4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfтолько геморрагический шок 2-3-й степени, сопровождающийся нестабильной гемодинамикой.
Применение оперативной лапароскопии позволяет выполнять как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие (линейная сальпинготомия) операции. Выбор объема хирургического вмешательства определяется как заинтересованностью пациентки в сохранении репродуктивной функции, так и условиями конкретной клинической ситуации. Показаниями к удалению маточной трубы являются:
•реализованная репродуктивная функция (наличие в анамнезе родов и здоровых детей);
•локализация беременности в интерстициальном отделе маточной трубы;
•выраженный спаечный процесс в полости малого таза и/или вовлечение «беременной» трубы в спаечный процесс;
•наличие макроскопических признаков хронического воспаления маточных труб (гиперемия, отсутствие воронки, множественные гидатиды и др.);
•разрыв трубы;
•локализация плодного яйца в оперированной ранее трубе (после пластической операции по поводу внематочной беременности или трубного бесплодия);
•большие размеры плодовместилища;
•обширная перитубарная гематома или гематома мезосальпинкса;
•«старая» инфицированная трубная беременность.
Органосберегающее лечение выполняют при заинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции и наличии условий для сохранения маточной трубы.
ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Шеечная беременность (graviditas cervicalis) относится к редким формам внематочной беременности и характеризуется нидацией плодного яйца в слизистую шеечного канала (если в формировании плодовместилища участвуют канал шейки матки и область перешейка, то подобную локализацию эктопической беременности трактуют как перешеечношеечную).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Удельная частота
Удельная частота шеечной (перешеечно-шеечной) беременности составляет 0,1-0,4% (по отношению к родам - 1:18 000).
Морфогенез
Ворсины хориона из-за отсутствия в эндоцервиксе активного функционального слоя достаточно быстро проникают в глубину шейки матки, разрушая ее ткани и кровеносные сосуды (возможно прорастание ворсин хориона в параметрий). Поэтому одним из ранних клинических симптомов шеечной беременности является длительное и безболезненное маточное кровотечение, возникшее после непродолжительной задержки менструации.
Этиология
Этиология шеечной беременности остается малоизученной. Среди факторов риска шеечной нидации трофобласта выделяют:
•дистрофические изменения в эндометрии (травматические повреждения во время аборта или диагностического выскабливания слизистой тела матки; эндометрит);
•генитальный эндометриоз;
•подслизистую миому матки;
•синдром Ашермана;
•использование внутриматочной контрацепции;
•кесарево сечение в анамнезе;
•консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе;
•аномалии развития матки;
•изменения способности плодного яйца к нидации.
Гистологические критерии
Гистологические критерии шеечной беременности отражают особенности эктопической имплантации яйцеклетки:
а) наличие желез эндоцервикса в зоне имплантации;
б) область имплантации располагается ниже уровня ответвления маточных артерий на шеечные ветви;
в) отсутствие в полости матки ворсин хориона;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
г) обнаружение среди тканей шейки матки хориальных (плацентарных) структур.
Клиническая картина
Клиническая картина шеечной беременности характеризуется появлением безболезненного маточного кровотечения различной интенсивности (от скудного до профузного); при влагалищном исследовании - шейка матки увеличена в размерах (нередко превышает величину тела матки - форма «песочных часов»), асимметрична, размягчена; наружный зев располагается эксцентрично и приоткрыт; в наружном зеве могут определяться ткани плодного яйца; тело матки нормальных размеров. При эхографии - шейка матки увеличена, в ее проекции идентифицируется плодное яйцо; полость матки «пустая».
Диагностика
Диагностика шеечной беременности, особенно на начальных этапах ее развития, представляет определенные трудности и основывается на констатации клинических, инструментальных (УЗИ, МРТ, КТ) и биохимических исследований. В большинстве наблюдений в качестве дополнительного метода визуальной диагностики шеечной беременности применяется трансвагинальное УЗИ. Эхографические признаки шеечной беременности условно можно разделить на прямые и косвенные. К прямым критериям относят (по степени значимости):
1)визуализацию плодного яйца и хориона в резко расширенном канале шейки матки в сочетании с такими дополнительными признаками, как:
◊закрытый внутренний зев;
◊отрицательный симптом «скольжения» плодного яйца;
2)обнаружение цветовых локусов за пределами трофобласта (в толще мышцы шейки матки), интимно связанных с цветовой картиной хориона при сканировании в режиме энергетического допплера;
3)форма матки имеет вид песочных часов.
Так называемый симптом «скольжения» основан на идентификации подвижности плодного яйца в шеечном канале и позволяет дифференцировать неполный СПА и шеечную беременность. При надавливании на шейку матки трансвагинальным датчиком эктопическое плодное яйцо не смещается по отношению к стенкам цервикального канала, что является достоверным признаком шеечной беременности.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Напротив, изолированная подвижность плодного яйца свидетельствует в пользу неполного выкидыша маточной беременности.
Косвенные сонографические признаки шеечной беременности идентичны таковым внематочной беременности в целом:
1)увеличение тела матки при отсутствии признаков маточной беременности и органических изменений в миометрии;
2)утолщение маточного эха (в ряде наблюдений удается визуализировать резко утолщенные контуры децидуального эндометрия);
3)отсутствие признаков маточной беременности при величине β-ХГЧ в сыворотке крови свыше 2500 Ед/л.
Дифференциальная диагностика
Шеечную беременность дифференцируют с абортом в ходу, шеечной миомой, РШМ, локализованным в цервикальном канале.
Для аборта в ходу характерно появление схваткообразных болей внизу живота; шейка матки приобретает яйцеобразную форму; наружный зев приоткрыт, расположен центрально; тело матки увеличено в размерах.
При шеечной миоме пациентки, как правило, предъявляют жалобы на нарушения менструальной функции (чаще по типу метроррагий), тянущие боли внизу живота; шейка матки плотной консистенции; в ее канале пальпируется плотное образование; субъективные признаки беременности отсутствуют; тест на беременность отрицательный.
Отличительными признаками РШМ являются контактные кровотечения, бели различного характера, бочкообразная форма и плотная консистенция шейки матки, обнаружение в мазках-отпечатках атипических клеток; отсутствие субъективных признаков беременности; отрицательные результаты тестирования значения β-ХГЧ.
Лечение
Лечение больных с шеечной беременностью - хирургическое. Это вызвано гистологическими особенностями нидации эктопического трофобласта - ворсины хориона активно проникают в глубину шейки матки, прорастают в кровеносные сосуды и тем самым усиливают кровоснабжение хориальной площадки. Поэтому попытки удаления плодного яйца путем выскабливания канала шейки матки не только неэффективны, но и весьма опасны из-за высокого риска неконтролируемого кровотечения из истонченной шейки матки, ткани которой не способны к сокращению. После выскабливания шеечного
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
канала и стенок полости тела матки при нераспознанной шеечной беременности шейка матки становится дряблой, отмечается выраженное истончение ее стенок, появляется локальное углубление - «ниша», которая легко определяется при введении пальца в шеечный канал.
До недавнего времени методом выбора хирургического вмешательства при шеечной беременности оставалась гистерэктомия. В современных условиях удаление матки оправдано при наличии ряда факторов, а также их совокупности:
1)геморрагический шок 2-3-й степени при продолжающемся маточном кровотечении;
2)прорастание хориона в параметральное пространство;
3)отсутствие эффекта от органосберегающих мероприятий;
4)отсутствие технических условий для проведения органосберегающего лечения.
Органосберегающие хирургические методы лечения шеечной беременности включают:
•гистероскопическую резекцию ложа плодного яйца с последующей коагуляцией цервикального канала;
•селективную ЭМА с последующим удалением плодного яйца и выскабливанием слизистой цервикального канала;
•лазерную вапоризацию хориального ложа с последующей тампонадой цервикального канала катетером Фолея;
•кюретаж после перевязки нисходящих ветвей маточной артерии;
•наложение кругового шва на шейку матки с одновременной тампонадой цервикального канала;
•ампутацию шейки матки.
•введение метотраксата в очаг (20 мг) и внутривенно (20 мг).
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После устранения внематочной беременности пациентки нуждаются в контрацепции, длительность которой определяется исходной локализацией эктопического трофобласта и методом лечения.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
При задержке менструации необходимо выполнить мочевой тест на беременность и обратиться к врачу.
ПРОГНОЗ
При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз благоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика внематочной беременности основана на выделении групп риска по развитию заболевания и рекомендации таким женщинам контрацепции. Группу риска по развитию внематочной беременности составляют пациентки с:
•хроническим воспалением придатков матки (особенно при наличии гидросальпинксов);
•наличием в анамнезе внематочной беременности;
•трубно-перитонеальным бесплодием;
•наличием в анамнезе операций на придатках матки (особенно выполненных лапаротомическим доступом).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Руководство по гинекологии / под ред. Э.К. Айламазян. М.: МЕДпрессинформ, 2012.
2.Гинекология // Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. М.: Медицина, 2010.
3.Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Подтетенев А.Д., Шахламова М.Н. Шеечная беременность: этиопатогенез, диагностика, методы органосберегающего лечения // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2014. Т. 13, № 2. С. 1-8.
23.6.ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ, ПЕРИТОНИТ
Пельвиоперитонит - воспаление париетального и висцерального листков брюшины малого таза, одна из форм местного перитонита.
Перитонит - воспаление париетального и висцерального листков брюшины за пределами малого таза, сопровождающееся местными и общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и систем организма.
КОД ПО МКБ-10
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин. К65.0 Острый перитонит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пельвиоперитонит является одной из форм воспалительных заболеваний органов малого таза, составляя 4-15%. Острые гинекологические заболевания, осложненные перитонитом, встречаются у 3,3-11,2% больных.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1.По характеру инфицирования различают:
◊первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
◊вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости):
—инфекционно-воспалительный перитонит;
—перфоративный перитонит;
—травматический перитонит;
—послеоперационный перитонит;
◊третичный (у ослабленных пациентов, перенесших тяжелые операции, травмы. С выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты).
2.По микробиологическим особенностям:
◊микробный (бактериальный);
◊асептический;
◊особые формы перитонита (канцероматозный).
3.По характеру экссудата:
◊серозный;
◊фибринозный;
◊гнойный;
◊геморрагический.
4.По характеру поражения брюшины:
◊по отграниченности:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
—отграниченный перитонит-абсцесс или инфильтрат;
—неотграниченный - не имеет четких границ и тенденций к отграничению;
◊по распространенности:
—местный - занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;
—распространенный - занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости;
—общий (тотальный) - тотальное поражение брюшины - 6 и более отделов брюшной полости.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Пельвиоперитонит возникает как осложнение острого эндомиометрита, сальпингоофорита, в том числе гонорейной этиологии, либо при нагноении или перекруте ножки образований яичника, нагноении гематом малого таза, некрозе миоматозного узла. Воспаление брюшины малого таза может развиться после оперативных вмешательств, вследствие хирургических заболеваний (аппендицита, некроза жировой подвески кишки).
Гинекологический перитонит чаще всего является следствием прогрессирования пельвиоперитонита.
Пельвиоперитонит и гинекологический перитонит вызывается как патогенными микроорганизмами (гонококки, хламидии, микоплазма гениталиум, туберкулезная палочка), так и УПМ (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробы, другие микоплазмы). Инфицирование, как правило, носит смешанный характер.
Распространение возбудителей происходит чаще всего восходящим путем из нижних отделов полового тракта. Иногда микроорганизмы проникают в полость малого таза вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците), лимфогенно, гематогенно из других очагов (из первичного очага в легких при туберкулезе) либо ятрогенно при выполнении хирургических вмешательств.
При развитии воспаления брюшина малого таза становится гиперемированной, отечной, происходят расстройства микроциркуляции с нарушением проницаемости сосудов и геморрагическими проявлениями разной интенсивности, образуется серозный или гнойный
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
экссудат с наложениями фибрина. Экссудат может скапливаться и образовывать абсцессы. При стихании острого процесса начинают преобладать продуктивные процессы с формированием большого количества спаек между органами малого таза, петлями тонкой и толстой кишки, стенками малого таза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пельвиоперитонит начинается остро с появления резких болей внизу живота, повышения температуры тела до 38-39 °С, озноба, тошноты, рвоты. Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно, и при проведении адекватного лечения симптомы быстро купируются. При снижении резистентности организма инфекция распространяется на верхние этажи брюшной полости с развитием перитонита.
Клиника перитонита гинекологических больных имеет определенные отличия от пациентов с хирургическим перитонитом, прежде всего из-за возможного отсутствия ярких проявлений заболевания, как общих, так и локальных. Гинекологический перитонит наряду с сепсисом является наиболее тяжелой формой проявления воспалительного процесса внутренних половых органов и характеризуется явлениями выраженной эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, обозначаемой как синдром системного воспалительного ответа. В развитии перитонита принято выделять три стадии: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия, продолжающаяся около суток, характеризуется явлениями начальной интоксикации. В токсической стадии, длящейся около 2 сут, симптомы интоксикации нарастают, а местные проявления перитонита становятся менее выраженными. В терминальной стадии (наступает через 2-3 сут) появляются симптомы, свидетельствующие о глубоком поражении ЦНС, признаки полиорганной недостаточности. Терминальная стадия заканчивается летально. Однако, как правило, гинекологический перитонит имеет более доброкачественное течение, чем у пациенток хирургического профиля.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на данных жалоб, анамнеза, осмотра и лабораторных исследований.
Поскольку чаще всего пельвиоперитонит возникает как осложнение воспалительных процессов матки и придатков, при сборе анамнеза уточняют наличие провоцирующих факторов (менструация, внутриматочные вмешательства, введение внутриматочного
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
контрацептива, случайный половой контакт). Пациентки предъявляют жалобы на резкие боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-39 °С, озноб, тошноту, рвоту, жидкий стул. Могут быть также боли при мочеиспускании и дефекации.
Воспаление брюшины малого таза сопровождается тахикардией, признаками интоксикации. При физикальном обследовании обращает на себя внимание вначале влажный, а затем сухой, обложенный белым налетом язык. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненный в нижних отделах, там же в разной степени выражены симптомы раздражения брюшины (в том числе симптом Щеткина-Блюмберга), отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки.
Пальпация матки и придатков при гинекологическом исследовании затруднена из-за резкой болезненности, тракции за шейку также болезненны, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. При формировании тубоовариальных образований их можно пропальпировать в виде болезненных конгломератов без четких контуров, нередко спаянных с телом матки.
Изменения в клиническом анализе крови характерны для воспаления - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного протеина, возможна умеренная анемия. Из дополнительных методов диагностики следует указать на трансвагинальное УЗ-сканирование, помогающее уточнить состояние матки и придатков, определить свободную жидкость в малом тазу. Наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия. Отмечается гиперемия брюшины малого таза и прилежащих петель кишечника. По мере стихания острых явлений образуются спайки матки и придатков с сальником, кишечником, мочевым пузырем. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно аспирировать воспалительный экссудат, который подвергается бактериологическому анализу.
Развитие перитонита значительно ухудшает состояние пациентки. В период реактивной стадии пациентки возбуждены, предъявляют жалобы на боли по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела, озноб, тошноту, рвоту. При осмотре кожные покровы бледные с серым оттенком, отмечается тахикардия, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, пальпация его резко болезненна во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительны, перистальтика замедленна. В анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз со
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi