4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfКурение более 10 сигарет в сутки снижает его уровень в сыворотке крови. В зависимости от срока беременности и стадии СПА применяют в дозе от 400 мкг однократно до 2400 мкг (дробно по 400 мкг через 3 часа) внутрь, под язык или вагинально.
Алгоритм медикаментозного завершения аборта в ходу, неполного аборта и неразвивающейся беременности
Перед медикаментозным завершением аборта необходимо:
1)УЗИ с целью подтверждения факта неполного аборта или неразвивающейся беременности;
2)общее физикальное обследование, термометрия тела, измерение АД, подсчет ЧСС;
3)обязательны: бактериоскопическое исследование влагалищного секрета и содержимого цервикального канала, определение группы крови и резус-принадлежности;
4)при выявлении риска ИППП (анамнез, клинические проявления), анемии, нарушения свертываемости крови, воспалительных заболеваний провести дополнительные лабораторные исследования с целью их диагностики и определения показаний для соответствующего курса лечения до или во время выполнения протокола и/или профилактики осложнений;
5)консультировать пациентку для принятия ею информированного решения о методе завершения неполного аборта с возможностью выбора, предоставить ей информацию о том, что ее ожидает во время и после приема препаратов, о симптомах в послеабортном периоде, возможных осложнениях и их последствиях и о контрацепции с выбором наиболее приемлемого способа и рекомендациями по раннему началу использования.
Процедура медикаментозного завершения аборта предусматривает следующее.
1. Для завершения аборта в ходу, неполного аборта - схемы с использованием только мизопростола: в присутствии врача пациентка принимает 600 мкг мизопростола внутрь или 400 мкг сублингвально (под язык) однократно. В случае приема таблеток под язык их следует держать там в течение 30 мин, оставшиеся фрагменты таблеток можно проглотить.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
2. Для завершения неразвивающейся беременности используют комбинированные схемы в зависимости от срока беременности или схемы только с мизопростолом.
Комбинированные схемы: до 49 дней аменореи применяют мифепристон 200 мг орально, далее через 24-48 ч - мизопростол 400 мкг орально; при сроках 50-63 дня - мифепристон 200 мг орально, далее через 36-48 ч - мизопростол 800 мкг вагинально (или под язык или буккально); при сроках 64-84 дня - мифепристон 200 мг орально, далее через 36-48 ч - мизопростол 800 мкг вагинально (или под язык или буккально) и далее - по 400 мкг орально до 4 доз.
Схемы с применением только мизопростола в I триместре: 800 мкг мизопростола вагинально и далее в той же дозе каждые 3 ч до 2 доз или 600 мкг внутрь и далее в той же дозе каждые 3 ч до 2 доз.
3.Наблюдение в течение 1 ч. При возникновении головной боли, гипертермии, тошноты, рвоты показана симптоматическая медикаментозная терапия (анальгетики, средства, влияющие на ЦНС, средства, регулирующие моторику ЖКТ центрального действия). В случае возникновения рвоты менее чем через 1 ч после приема мифепристона/мизопростола следует принять препарат повторно в той же дозе.
4.По истечении периода наблюдения (через 1 ч после приема мифепристона/ мизопростола) при условии удовлетворительного состояния пациентки и установлении телефонного контакта она может быть отпущена домой либо находиться под наблюдением в палате дневного пребывания (при сроках до 63 дней). Наблюдение осуществляется в стационаре при сроках 64-84 дня аменореи до полного изгнания продуктов зачатия.
5.Следует предупредить пациентку о симптомах, требующих немедленного обращения к врачу: возникновение обильного маточного кровотечения (2 прокладки «макси» за 1 ч в течение 2 ч); повышение температуры тела спустя 8 ч после приема мизопростола; появление гнойных выделений.
6.На 7-й день от приема мизопростола - оценка эффективности медикаментозного завершения аборта (отсутствие плодного яйца в матке) на основании специального гинекологического исследования и УЗИ. При отсутствии эффекта показано хирургическое завершение аборта методом ВА.
Хирургическое лечение
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Дилатация шейки матки и кюретаж. Метод является травматичным и снижает возможности благополучной реализации последующей беременности, особенно после повторных выскабливаний матки при СПА и при неразвивающейся беременности, увеличивает риск формирования синехий полости матки, невынашивания последующей беременности, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и предлежания плаценты. В цивилизованных странах в настоящее время не применяется.
ВА. Служит методом выбора для хирургического завершения неполного аборта, осложненного выраженным кровотечением или инфекцией, а также при неэффективности медикаментозного вмешательства. Выполняется с помощью электрического или мануального вакуумного аспиратора и мягких пластиковых канюль, что практически полностью исключает риск перфорации матки, а отсутствие острых краев отверстий канюли - риск повреждения базального слоя эндометрия.
ВА проводят в малой операционной в соответствии с протоколом с использованием комбинированного метода обезболивания, включающего подготовку шейки матки (в случаях, когда предполагается механическое ее расширение - при сроке беременности более 9 нед, всем первобеременным и нерожавшим женщинам, при врожденных или приобретенных аномалиях шейки матки, при рубце на матке - мизопростол 400 мкг за 2-3 ч до выполнения процедуры), вербальную поддержку; применение седативных средств (диазепам, разовая доза - 5- 10 мг, максимальная разовая доза - 10 мг, принимать за 1-2 ч до начала операции); анальгетиков (ибупрофен 400 мг внутрь за 30 мин до манипуляции), парацервикальной блокады (лидокаин 10-20 мл 0,5-1% раствора). Внутривенный наркоз не рекомендуется, но при желании женщины может быть применен. Процедура может быть гораздо более быстрой, чем обычное расширение цервикального канала и выскабливание полости матки, и она оканчивается, когда в канюле появляется розовая пена без ткани, ощущается шероховатость при перемещении канюли по внутренней поверхности полости матки, и матка сокращается вокруг канюли. После окончания процедуры выполняется визуальный контроль удаленных тканей и/или УЗ-контроль опорожнения матки (при наличии возможности). Контрольный кюретаж не рекомендуется.
Полный аборт
При полной эвакуации плодного яйца и других продуктов зачатия из полости матки, подтвержденной с помощью УЗИ, показания для
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
госпитализации, медикаментозного и хирургического вмешательства отсутствуют. Следует оценить общий объем кровопотери на момент обращения (по количеству использованных прокладок), выполнить анализ крови (по показаниям), убедиться в отсутствии признаков инфекции.
Оценка эффективности методов опорожнения полости матки
Мизопростол является безопасным, эффективным и приемлемым методом для достижения эвакуации остатков плодного яйца у женщин при неполном аборте. Обе рекомендуемые схемы одинаково эффективны (92%). Повторный прием препарата через короткий промежуток времени не повышает эффективности метода.
Эффективность медикаментозного завершения неразвивающейся беременности составляет 74-92%.
Следует подчеркнуть опасность ятрогении - вмешательств без показаний, а именно - опорожнение полости матки на основании данных «контрольного» УЗИ, выполненного ранее, чем спустя 10 дней после приема мизопростола, когда в полости матки определяется тканевой детрит.
Эффективность ВА при эвакуации плодного яйца превышает 98-99%. ВА - значительно более безопасная манипуляция, чем кюретаж матки, и является экономически выгодной по сравнению с выскабливанием.
Нет данных о значимой разнице в достижении полной эвакуации продуктов зачатия между медикаментозным и хирургическим вмешательствами.
Побочные эффекты при использовании мифепристона/мизопростола
Кровотечение после приема мизопростола обычно продолжается до 2 нед, а затем в течение нескольких дней отмечаются кровянистые выделения, которые могут длиться до начала следующего менструального цикла.
Боль может быть намного сильнее той, которая бывает при обычной менструации (очень сильные боли отмечаются у 10% женщин, сильные - у 40%). Около 75% женщин нуждаются в обезболивании. Применяют НПВС (ибупрофен 400 мг однократно внутрь) или опиоидные анальгетики. При недостаточном эффекте обезболивания применяются повторные дозы (через 4-6 ч) с учетом суточных доз (ибупрофен - 1200 мг), чередование
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
препаратов. Предикторами необходимости наркотического обезболивания являются подростковый возраст пациентки, первая беременность, дисменорея, больший срок беременности, высокий уровень тревожности.
Озноб и/или повышение температуры (4-37%) является типичным, но преходящим побочным эффектом мизопростола и обычно не превышает 37,7 °С. Симптоматическое лечение не требуется. Если температура или озноб сохраняются на протяжении более 24 ч после приема мизопростола, это означает возможное развитие инфекции.
Тошнота (36-67%) и рвота (14-26%) проходят в течение 2-6 ч после введения мизопростола. При необходимости можно применять противорвотные средства (метоклопрамид 5-10 мг однократно внутрь). Если рвота была в течение первого часа после приема препарата внутрь, следует принять его повторно в той же дозе.
Диарея (8-23%) является реакцией гладкой мускулатуры кишечника на введение мизопростола и, как правило, проходит в течение нескольких часов.
Осложнения
Осложнения при использовании мифепристона/мизопростола наблюдаются редко.
При повышенной кровопотере (0,3-2,6%) оказана медикаментозная кровоостанавливающая терапия [утеротоники, гемостатические, антигеморрагические и ангиопротекторные средства, ингибиторы фибринолиза в терапевтических дозировках]. Продолжительность терапии - 1-3 дня.
Показания для хирургического гемостаза: отхождение сгустков размерами больше 40 мм продолжительностью 2 ч и более; пропитывание более чем 2 больших гигиенических прокладок («макси») в час в течение 2 ч подряд; сильное кровотечение в течение 12 ч подряд; кровотечение, приводящее к значимому снижению уровня гемоглобина. Необходимость в хирургической ревизии полости матки для остановки кровотечения возникает примерно у 1% пациенток, потребность в переливании крови - у 0,1-0,25%.
Осложнения ВА встречаются редко, если операция выполняется подготовленным специалистом при размерах матки до 12 нед. Сопряженные в ВА риски значительно ниже, чем риски при
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
выскабливании матки кюреткой. Частота хирургических осложнений в целом невелика: ВА - менее 3%, кюретаж - 2-8%.
Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
Кровотечение во время аборта следует расценивать как обильное, если потеря крови составляет 250 мл и приводит к значимому снижению уровня гемоглобина.
Дифференциальная диагностика
Проводят с перфорацией матки или разрывом шейки матки при ранее выполненной инструментальной ревизии полости матки, рождающимся миоматозным узлом, раком матки и шейки матки.
Лечение
Цель лечения
Остановка кровотечения.
Показания к госпитализации
Все случаи неполного аборта, осложнившиеся длительным или чрезмерным кровотечением.
Немедикаментозное лечение
Массаж матки во время бимануального исследования.
Медикаментозное лечение
Метилэргометрина малеат 200 мкг внутримышечно или 0,05-0,1 мг внутривенно. Повышает тонус и сократительную активность миометрия, оказывает слабое действие на периферические сосуды, практически не повышает АД. Терапевтическое действие после в/в введения проявляется через 30-60 с, после в/м введения - через 2-5 мин. Действие препарата продолжается 3 ч и более после в/м применения и до 2 ч после в/в применения. Эффективна комбинация с окситоцином.
Мизопростол является эффективным утеротоником в случаях постабортного кровотечения в дозах от 800 до 1000 мкг внутрь или под язык.
Окситоцин. В первом триместре эффективность низкая (мало рецепторов к окситоцину). Как правило, вводится 10 ед внутримышечно или от 10 до 40 ед внутривенно.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Хирургическое лечение
ВА выполняют в случае сохранения продуктов зачатия в полости матки или при гематометре. Интенсивные меры, такие как ЭМА, лапароскопия, лапаротомия и удаление матки, могут быть необходимы в том случае, если первичные и вторичные меры лечения безуспешны в борьбе с кровотечением. Лапаротомия также показана в случаях подтвержденной травмы внутренних органов (кишечника).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Профилактика резус-сенсибилизации
Женщинам с резус-отрицательной кровью при наличии резусположительной крови у мужа следует дополнительно определить наличие в крови антител и при их отсутствии ввести антирезусный иммуноглобулин. Если срок беременности менее 12 нед, то доза анти-Rh- иммуноглобулина может быть снижена (вместо стандартных 300 мкг после срочных родов). Анти-Rh-иммуноглобулин рекомендуется ввести вместе с приемом простагландина или в день выполнения ВА.
Профилактика инфекционных осложнений
После хирургического кюретажа у пациенток с наличием в анамнезе ВЗОМТ рекомендуют антибактериальную терапию в течение 7 дней.
Антибиотикопрофилактика до хирургической эвакуации продуктов зачатия из матки неэффективна (уровень доказательности А), убедительные доказательства эффективности антибиотикопрофилактики после хирургического опорожнения матки при СПА, в том числе - при неразвивающейся беременности, в настоящее время также отсутствуют.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Психологическая помощь и поддержка
Влияние СПА на психологическое состояние семейной пары часто недооценивается, в то время как до 55% из них имеют выраженные симптомы психологического дистресса сразу после СПА, 25% - через 3 мес, 18% - в течение 6 мес и 11% - в течение 1 года после выкидыша. Раннее выявление психологических нарушений и использование необходимых мер их преодоления, чтобы помочь улучшить психологическое состояние супружеских пар в целом, которые пережили выкидыш.
С целью первичного выявления тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики используют Госпитальную шкалу тревоги и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
депрессии HADS. Если сумма баллов по какой-либо из 2 частей шкалы составила 8 баллов и более, необходима консультация врача-невролога, психиатра или психотерапевта.
Контрацепция
Надежная контрацепция актуальна на период преконцепционной подготовки после перенесенного СПА или для пар, желающих отложить беременность. При неосложненном СПА может быть использовано любое контрацептивное средство по выбору женщины, сделанному на основании информации, предоставленной врачом (консультирование) и при отсутствии противопоказаний, выявляемых на основании медицинских критериев приемлемости контрацепции (см. раздел 11 «Планирование семьи и контрацепция»). Использование гормональной контрацепции (имплантат, инъекция, пластырь, вагинальное кольцо, КОК) может быть начато в день приема мифепристона (или мизопростола) или в день выполнения ВА. Введение ВМС (содержащих медь или ЛНГ) осуществляется в день контрольного осмотра (при наличии уверенности, что беременность прервана) при медикаментозном завершении аборта или сразу после окончания манипуляции ВА.
Реабилитация
При неосложненном СПА (первом эпизоде) показаний для реабилитации нет. Выбор диагностических, лечебных и последующих реабилитационных мероприятий при привычном невынашивании беременности (два и более эпизодов) следует выполнять в соответствии с выявленными причинами и общепринятыми рекомендациями. Несостоявшийся выкидыш требует реабилитационных мероприятий в несколько этапов в обязательном порядке после одного и более эпизодов.
Показания для генетического обследования супружеской пары
•Два и более СПА в ранние сроки беременности в анамнезе.
•Наследственные заболевания у кого-то из родителей.
•Наличие в семье ребенка с хромосомными заболеваниями или врожденными пороками развития.
•Неразвивающаяся беременность с установленными хромосомными дефектами у плода.
Информирование органов Министерства внутренних дел
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
В соответствии с Приказом МЗ РФ № 565н медицинские организации передают сведения в территориальные органы МВД РФ по месту нахождения медицинской организации о поступлении (обращении) пациентов в случаях наличия у них следующих признаков причинения вреда здоровью в результате совершения противоправных действий:
1)признаки вмешательства с целью искусственного прерывания беременности (аборта) вне медицинской организации, имеющей соответствующую ли цензию;
2)признаки изнасилования и/или иных насильственных действий сексуального характера.
ПРОГНОЗ
В случае угрожающего аборта, если кровотечение прекратилось и исследования указывают на нормальное течение беременности, - прогноз благоприятный. Риск повторного аборта после одного эпизода СПА составляет 4%, потери третьей бе ременности - 0,16%.
ПРОФИЛАКТИКА
Отказ от кюретажа матки. Учитывая наличие установленной связи между дилатацией шейки, кюретажем матки и риском невынашивания и недонашивания последующих беременностей, в качестве их первичной профилактики рекомендуется ограничение повторных хирургических внутриматочных манипуляций - лечебно-диагностического выскабливания матки при гинекологических заболеваниях или кюретажа во время аборта. Рекомендуется замена их на малоинвазивные (ВА) или неинвазивные (медикаментозные) методы, особенно при неразвивающейся беременности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Клинический протокол Минздрава России «Медикаментозное прерывание беременности», 2015.
2.Акушерство : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 1080 с.
3.Дикке Г.Б. Современные подходы к досрочному завершению беременности медикаментозным методом (обзор литературы) // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2015. Т. 3, № 9. С.
1-7.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
4.Мизопростол для лечения неполного аборта: вводное руководство / под ред. Ш. Рагаван, Д. Байнем. Hbю-Йорк: Gynuity Health Projects, 2009.
44с.
5.Приказ МЗ РФ от 1 ноября 2012 г. №572-н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).
6.Приказ МЗ РФ от 17 мая 2012 г. № 565н «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий» (Зарегистрировано в Минюсте России 25 июля 2012 г. № 25004).
7.Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 182 с.
8.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 527-638.
9.Allison J.L., Sherwood R.S., Schust D.J. Management of first trimester pregnancy loss can be safely moved into the office // Rev. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 4, N 1. P. 5-14.
10.Carp H. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of recurrent miscarriage // Gynecol. Endocrinol. 2015. Vol. 1(13). P. 1-9.
11.Haas D.M., Ramsey P.S. Progestogen for preventing miscarriage // Cochrane Database Syst. Rev. 2013 Oct 31. Vol. 10. CD003511.
12.Kerns J., Steinauer J. Management of postabortion hemorrhage. Clinical Guidelines: Release date November 2012, SFP Guideline #20131 // Contraception. 2013 Mar. Vol. 87, N 3. P. 331-342.
13.May W., Gulmezoglu A.M., Ba-Thike K. Antibiotics for incomplete abortion // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 4. CD001779.
14.Nanda K., Lopez L.M., Grimes D.A., Peloggia A., et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage // Cochrane Database Syst.Rev. 2012 Mar
14.Vol. 3. CD003518.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi