и старше 40 лет, кесарево сечение, высокий паритет родов, мертворождение, низкий социальный уровень, задержка продуктов зачатия, преждевременный разрыв плодных оболочек, серкляж, многоплодие, хроническая сердечная и печеночная недостаточность, ВИЧ-инфекция, системная красная волчанка. В последние годы пневмония/инфекции дыхательных путей (особенно грипп H1N1) и инфекции генитального тракта являются наиболее частыми причинами сепсиса - 40 и 24% соответственно. В РФ основной причиной сепсиса в гинекологической практике остается внебольничный аборт.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Основные возбудители гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии представлены в табл. 24.2.

Таблица 24.2. Основные возбудители гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии

Escherichia coli

Hemophilus influenzae Klebisiella species

Грамотрицательные Enterobacter species Proteus species Pseudomonas species Serratia species

Pneumococcus

Streptococcus, groups A, B and D

ГрамположительныеEnterococus Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes

Bacteroides species

Clostridium perfringens Анаэробы Fusobacterium species

Peptococcus Peptostreptococcus

Грибы

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Для сепсиса характерно наличие синдрома системного воспалительного ответа. Подтверждением синдрома системного воспалительного ответа является наличие 2 симптомов или более:

1)температура тела выше 38 или ниже 36 °С;

2)тахикардия более 90 в минуту или тахипноэ более 20 в минуту или снижение парциального давления СО2 <32 мм рт.ст.;

3)лейкоциты >12 000/мм или <4000/мм либо >10% незрелых форм.

Клинические признаки сепсиса включают один или более из следующих симптомов (D):

• гипертермия;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•гипотермия;

•тахикардия;

•тахипноэ;

•гипоксия;

•гипотензия;

•олигурия;

•нарушение сознания;

•отсутствие эффекта от лечения.

Клинические симптомы, когда следует подозревать сепсис (D):

•лихорадка или озноб;

•диарея или рвота;

•сыпь;

•абдоминальная/тазовая боль;

•выделения из влагалища;

•продуктивный кашель;

•нарушения мочеиспускания.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика сепсиса и септического шока должна основываться на четких критериях консенсуса «Сепсис-3» (рис. 24.1).

Критерии сепсиса:

•подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция;

•органная дисфункция (оценка 2 балла и более по шкале SOFA).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Таблица 24.4. Шкала Sequential Organ Failure Assessment

Критерии септического шока:

•персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего АД ≥65 мм рт. ст.;

•уровень лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Лабораторные и инструментальные исследования при подозрении на сепсис:

1)посев крови до назначения антибиотиков [D];

2)определение лактата в сыворотке крови [D];

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3)исследования, направленные на поиск источника инфекции [D] (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиоскопия);

4)клинический анализ крови, тромбоциты, анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы;

5)бактериологическое исследование в зависимости от клинической картины (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки);

6)биомаркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин).

Дифференциальная диагностика сепсиса в гинекологической практике:

•мастит;

•инфекции мочевыводящих путей;

•пневмония;

•инфекции кожи и мягких тканей;

•гастроэнтерит;

•фарингит;

•бактериальный менингит.

Необходимо тщательное клиническое и параклиническое обследование для уточнения источника.

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

При лечении тяжелого сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии», определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени. Интенсивную терапию должны начинать до поступления пациентки в палату интенсивной терапии - в профильном отделении.

Ранняя целенаправленная терапия включает:

•санацию очага инфекции;

•стабилизацию гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты);

•антибактериальную терапию;

•адъювантную терапию.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Цели, достигаемые оптимально в первый час от постановки диагноза «сепсис» и «септический шок»:

•обеспечение венозного доступа;

•контроль диуреза;

•пробы на бактериологическое исследование;

•начать внутривенную инфузию кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (уровень 2С).

Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч от постановки диагноза «сепсис» и «септический шок»:

•санировать очаг инфекции;

•достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:

◊ЦВД 8-12 мм рт.ст. - за счет инфузионной терапии;

◊систолическое АД ≥65 мм рт.ст. - инфузионная терапия + вазопрессоры;

◊диурез ≥0,5 мл/кг в час;

◊насыщение кислорода в центральной вене (ScvO2) (верхняя полая вена) ≥70% или в смешанной венозной крови (SvO2) ≥65%.

Показания к переводу в отделение реанимации:

•гипотония или повышение уровня лактата сыворотки несмотря на проведение инфузионной терапии;

•отек легких;

•искусственная вентиляция легких;

•защита дыхательных путей;

•гемодиализ;

•нарушения сознания;

•полиорганная недостаточность;

•некорригируемый ацидоз;

•гипотермия.

Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6-12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

и адекватная санация очага инфекции, независимо от того, связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного ее инфицирования, и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. До решения вопроса об удалении матки необходимо оценить неэффективность опорожнения ее и промывания.

Следует помнить, что у 40% пациенток очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора служит причиной задержки с санацией очага инфекции как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.

Когда необходимо решить вопрос об удалении матки

•Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов полиорганной недостаточности.

•При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии («необъясненные» симптомы).

•Появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, желтуха, энцефалопатия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбоцитопения) и их прогрессирование.

•Диагностированный хорионамнионит.

•Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.

•Рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что не уменьшает его диагностической ценности в принципе).

•Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит) - это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.

•Не прогрессирует полиорганная недостаточность - системные проявления септического процесса.

•Нет клинической картины септического шока.

•Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.

•Не увеличен прокальцитониновый тест, пресепсин.

Раннее выявление признаков системного поражения и манифестации полиорганной недостаточности является ключевым моментом для решения вопроса об оперативном вмешательстве и радикальной санации очага инфекции в гинекологии.

Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомии) представлен на рис. 24.2.

Инфузионная терапия

В течение первого часа обеспечивается венозный доступ и начинается внутривенная инфузия кристаллоидов, которые являются препаратами выбора для начальной инфузионной терапии (1В). Препараты гидроксиэтилкрахмала при сепсисе, септическом шоке не рекомендуются (1В). Альбумин применяется при инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, когда пациентам требуется значительное количество кристаллоидов (2С).

Начальная водная нагрузка у пациентов с сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией при подозрении на гиповолемию должна быть минимум 30 мл/кг кристаллоидов (часть этой дозы может быть заменена на альбумин в эквиваленте). Некоторым пациентам могут требоваться еще более быстрое введение и большее количество инфузии (1С).

Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, острый респираторный дистресс-синдром).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi