4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

15.RCOG. Ectopic pregnancy and miscarriage. Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. Issued: December 2012. NICE clinical guideline 154.

16.Safe abortion:technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research, 2012. URL:http: //www.who.int/.

24.2.ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ

Геморрагический шок (гиповолемический шок) - это общая неспецифическая реакция организма на острую, своевременно не компенсированную потерю крови, ведущую к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока характерно уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) более чем на 20%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По объему кровопотери:

•легкой степени - снижение ОЦК на 20%;

•средней степени - снижение ОЦК на 35-40%;

•тяжелой степени - снижение ОЦК более чем на 40%.

Решающее значение имеет скорость кровопотери. Угрожающим жизни кровотечением считается утрата:

•50% - за 3 ч; или

•150 мл в 1 мин; или

•1,5 мл/кг/мин продолжительностью более 20 мин.

По шоковому индексу Альговера (ЧСС/систолическое АД, в норме менее

1):

•легкая степень шока - индекс 1,0-1,1;

•средняя степень - индекс 1,5;

•тяжелая степень - индекс 2;

•крайняя степень тяжести - индекс 2,5.

По клиническим признакам.

•Компенсированный геморрагический шок - умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо отсутствует. Обнаруживают венозную гипотонию, умеренную одышку при физической нагрузке, олигурию, похолодание конечностей. По объему

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

кровопотери эта стадия соответствует легкой степени первой классификации.

•Декомпенсированный обратимый геморрагический шок - ЧСС 120-140 ударов в минуту, АД систолическое ниже 100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое центральное венозное давление, одышка в покое, олигоанурия, бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное поведение. По объему кровопотери обычно соответствует средней степени первой классификации.

•Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС выше 140 ударов в минуту, отрицательное центральное венозное давление, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Объем кровопотери - более 40% ОЦК.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной этиологический фактор развития геморрагического шока - своевременно не восполненная кровопотеря, превышающая 20% ОЦК. В гинекологической практике наиболее часто к такому состоянию приводит прервавшаяся внематочная беременность, особенно разрыв маточной трубы. К развитию массивного кровотечения могут привести и другие патологические состояния, такие как:

•апоплексия яичника;

•онкологические заболевания;

•септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и эрозированием сосудов;

•травмы половых органов.

Способствующими факторами служат:

•исходная гиповолемия, обусловленная сердечной недостаточностью, повышенной температурой, применением лекарственных препаратов (диуретиков, ганглиоблокаторов);

•неправильная оценка объема и скорости кровопотери, нарушение этапности оказания помощи, несвоевременный хирургический гемостаз, тактические ошибки при восполнении, неадекватная оценка состояния системы гемостаза и запоздалая коррекция коагулопатии, несвоевременный выбор средств остановки кровотечения; осложнения, возникшие в процессе оказания медицинской помощи.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Пусковой механизм геморрагического шока - острая невосполненная кровопотеря, приводящая к снижению ОЦК на 20% и более, т.е. вызывающая гиповолемию, вследствие которой происходит уменьшение венозного возврата и сердечного выброса. В ответ на дефицит ОЦК происходит активация симпатоадреналовой системы, приводящая к спазму емкостных сосудов (артериол и прекапилляров) во всех органах и системах, за исключением мозга и сердца, т.е. происходит централизация кровообращения, носящая компенсаторный характер. Одновременно развиваются процессы аутогемодилюции за счет перемещения жидкости из интерстиция в сосудистый сектор и задержки выведения воды из организма путем увеличения реабсорбции жидкости и натрия в почечных канальцах, которые в условиях продолжающегося кровотечения и неадекватного восполнения кровопотери истощаются в течение 30-40 мин. Вслед за кризисом макроциркуляции следует кризис микроциркуляторных процессов, носящий, в силу своей необратимости, более выраженный жизненно опасный характер. Решающую роль в этом начинают играть гемостазиологические нарушения, протекающие в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Как следствие вазоконстрикции и отсутствия перфузионного давления прекращается кровоток в большинстве сосудов обмена, коими являются капилляры. В них быстро образуются тромбоцитарно-фибриновые тромбы, вовлекающие в тромбообразование и оставшиеся в капиллярах эритроциты, которые сравнительно быстро разрушаются, поставляя новые порции активаторов коагуляционного процесса. Этот процесс завершается формированием значительного ацидоза, вызывающего резкое увеличение проницаемости клеточных мембран и сосудистой стенки. Происходит инверсирование калий-натриевого насоса, перемещение жидкости сначала в интерстиций, а затем и в клетки, их массивная гибель во всех органах и тканях, в том числе и жизненно важных, особенно обладающих повышенной гидрофильностью, таких как головной мозг и легкие. Указанные изменения носят тотальный характер и самостоятельно прекратиться не могут даже при восстановлении центральной гемодинамики путем активной инфузионной терапии, что приводит к формированию полисистемной/полиорганной дисфункции/недостаточности и требует проведения заместительной терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженность клинических проявлений зависит от стадий развития геморрагического шока. Значимые клинические проявления геморрагического шока можно обнаружить лишь при его вступлении во

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

вторую, декомпенсированную стадию, когда ведущим симптомом становится устойчивая артериальная гипотония как признак гиповолемии и сердечной недостаточности, свидетельствующий о невозможности самостоятельной компенсации гемодинамики за счет централизации кровообращения. При отсутствии адекватной помощи, особенно инфузионно-трансфузионной терапии, в условиях продолжающегося кровотечения шок прогрессирует в сторону своей необратимости, с неотвратимой быстротой происходит смещение акцентов в патогенетических процессах и клинических признаках с проблем макроциркуляторных на микроциркуляторные, что приводит к развитию полиорганной и полисистемной недостаточности с соответствующим симптомокомплексом.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Основным дифференциально-диагностическим критерием, отвергающим геморрагический шок, является доказанное отсутствие продолжающегося кровотечения и невосполненной кровопотери. Возможность сочетания разных видов шока у одной пациентки, а также одновременное или последовательное дополнительное действие нескольких шокогенных факторов (анафилаксия, дегидратация, травма, чрезмерный болевой раздражитель, септический агент) на фоне геморрагического шока, несомненно, ведет к усугублению его течения и последствий.

Логика диагностического процесса при подозрении на наличие геморрагического шока, в первую очередь, подразумевает определение объема кровопотери и подтверждение или отрицание факта продолжающегося кровотечения и степени его интенсивности. При этом часто существует недооценка объема кровопотери и, как следствие, задержка с началом инфузионно-трансфузионной терапии, поздняя диагностика геморрагического шока, нередко в его уже декомпенсированной стадии.

Определенную помощь в диагностике наличия геморрагического шока и его стадии оказывают:

•максимально возможное уточнение количества потерянной крови соотнесение ее с расчетным ОЦК (в процентах) и объемом проведенной инфузионной терапии;

•определение состояния центральной нервной деятельности, ее психической и рефлекторной составляющих;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры, характера наполнения центральных и периферических сосудов, капиллярного кровотока;

•аускультативная и рентгенологическая оценка деятельности органов дыхания и кровообращения;

•мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыхания, насыщения крови кислородом;

•подсчет шокового индекса;

•измерение центрального венозного давления;

•контроль минутного и часового диуреза;

•измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита. При острой кровопотере величина гематокрита может больше свидетельствовать об объеме инфузионной терапии, чем об объеме потерянной крови;

•исследование системы гемостаза на наличие и интенсивность развития исходной и приобретенной (ятрогенной) коагулопатии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Предпочтительный метод - тромбоэластография. Из рутинных тестов фибриноген считается единственным, чувствительным при массивной кровопотере к изменениям гемостаза;

•мониторинг кислотно-основного состояния, электролитного и газового состава крови;

•ЭКГ-контроль, при возможности, эхокардиография;

•исследование биохимических параметров крови.

Завершающим диагностическим итогом вышеизложенного является объективная оценка тяжести общего состояния пациентки, формирование структурного диагноза и определение стратегии и тактики оказания медицинской помощи. Необходимо проводить все диагностические мероприятия при геморрагическом шоке в условиях операционной, никакие мероприятия не должны задерживать начало хирургического гемостаза.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Основным и самым неотложным мероприятием по лечению и профилактике прогрессирования геморрагического шока следует считать поиск источника кровотечения и его ликвидацию. В гинекологической

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

практике оптимальным способом выполнения этого служит хирургическое вмешательство.

Для обеспечения сосудистого доступа необходима катетеризация двух периферических сосудов катетерами крупного диаметра, установка катетера в мочевой пузырь. При невозможности обеспечения периферического сосудистого доступа проводится катетеризация подключичной или яремной вены, для улучшения визуализации рекомендовано проводить катетеризацию под контролем УЗИ.

Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент - восстановление ОЦК, а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода - гемоглобина. Восстановление ОЦК обеспечивается сбалансированными кристаллоидами, синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами. Преимущества имеют природные коллоиды (альбумин), но их применение ограничено из-за высокой стоимости. Применение препаратов гидроксиэтилированного крахмала возможно в ограниченном объеме (не более 500-1000 мл) при нестабильной гемодинамике. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и в отсутствие компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (ударный объем, минутный объем крови, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов), поскольку может приводить к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Применение вазопрессоров рекомендовано при гипотензии (АД менее 90/60 мм рт.ст.). Препарат выбора - норадреналин.

При массивной, угрожающей жизни кровопотере рекомендуется раннее применение препаратов крови и факторов свертывания (эритроцитов, свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата и rFVIIa) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комплекса), антифибринолитиков (транексамовая кислота). Применение концентрата протромбинового комплекса и витамина К рекомендовано при применении оральных антикоагулянтов, а также в случае массивной кровопотери при удлинении времени свертывания крови. Применение rFVIIa ассоциировано с повышенным

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

риском венозных тромбоэмболических осложнений, поэтому может применяться только в крайних случаях. Во всех случаях кровотечения в гинекологии необходимо использовать аппаратную реинфузию аутоэритроцитов.

До остановки кровотечения целесообразно поддерживать артериальную гипотонию (систолическое АД не более 90-100 мм рт.ст.), необходимо предотвращение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л.

Метод выбора анестезиологического обеспечения при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.

После окончания операции продленная искусственная вентиляция легких показана при:

•нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) - недостаточном восполнении ОЦК;

•продолжающемся кровотечении;

•уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии;

•сатурации смешанной венозной крови менее 70%;

•сохраняющейся коагулопатии [международное нормализованное отношение и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген - менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов - менее 50000 в мкл] и необходимости проведения заместительной терапии.

Продолжительность искусственной вентиляции легких зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности;

•систолическое АД более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;

•уровень гемоглобина более 70 г/л;

•отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;

•темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;

•сатурация смешанной венозной крови более 70%;

•восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В послеоперационном периоде всем пациенткам показана профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, так как массивная кровопотеря, трансфузия, применение гемостатически активных препаратов являются факторами риска возникновения таковых, включая нефармакологические методы (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия) и фармакологические (антикоагулянты).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология : национальноеруководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

2.Интенсивная терапия : национальное руководство: краткое издание / под ред. Р.Б. Гельфанда, А.И. Салтанова, И.Б. Заболотских. М., 2012. С. 642-

3.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.

4.Мариино П.Л. Интенсивная терапия: пер. с англ. / под ред. А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1998.

5.Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И., Пырегов А.В. и др. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 784 с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

6.Sibylle A. Kozek-Langeneckeretal. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. 2013 June. Vol. 30, N 6. P. 270-382.

7.Miller'sAnesthesia / eds R.D. Miller, N.H. Cohen, L.I. Eriksson, L.A. Fleisheretal. 8thed. Philadelphia, PA: Elsevier; Saunders, 2015.

24.3. СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Сепсис - ведущая причина смерти от инфекции, особенно при несвоевременной его диагностике и неадекватном лечении.

В настоящее время критерии диагностики сепсиса пересмотрены (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis- 3), 2016).

Органная дисфункция - острые изменения в общем количестве баллов по шкале оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом

(sepsis-related organ failure assessment - SOFA), на ≥2 пункта как следствие инфекции. Базовая линия шкалы SOFA может быть приравнена к нулю у пациентов при отсутствии информации о ранее имевшейся у них органной дисфункции. Баллы по шкале SOFA >2 пункта связано с увеличением вероятности внутрибольничной летальности более 10%.

Синдром системного воспалительного ответа в настоящее время более не является критерием сепсиса, так как у каждого восьмого пациента (12,5%) с тяжелым сепсисом синдром системного воспалительного ответа не наблюдается.

Септический шок сочетается с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъема среднего АД ≥65 мм рт.ст. и с уровнем лактата >2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность сепсиса остается высокой, но стабильной. Доля сепсиса в структуре госпитализаций составляет 1,5-2,5%. Доля пациентов, прошедших через интенсивный этап лечения с сепсисом, составляет 17,4%, при этом в 63,2% наблюдений сепсис был осложнением госпитальных инфекций. Частота сепсиса в индустриальных странах составляет 50-100 случаев на 100000 населения. Летальность от сепсиса варьирует от 20 до 40% в зависимости от страны, типа стационара и особенностей пациентов, включенных в исследование, достигая 60-80% при септическом шоке и полиорганной недостаточности. Летальность при выраженном сепсисе (при наличии явных «бесспорных» клинических

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

симптомов) значительно ниже, чем при «латентном» (скрытом) сепсисе, соответственно 34,7-36,7 и 52-55,9%.

КОД ПО МКБ-10

А41.5 Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами.

А41.8 Другая уточненная септицемия. А41.9 Септицемия неуточненная. А40 Стрептококковая септицемия.

А41.0 Септицемия, вызванная S. aureus.

А41.1 Септицемия другой стафилококковой этиологии. А48.3 Синдром токсического шока.

В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь. В37.7 Кандидозная септицемия.

O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии представлены в табл. 24.1.

Таблица 24.1. Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi