4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdf7.Melcer Y., et al. Similar but different: acomparison of adnexal torsion in pediatric, adolescent, and pregnant and reproductive-age women // J. Womens Health (Larchmt). 2016. Vol. 25, N 4. P. 391-396.
8.Mashiach R., et al. Sonographic diagnosis of ovarian torsion: accuracy and predictive factors // J. Ultrasound Med. 2011. Vol. 30, N 9. P. 1205-1210.
23.4.НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА
Нарушение кровоснабжения миоматозного узла приводит к некрозу тканей и необратимым изменениям структуры и клинически проявляется симптомами «нарушения питания миомы матки».
КОД ПО МКБ-10
См. главу 12.2 «Миома матки».
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Наиболее часто некроз миоматозных узлов возникает при перекруте ножки субсерозной миомы 0-го типа; также нарушение питания миомы возникает при быстром росте узлов или достижении ими больших размеров. Частота некроза миомы матки не превышает 7%. Группу риска по развитию ишемии миоматозных узлов составляют беременные с миомой матки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной возникновения некроза субсерозного миоматозного узла 0-го типа может быть неадекватное кровоснабжение из-за перекрута ножки узла или из-за достижения больших размеров интерстициальносубсерозных и интерстициальных миоматозных узлов. Возникновение острой или хронической ишемии обуславливает развитие различных дистрофических процессов, которые в конечном итоге приводят к некрозу опухоли. Выделяют два типа некроза: сухой и влажный. Сухой некроз приводит к постепенному обезвоживанию и дегенеративному сморщиванию тканей миомы с формированием пещеристых полостей. При влажном некрозе в большей степени выражен венозный застой и отек тканей, их лизис с последующим образованием кистозных полостей. Макроскопически узлы имеют синюшно-багровую окраску за счет множественных кровоизлияний.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При перекруте ножки субсерозного миоматозного узла отмечаются:
• острые боли внизу живота;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•тошнота, рвота;
•повышение температуры тела;
•тахикардия;
•лейкоцитоз, возможно со сдвигом формулы;
•повышение СОЭ.
При нарушении питания интерстициального узла:
•боли внизу живота;
•субфебрильная температура;
•лейкоцитоз.
При некрозе интерстициального узла:
•острые боли внизу живота;
•тошнота, рвота;
•повышение температуры тела;
•лейкоцитоз, возможно со сдвигом формулы;
•повышение СОЭ;
•нарушение мочеиспускания и стула;
•напряжение передней брюшной стенки.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза, объективного общего и гинекологического обследования, а также результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.
При перекруте ножки субсерозного миоматозного узла:
•во время общего осмотра и гинекологического исследования определяется подвижное болезненное плотное образование отдельно от матки;
•симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности. При нарушении питания интерстициального узла:
•определяется увеличенная в размерах болезненная матка;
•симптомы раздражения брюшины не выражены.
При некрозе интерстициального узла:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•при гинекологическом исследовании определяется увеличенная матка и мягковатой консистенции резко болезненный миоматозный узел;
•при отсутствии своевременного лечения некроз миоматозного узла может приводить к развитию перитонита и появлению симптомов раздражения брюшины.
К дополнительным методам диагностики относят УЗИ с определением цветового допплеровского картирования и допплерографию, а также лапароскопию.
УЗИ. Оценивает размер, топографию и структуру миоматозных узлов. К признакам нарушения питания и некроза опухоли относят:
•двойной контур миоматозного узла;
•гетерогенную структуру узла с участками повышенной эхогенности и кистозными полостями;
•на основании цветового допплеровского картирования и допплерографии выявляют степень нарушения питания миомы;
•артериальный кровоток замедлен;
•снижен индекс резистентности;
•венозный застой;
•наличие остаточных зон васкуляризации свидетельствует о нарушении питания в миоматозном узле;
•отсутствие цветовых локусов свидетельствует о некрозе узла.
Лапароскопия - незаменимый метод диагностики при дифференциальной диагностике «острого живота» при трудно диагностируемых миоматозных узлах с другими опухолями малого таза и брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
Проводится с:
•солидными опухолями яичника (перекрут);
•забрюшинными опухолями;
•острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (тубоовариальными образованиями);
•внутрибрюшным кровотечением (апоплексия яичника, трубная беременность и др.);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• хирургическими и урологическими заболеваниями (острый аппендицит, мочекаменная болезнь, дистопия почки и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Основной метод лечения при некрозе миоматозного узла хирургический. Объем оперативного лечения зависит от клинической ситуации и реализованности репродуктивной функции. Приоритет остается за органосохраняющим лечением. При субсерозных миоматозных узлах 0 или I типа (перекрут или нарушение питания вследствие больших размеров узла) проводится лапароскопическая миомэктомия. При нарушении питания интерстициальных узлов предпочтительным остается лапаротомический доступ. У пациенток с некрозом интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов объем хирургического лечения - гистерэктомия.
ПРОГНОЗ
При своевременной диагностике и хирургическом лечении прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
Своевременная диагностика и лечение миомы матки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Адамян Л.В. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация: клинические рекомендации по ведению больных. М., 2015. С. 99.
2.Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
23.5.ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Внематочная беременность, эктопическая беременность - имплантация и развитие плодного яйца за пределами слизистой тела матки.
КОД ПО МКБ-10
О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность. О00.1 Трубная беременность.
Беременность в маточной трубе.
Разрыв маточной трубы вследствие беременности. Трубный аборт.
О00.2 Яичниковая беременность.
О00.8 Другие формы внематочной беременности.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Шеечная.
В роге матки. Интралигаментарная. Стеночная.
О00.9 Неуточненная.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота внематочной беременности во всем мире независимо от способа расчета данного показателя имеет тенденцию к росту. В экономически развитых странах средняя статистическая частота внематочной беременности составляет 1,2-1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8-2,4% - по отношению к родам. Летальность при внематочной беременности за последние 10 лет снизилась на 10-12% благодаря использованию высокотехнологичных методов диагностики. В России среди причин материнской смертности удельная частота внематочной беременности не превышает 2,6%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Помимо международного классификатора (МКБ-10), выделяют клиническую классификацию внематочной беременности.
По локализации в различных отделах маточной трубы:
•интерстициальную (маточная часть);
•истмическую;
•ампулярную.
По характеру развития яичниковой беременности:
•развивающуюся на поверхности яичника;
•развивающуюся интрафолликулярно.
Наиболее часто эктопическое плодное яйцо формируется в маточной трубе (96,5-98,5%), поэтому нередко внематочную беременность отождествляют с трубной беременностью. Остальные, так называемые «редкие» формы внематочной беременности, распределяются следующим образом: яичниковая - 0,4-1,3%; брюшная - 0,1-1,0%; беременность в рудиментарном роге матки - 0,2-0,9%; шеечная - 0,1-0,4% и интралигаментарная - 0,1%.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
К редким формам относится гетеротопическая беременность, при которой одновременно возникает маточная и внематочная имплантация эмбрионов (в том числе и брюшная), а также двусторонняя трубная беременность. Частота спонтанной гетеротопической беременности в нестимулированных менструальных циклах составляет 1:380000, на фоне применения стимуляторов овуляции достигает 1:1000.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины эктопической нидации трофобласта до настоящего времени остаются неуточненными. Поэтому при освещении вопросов этиологии внематочной беременности принимаются во внимание факторы, потенциально способствующие ее развитию, - т.е. факторы риска. Последние разделяют по групповым признакам:
•анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб):
◊воспаление маточных труб;
◊инактивация (стерилизация) маточных труб;
◊использование внутриматочной контрацепции;
◊операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности;
•гормональные:
◊индукция овуляции;
◊ЭКО;
◊задержка овуляции;
◊трансмиграция овоцита;
•спорные:
◊эндометриоз;
◊врожденные аномалии матки;
◊дивертикулез труб;
◊патология спермы;
◊аномалии уровня простагландинов в сперме;
◊хромосомные нарушения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Неизбежный исход (прерывание трубной беременности) вызван рядом причин.
1.Неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности (эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои); кроме этого, тонкая мышечная оболочка маточных труб неспособна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта.
2.Разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности.
Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Механизм патогенеза трубного аборта заключается в следующем: рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы (pseudo-decidua capsularis). Прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами хориона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния, и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость через брюшное отверстие. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек - слизистой, мышечной, серозной; основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды трубы, однако кровь может выделяться также и через брюшное отверстие.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
По аналогии с маточной беременностью выделяют полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем или между плодным яйцом и фимбриями частично сохраняется).
Сравнительно редким исходом трубного аборта является развитие вторичной брюшной беременности при изгнании из маточной трубы жизнеспособного плодного яйца. Еще реже возможна спонтанная резорбция плодного яйца, факт существования которой подтверждается обнаружением «старых» гиалинизированных хориальных ворсин в тканях маточной трубы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина трубной беременности зависит от особенностей ее течения (прогрессирующая, нарушенная) и типа прерывания (трубный аборт, разрыв трубы).
Патогномоничных симптомов прогрессирующей трубной беременности не существует; ее течение может имитировать маточную беременность: в организме женщины появляются так называемые сомнительные, или предположительные признаки беременности (изменение вкусовых пристрастий, тошнота, рвота), а также некоторые вероятные признаки (отсутствие менструации, нагрубание молочных желез). При влагалищном исследовании возможно обнаружение в проекции придатков матки опухолевидного образования овальной формы, мягкой или эластической консистенции, болезненного при пальпации и ограниченного в подвижности.
Основными клиническими симптомами трубного аборта являются задержка менструации, боли в животе, кровотечение из половых путей (метроррагия). «Классическая» триада внематочной беременности наблюдается только у 46% пациенток с трубным абортом. Среди объективных признаков трубного аборта наибольшей прогностической ценностью обладают: болезненные тракции за шейку матки; отставание размеров тела матки от предполагаемого срока беременности; пальпация в области придатков матки одностороннего болезненного образования ретортообразной формы, мягкой консистенции, ограниченного в подвижности; уплощение, выбухание и болезненность заднего свода влагалища. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить слабый цианоз слизистых; наружный зев шейки матки закрыт, кровянистые выделения из шеечного канала скудные, темные.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Клиническая картина разрыва маточной трубы складывается из симптомов острого внутрибрюшного кровотечения (острая анемия) и перитонеального шока, вызванного как непосредственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины жидкой кровью и сгустками. Симптоматика массивного внутреннего кровотечения настолько яркая, что установление диагноза внематочной беременности не представляет каких-либо трудностей. Как правило, остро, среди полного благополучия, появляется резкая боль в нижних отделах живота (над лоном), наиболее выраженная на стороне «беременной» трубы. Боль отличается характерной иррадиацией в задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область - френикус-симптом, связанный с раздражением диафрагмального нерва кровью, которая при положении пациентки на спине достигает диафрагмы. Болевой приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния: наблюдается сильная слабость, вплоть до потери сознания, головокружение, холодный пот, тошнота, рвота. Болевой приступ и кратковременный обморок могут повторяться.
ДИАГНОСТИКА
Для неинвазивной диагностики внематочной беременности используют «Золотой стандарт»: мочевые и сывороточные тесты ХГЧ, а также высокочастотное трансвагинальное УЗИ. Положительный тест на β-ХГЧ и обнаружение трофобласта вне матки - надежные методы диагностики прогрессирующей внематочной беременности.
Поскольку биохимический тест не указывает на локализацию трофобласта, трансвагинальное УЗИ представляет основной метод диагностики внематочной беременности.
Немаловажным акустическим признаком внематочной беременности следует считать появление в углублениях малого таза «свободной» жидкости. При внутрибрюшном кровотечении этот признак имеет определенные особенности: мелкоточечная внутренняя структура с наличием линейных эхопозитивных сигналов (отражение от нитей фибрина).
У трети больных трубной беременностью отмечается увеличение матки и/или утолщение срединного маточного эха. Однако прогностическую ценность данный критерий приобретает только в сочетании с другими (клиническими и/или УЗ) признаками внематочной беременности.
Для диагностики трубной беременности используют УЗ-допплерографию - цветовое допплеровское картирование. Применение цветового допплеровского картирования позволяет: регистрировать кровоток
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
эктопического трофобласта - зоны повышенной васкуляризации по периферии патологического («подозрительного») образования, а также визуализировать внутрисердечный кровоток у эмбриона при прогрессирующей трубной беременности. В сложных ситуациях, когда УЗдиагноз дифференцируется между трубным абортом и другими патологическими состояниями, симулирующими эхографическую картину нарушенной трубной беременности, использование цветового допплеровского картирования позволяет обнаружить повышенный кровоток эктопического трофобласта и тем самым уточнить клинический диагноз.
Применение трансвагинальной эхографии в дополнение к детальному клиническому исследованию при подозрении на внематочную беременность способствует завершению диагностического поиска в следующих ситуациях:
1)маточная беременность (прогрессирующая или нарушенная);
2)прогрессирующая эктопическая беременность (идентификация плодного яйца и признаков жизнеспособности эмбриона вне полости матки);
3)внутрибрюшное кровотечение (использование методики
«визуального» кульдоцентеза);
4) перитубарная гематома (образование неправильной формы, с неоднородной внутренней структурой и пониженным уровнем звукопроводимости, расположенное сбоку от матки и/или выполняющее углубления малого таза).
Наиболее информативным инструментальным методом диагностики внематочной беременности является лапароскопия, использование которой позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель: устранение внематочной беременности.
Для лечения трубной беременности успешно применяются как хирургические, так и медикаментозные методы. Хирургический метод является основным методом лечения больных с внематочной беременностью. При этом несомненный приоритет принадлежит оперативной лапароскопии. Абсолютным противопоказанием к эндохирургическому лечению трубной беременности следует считать
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi