4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfсдвигом формулы влево. В токсической стадии состояние больных тяжелое, они становятся вялыми, адинамичными. Многократная рвота и выраженный парез кишечника приводят к нарушениям водноэлектролитного баланса с преобладанием гипокалиемии, кислотноосновного обмена, гипо- и диспротеинемии. Лейкоцитоз со сдвигом влево нарастает. В терминальной стадии сознание больных спутанное, черты лица заостренные, кожа бледно-серая, цианотичная с каплями пота (лицо Гиппократа). Пульс становится слабым, аритмичным, отмечаются гипотония и брадикардия, выраженная одышка, олигурия, рвота застойным содержимым, запоры сменяются поносами. Симптомы полиорганных нарушений нарастают.
Диагноз перитонита подтверждается визуально при выполнении чревосечения, проводимого с лечебной целью, во время которого выявляют серозно-гнойный выпот, гиперемированную, отечную с кровоизлияниями и наложениями фибрина париетальную и висцеральную брюшину в малом тазу и вышележащих отделах брюшной полости, наличие гнойных тубоовариальных образований, межкишечных абсцессов и абсцессов малого таза, раздутые петли кишечника.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота, - внематочной беременностью, апоплексией яичника, перекрутом ножки или разрывом образования яичника, острой хирургической патологией (аппендицитом и др.).
При развитии пельвиоперитонита и тем более перитонита возникает необходимость в консультациях хирурга для проведения дифференциальной диагностики и выработки правильной тактики ведения.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения - купирование острого воспалительного процесса, нормализация гомеостаза, предупреждение развития осложнений.
Пациентки с пельвиоперитонитом и перитонитом должны быть срочно госпитализированы.
Медикаментозное лечение
При остром пельвиоперитоните в отсутствие данных за наличие абсцессов проводят комплексную антибактериальную противовоспалительную терапию. Препарат выбирают с учетом спектра и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
механизма действия, фармакокинетики, побочных эффектов, а также этиологии заболевания. В связи с полимикробной этиологией воспаления следует применять препараты или их комбинации, эффективные в отношении большинства возможных возбудителей. При выборе антибактериальных препаратов должна быть учтена возможность участия гонококков, хламидий и анаэробов в остром воспалительном процессе внутренних половых органов. Используются в различных комбинациях ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефиксим, цефотаксим, цефоперазон), фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), линкозамины (клиндамицин), макролиды (азитромицин, джозамицин), тетрациклины (доксициклин). Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазол, секнидазол, орнидазол), высокоактивными в лечении анаэробной инфекции. При осложненных формах заболевания можно назначать карбапенемовые антибиотики - имипенем или меропенем с наиболее широким спектром антимикробной активности. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить внутривенно и продолжают еще в течение 1-2 сут после клинического улучшения с последующим переходом на пероральный прием. Общая длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 14 сут.
При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, нормализации элетролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, раствор Рингера, реополиглюкин), восстановления кислотнощелочного равновесия, устранения диспротеинемии. С целью десенсибилизации к продуктам тканевого распада и АГ микробной клетки необходимо использовать антигистаминные средства. Эффективно уменьшают симптомы воспаления (боли, отек) НПВС.
Эффективность проводимой консервативной терапии следует оценивать уже через 24-48 ч.
Хирургическое лечение
Отсутствие эффекта от консервативной терапии больных с пельвиоперитонитом в течение 4-24 ч, нарастание местных и общих
симптомов воспаления, наличие гнойных очагов в малом тазу служит показанием к хирургическому лечению. Особенностью хирургического
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
лечения гинекологического перитонита, особенно у пациенток репродуктивного возраста, является стремление сохранить репродуктивную функцию. Наилучшие результаты в лечении дает лапароскопия. Ценность лапароскопии, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образования, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости. Для сохранения репродуктивной функции целесообразна динамическая лапароскопия, которая проводится несколько раз с промежутками 1-2 сут. Это повышает эффективность противовоспалительной терапии, предотвращает формирование спаек, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность.
При клинической картине перитонита, необходимости выполнения гистерэктомии, невозможности лапароскопии показана экстренная нижнесрединная лапаротомия.
Объем операции определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений, распространенностью воспалительного процесса и сопутствующей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или с двух сторон производят, когда матка является источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит на фоне ВМК, после родов, абортов и других внутриматочных вмешательств), есть сопутствующие поражения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множественных абсцессах в брюшной полости. У пациенток репродуктивного возраста следует стремиться к проведению органосохраняющих операций или, в крайнем случае, к сохранению ткани яичника. При наличии тазовых и межкишечных абсцессов производят их вскрытие и дренирование. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости.
Эффективность лечения оценивается по исчезновению симптомов заболевания и эрадикации возбудителя.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ
Пациенткам после перенесенного пельвиоперитонита и перитонита должна проводиться реабилитационная терапия, направленная на профилактику рецидивов заболевания и восстановление репродуктивного здоровья. Возможно назначение физиотерапии - электрофореза йодистого калия, меди, цинка, магния, фонофореза гидрокортизона, переменных магнитных полей, лазеротерапии для ускорения репаративных процессов и уменьшения образования спаек.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни при своевременно начатом и адекватном лечении пельвио-перитонита благоприятный. При тяжелом течении перитонита возможен летальный исход. Прогноз в отношении репродуктивной функции сомнительный в связи с развитием спаечного процесса в малом тазу, который становится основой для внематочной беременности трубно-перитонеального бесплодия, синдрома хронических тазовых болей.
ПРОФИЛАКТИКА
Мерами предупреждения развития пельвиоперитонита и перитонита являются своевременно начатое и адекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, периоперационная антибактериальная терапия, профилактика заражения ИППП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза без ошибок и экспериментов: методическое руководство для врачей / под ред. В.Е. Радзинского, Р.С. Козлова, А.О. Духина. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2013. 16 c.
2.Баулина Н.В., Усанов В.Д., Баулина А.А., Клочкова Е.А. и др. Острые гнойно-воспалительные заболевания в экстренной гинекологической практике // Акуш. и гин. 2015. № 8. С. 114-118.
3.Буров А.В., Мамиев О.Б., Синчихин С.П., Бурова Е.В. Микробный пейзаж слизистой влагалища и шейки матки при остром аднексите и пельвиоперитоните// Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер.: Медицина. 2012. Вып. 5. С. 199-202.
4.Уткин Е.В., Кулавский В.А. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 112 с.
5.Дмитриева Э.Ю. К вопросу о внутрибрюшных осложнениях после гинекологических вмешательств // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015. № 1. С. 52-
6.Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (обзор литературы) // Гинекология. 2013. № 4. С. 65-69.
7.Клиническая хирургия: национальное руководство / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 864 с.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
8.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 758-784.
9.Прилепская В.Н., Сехин С.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностика и тактика ведения больных // Рос. вестн. акуш.- гин. 2015. № 4. С. 101-106.
10.Репродуктивное здоровье : учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. М.: РУДН, 2011. 727 с.
11.Сехин С.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: просто о сложном // Consilium Medicum. 2012. № 6. С. 48-53.
12.Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Казенашев В.В. Современный подход к предотвращению осложнений при лечении воспалительных заболеваний половых органов малого таза женщин // Гинекология. 2016. № 1. С. 30-33.
13.Шуршалина А.В. Оптимизация тактики ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Гинекология. 2012. № 2. С. 32-34.
14.Шуршалина А.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: современная тактика терапии// Гинекология. 2011. № 5. С. 23-26.
15.Chappell C.A., Wiesenfeld H.C. Pathogenesis, diagnosis, and management of severe pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess // Clin. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 55, N 4. P. 893-903.
16.Taylor-Robinson D., Jensen J.S., Svenstrup H., Stacey C.M. Difficulties experienced in defining the microbial cause of pelvic inflammatory disease // Int. J. STD AIDS. 2012. Vol. 23, N 1. P. 18-24.
17.Gradison M. Pelvic inflammatory disease // Am. Fam. Physician. 2012. Vol. 85, N 8. P. 791-796.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Глава 24. Неотложные состояния в гинекологии
24.1. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
СПА (выкидыш) - спонтанное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособности, т.е. до 22 нед или при весе плода до 500 г.
КОД ПО МКБ-10
O02.1 Несостоявшийся выкидыш. О03.0-9 Самопроизвольный аборт. О20.0 Угрожающий аборт.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ежегодно в мире 10-20% всех подтвержденных беременностей завершаются СПА, 80% из которых прерываются до 12 нед. При этом в структуре невынашивания беременности преобладает несостоявшийся выкидыш в ранние сроки (преимущественно до 9-10 нед - 45-88%).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Полный - самостоятельно произошла полная экспульсия без необходимости хирургического или медикаментозного вмешательства.
Неполный - произошла частичная экспульсия плодного яйца; имеют место его остатки в полости матки.
Несостоявшийся - шейка матки раскрыта, но экспульсии продуктов зачатия пока не произошло.
Неразвивающаяся беременность/выкидыш - гибель эмбриона/ плода произошла, но продукты зачатия остаются в матке в связи с отсутствием ее сократительной активности.
Септический выкидыш - самопроизвольный выкидыш, осложнившийся инфекционным процессом в матке (эндометритом).
Угрожающий выкидыш - течение беременности осложняется кровотечением до 20-й недели гестации.
Выделяют несколько стадий СПА: угрожающий аборт; начавшийся аборт; аборт в ходу; неполный аборт; полный аборт. Отдельно выделяют привычное невынашивание беременности (в отечественной практике - два и более эпизодов СПА).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ЭТИОЛОГИЯ
Чаще всего причина СПА остается неизвестной (50-75%). Большинство выкидышей в ранние сроки являются спорадическими в результате случайных генетических аберраций. У женщин с СПА достоверно чаще обнаруживаются вирусные (ЦМВ, герпес, ВПЧ, парвовирус, вирус краснухи, вирус иммунодефицита человека) и другие инфекции (анаэробы, микоплазмы, хламидии, уреаплазмы, листерии).
К причинам неразвивающейся беременности относят пять групп состояний: генетические и хромосомные аномалии эмбриона; патологические состояния эндометрия, в том числе в связи с хроническими заболеваниями матери; нарушения свертывающей системы крови (полиморфизмы генов гемостаза, антифосфолипидный синдром); нарушение анатомии половых органов; другие причины [аномальная активность естественных киллеров (NK-клеток); наличие аллоиммунных антител, таких как антиотцовские цитотоксические, антиидиотипические; антитела, блокирующие реакции смешанных лимфоцитов; HLA-несовместимость партнеров].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
СПА сопровождается схваткообразными болями внизу живота и, в связи с отслойкой хориона, - кровотечениями различной интенсивности.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Отмечают наличие субъективных и объективных признаков, характерных для беременности.
Общий осмотр
Состояние больной чаще удовлетворительное, могут иметь место признаки анемии (в зависимости от интенсивности кровотечения), живот мягкий, болезненный в нижних отделах, при отсутствии симптомов раздражения брюшины.
Гинекологическое исследование
Увеличение матки соответственно сроку беременности, или она несколько уменьшена (при изгнании плодного яйца или неразвивающейся беременности).
Объективная картина
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Зависит от стадии аборта: при начавшемся аборте возникает частичная отслойка плодного яйца от стенок матки, появляются кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, шейка матки укорочена, зев приоткрыт; при аборте в ходу обычно отмечаются обильное кровотечение и схваткообразные боли внизу живота, шейка матки пропускает палец, за внутренним зевом можно определить плодное яйцо, иногда оно находится в канале шейки матки; при неполном аборте - кровянистые выделения уменьшаются и становятся умеренными, схваткообразные боли внизу живота носят менее интенсивный характер, но полностью не прекращаются, наблюдается изгнание плода из полости матки, однако в полости матки остается часть хориона и децидуальная оболочка, шейка матки приобретает обычную консистенцию, зев приоткрыт; при полном аборте на раннем сроке беременности - плодное яйцо и ткани гестации полностью изгоняются из матки, тело матки сокращается, шейка матки приобретает обычную конфигурацию, наружный зев закрывается. Несостоявшийся выкидыш характеризуется отставанием размеров матки от срока беременности, субъективные признаки беременности, равно как и объективные признаки ее прерывания, отсутствуют. Через 2-6 нед после гибели плода могут иметь место боль, кровянистые выделения из половых путей.
Лабораторные и функциональные методы
При лабораторном обследовании в общем анализе крови может быть снижение гемоглобина, гематокрита, незначительный лейкоцитоз без сдвига формулы влево, повышение СОЭ.
При трансвагинальном УЗИ визуализируют плодное яйцо и эмбрион, уточняют наличие сердцебиения эмбриона, локализацию плодного яйца и хориона, наличие отслойки и объем ретрохориальной гематомы. Неблагоприятными прогностическими признаками служат: отсутствие сердцебиения эмбриона при копчико-теменном размере более 7 мм; отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм.
Дифференциальная диагностика
Проводят с внематочной беременностью, АМК, полипом цервикального канала, рождающимся миоматозным узлом, трофобластической болезнью, РШМ и РЭ. Важными для дифференциальной диагностики фактами являются задержка менструации и другие объективные и субъективные признаки беременности, β-ХГЧ в крови и моче.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Наличие экстрагенитальных заболеваний.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ЛЕЧЕНИЕ
Цели и методы лечения СПА зависят от стадии процесса.
Угрожающий аборт Цель лечения
Пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного плода.
Лечение проводят в дневном стационаре или амбулаторно. При начавшемся аборте показана госпитализация (кровотечение).
Методов лечения невынашивания беременности в ранние сроки с доказанной эффективностью в современной мировой медицине нет. Доказательная база немедикаментозного лечения в ранние сроки отсутствует.
Строгий постельный режим не рекомендуется из-за отсутствия доказательных данных такой меры и увеличения риска тромботических осложнений, особенно при наличии полиморфизмов генов гемостаза.
Большое распространение в отечественной практике получили физиотерапевтические процедуры (эндоназальная гальванизация, электросон). Может быть использована иглорефлексотерапия.
Доказательства эффективности многих традиционно применявшихся при угрожающем аборте лекарственных средств (седативные препараты, спазмолитики, сульфат магния) отсутствуют. Как указано в регистре лекарственных средств и инструкциях к препаратам спазмолитического действия, при беременности безопасность и эффективность папаверина не установлены, метацин не применяется в I триместре беременности, баралгин противопоказан в I триместре беременности. Нет убедительных данных о целесообразности дополнительного назначения токоферола ацетата при угрожающем выкидыше в I триместре беременности.
Применение препаратов прогестерона при отсутствии его дефицита для лечения угрожающего выкидыша неэффективно. Однако имеются данные в пользу их эффективности (снижение частоты угрожающего выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечения) при доказанной недостаточности синтеза эндогенного прогестерона, при ретрохориальной гематоме и при привычном выкидыше, независимо от способа введения (перорально, внутримышечно, интравагинально). В отечественной практике используют микронизированный прогестерон (разрешен к применению интравагинально до 34 нед беременности) и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
аналог естественного прогестерона - дидрогестерон (разрешен к применению внутрь до 20 нед беременности).
Аборт в ходу, неполный аборт и несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)
Цель лечения
Эвакуация продуктов зачатия из полости матки.
Показания к госпитализации
Аборт в ходу, неполный аборт и несостоявшийся выкидыш в сроках от 64 до 84 дней аменореи, неполный аборт, осложненный выраженным кровотечением или инфицированием в любом сроке. Амбулаторно
(дневной стационар) возможно ведение аборта в ходу, неосложненного неполного аборта и несостоявшегося выкидыша в сроках до 63 дней аменореи.
Медикаментозное лечение
Для ускорения эвакуации продуктов зачатия из полости матки и завершения СПА применяется мизопростол, для завершения несостоявшегося выкидыша - комбинация препаратов мифепристона и мизопростола либо только мизопростола.
Мифепристон - антагонист прогестерона, связывается с его рецепторами в органах-мишенях, повышает сократительную способность миометрия, стимулируя высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках, повышает чувствительность миометрия к простагландинам. Показанием к применению мифепристона является медикаментозное прерывание маточной беременности (в комбинации с мизопростолом). При выполнении медикаментозного аборта у лактирующих женщин после приема мифепристона кормление ребенка грудью может быть продолжено без перерывов. Применяют в дозе 200 мг внутрь (в соответствии с регистром лекарственных средств и инструкцией к препарату) однократно с последующим приемом мизопростола через 36-
48 ч.
Мизопростол - синтетическое производное простагландина Е1, индуцирует сокращение гладких мышечных волокон миометрия и расширение канала шейки матки, облегчает удаление содержимого полости матки. После приема мифепристона простагландин может индуцировать или усиливать частоту и силу самопроизвольных сокращений матки. Показание к применению мизопростола - прерывание маточной беременности (в комбинации с мифепристоном).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi