4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

крепления, по сути, нарушают этот принцип, представляя тем самым принципиально новый класс петель.

Кроме того, при установке мини-петли, в частности мини-петли Ophira, размещение фиксирующего аппарата в толще запирательных мышц находится под полным контролем руки хирурга. А так как глубина погружения в запирательные мышцы определяет степень ее натяжения, то мы можем утверждать, что натяжение мини-петель является контролируемым. Факт наличия контролируемого натяжения также отличает мини-петли от остальных петель.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При выполнении операции важно следовать методике, предложенной производителем. Анатомические ориентиры, используемые при выполнении слинговых операций, являются обоснованными и безопасными. Поэтому их использование позволяет свести количество осложнений, связанных со слепым проведением троакаров, к минимуму.

Главный недостаток любых петлевых операций - это слепое проведение троакаров. С этим связана высокая вероятность перфорации того или иного органа. И если в случае имплантации позадилонной петли главной опасностью является перфорация мочевого пузыря, то в случае имплантации трансобтураторной петли в зоне повышенного внимания оказываются запирательный нерв и запирательные сосуды.

Наиболее частыми интраоперационными осложнениями являются:

перфорация мочевого пузыря, травма сосудов с образованием гематомы, перфорация сводов влагалища. К послеоперационным осложнениям относятся: задержка мочи (инфравезикальная обструкция), эрозия влагалища, паравезикальная гематома, различные неврологические расстройства (парестезии, нарушения двигательной активности, боль во внутренней поверхности бедра).

Частота перфорации мочевого пузыря составила 5% в группе позадилонных петель и 0% в группе трансобтураторных петель. Частота инфравезикальной обструкции, потребовавшей выполнения рассечения петли или установки катетера, составила 2,7% в группе позадилонных петель и 0% в группе трансобтураторных петель. Частота различных неврологических расстройств (парестезии, нарушения двигательной активности) составила 4,0% и 9,4% соответственно. Статистически значимых различий в частоте появления императивных симптомов обнаружено не было.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

По результатам этого же исследования эффективность операций составила 80,8% в группе позадилонных петель и 77,7% в группе трансобтураторных петель.

В другом крупном многоцентровом исследовании приняли участие 984 пациентки, оперированные в 86 клиниках Франции, оценивались осложнения трансобтураторной операции TVT-O. Частота интраоперационных осложнений равнялась 2,2%, из которых наиболее частыми были перфорация сводов влагалища (1,3%) и формирование гематомы (0,7%). Частота послеоперационных осложнений равнялась 5,2%. Наиболее частым из них была боль во внутренней поверхности бедра (2,7%). Остальные осложнения (задержка мочи, эрозия влагалища, паравезикальная гематома) встречались менее чем в 1% случаев.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

•Ранняя активизация больных.

•Через 6-12 ч удаление постоянного мочевого катетера.

•Контроль остаточной мочи.

•У ряда пациенток целесообразно применение уросептиков растительного происхождения.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

После операции всем пациенткам рекомендуется ограничение подъема тяжестей в течение первых 2 мес. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гвоздев М.Ю. Оперативное лечение недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2015. 277 с.

2.Буянова С.Н., Щукина Н.А., Дуб Н.В., Чечнева М.А. и др. Клиника, диагностика и лечение сложных и смешанных форм недержания мочи у женщин : учебное пособие для врачей акушеров-гинекологов. М., 2012.

27с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.Генитоуринарный менопаузальный синдром. Новые возможности патогенетически оправданной местной терапии. Информационное письмо. М.: Редакция журнала StatusPreasens, 2015. 4 c.

4.Климова О.И., Войташевский К.В. Женская мочевая инконтиненция. Нехирургическое лечение : информационное письмо. М.: Редакция журнала StatusPreasens, 2015. 16 c.

5.Петров С.Б., Лоран О.Б., Куренков А.А. Оценка и лечение недержания мочи. Адаптированные рекомендации Европейской ассоциации урологов. Методические рекомендации. М., 2004. 27 с.

6.Петрос П. Женское тазовое дно. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 396 с.

7.Arshiya S., Noor L., Rangaswamy P., Sundari T. Factors and pathophysiology of stress urinary incontinence: areview // Int. Res. J. Biol. Sci. 2015. Vol. 4, N 6. P. 75-82.

8.Abrams P., Kelleher C., Staskin D., Rechberger T., et al. Combination treatment with mirabegron and solifenacin in patients with overactive bladder:efficacy and safety results from a randomised, double-blind, doseranging, phase 2 study (Symphony)// Eur. Urol. 2015. Vol. 67, N 3. P. 577-588.

9.Brown E.T., et al. Advances in the treatment of urinary incontinence in women // Clin. Med. Insights Urology. 2015. Vol. 8. P. 1-6.

10.Cardozo L., Staskin D., Currie B., Wiklund I., et al. Validation of a bladder symptom screening tool in women with incontinence due to overactive bladder // Int. Urogynecol. J. 2014. Vol. 25, N 12. P. 1655-1663.

11.Coyne K.S., Wein A., Nicholson S., et al. Economic burden of urgency urinary incontinence in the United States:a systematic review // J. Manag. Care Pharm. 2014. Vol. 20. P. 130-140.

12.Dmochowski R.R., Blaivas J.M., Gormley E.A., et al. Female Stress Urinary Incontinence Update Panel of the American Urological Association Education and Research, Inc. Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence // J. Urol. 2010. Vol. 183, N 5. P. 1906-1914.

13.Lucas M.G., Bedretdinova D., Bosch H.R., Burkhard F., et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology, 2014.

14.Collinet P., et al. The safety of the inside-out transobturator approach for transvaginal tape (tvt-o) treatment in stress urinary incontinence: French registry data on 984 women // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 5. P. 711-715.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

15. Richter H., et al. Treatment success of retropubic and transobturator mid urethral slings at 24 months // J. Urol. 2012. Vol. 188, N 6. P. 2281-2287.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

РАЗДЕЛ 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ГИНЕКОЛОГИИ Глава 23. Острый живот в гинекологии

Термин «острый живот», не являясь нозологической формой, подразумевает симптомокомплекс, который определяется раздражением брюшины и не специфичен для гинекологических заболеваний.

Диагностика острого живота важна на догоспитальном этапе, чтобы вовремя направить пациентку в соответствующий стационар. Врач при первой встрече с пациенткой, видя иногда начальные признаки заболевания, может предположительно поставить диагноз не только «острый живот», но и предполагаемую нозологическую форму. Последнее может помочь врачу при первом осмотре в стационаре.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого живота могут быть самыми разнообразными. Связаны они с попаданием в брюшную полость жидкого содержимого различных органов (желчь, моча, гной, кишечное содержимое), крови или развитием воспалительного процесса брюшины вследствие панкреатита, эпиплоицита, дивертикулита, апоплексии яичника, перекрута ножки яичникового образования, раковой диссеминации, туберкулеза брюшины, нарушения питания миоматозного узла. Все указанные причины приводят к раздражению брюшины, нередко к перитониту.

В гинекологической практике клиническая картина острого живота наблюдается при нарушенной внематочной беременности, апоплексии яичника, при разрыве стенки гнойного очага внутренних гениталий, при перекруте ножки яичникового образования, нарушении питания миоматозного узла, ятрогенном повреждении внутренних органов.

Перекрут ножки яичникового образования и нарушение питания миоматозного узла характеризуются снижением кровотока вплоть до некроза тканей в указанных образованиях, отеком их и пропитыванием асептической жидкости в брюшную полость. При всех вышеуказанных этиологических факторах наблюдается раздражение высокочувствительных рецепторов брюшины.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина определяется этиологией острого живота. Нарушение целостности органов, сопровождающееся попаданием

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

жидкого содержимого или крови в брюшную полость, приводит к внезапному появлению сильных болевых ощущений, тошноте, рвоте, ухудшению общего состояния. Тем же сопровождается перекрут ножки яичникового образования. Острое начало явлений острого живота при этом состоянии связано с натяжением связочного аппарата. Внутрибрюшное кровотечение может приводить к обморочному состоянию, слабости, бледности кожных покровов.

Нарушение питания в миоматозном узле может сопровождаться постепенным проявлением симптомов острого живота, отсутствием острых проявлений в начале заболевания. Клиническая картина острого живота при туберкулезе брюшины и раковой интоксикации проявляется в основном болевыми ощущениями по всему животу, сухостью языка.

ДИАГНОСТИКА

Тщательно собирается анамнез: выясняются заболевания, предшествующие картине острого живота (наличие яичниковых образований, воспаления внутренних гениталий, туберкулеза, РЯ); факторы, способствующие появлению болей (поднятие тяжести, резкое движение); время появления болей и чем они сопровождались (тошнота, рвота, слабость, головокружение, обморочное состояние); локализация наиболее выраженных болей; время появления болей по отношению к менструальному циклу (задержка менструации, середина цикла).

Данные осмотра: ухудшение общего состояния; сухой язык, обложенный белым или сероватым налетом; возможно повышение температуры тела.

Пальпация и перкуссия живота

Пальпацию следует осуществлять поверхностно всей ладонью, а не кончиками пальцев. При гинекологических заболеваниях пальпация живота болезненна преимущественно в нижних отделах. Нередко определяется защитный дефанс мышц живота в ответ на пальпацию. Перкуссия живота болезненна, при внутрибрюшном кровотечении определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах, в других отделах при вздутии живота - тимпанит. Симптомы раздражения брюшины положительные, иногда по всему животу, иногда локально, внизу живота слева и справа.

У лиц пожилого возраста при наличии острого живота клиническая картина бывает невыраженной: язык обложен белым налетом, сухой, живот мягкий, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

У детей при выявлении напряжения мышц живота в ответ на пальпацию исследование проводится во время медикаментозного сна.

Лабораторные исследования

Основным скрининговым методом является анализ крови, который при воспалительных процессах характеризуется лейкоцитозом, повышением СОЭ и сдвигом формулы влево. При кровотечении в брюшную полость - снижение гемоглобина, эритроцитов, которые в начале кровопотери сразу не снижаются.

Инструментальное исследование

При клинике острого живота измеряется температура тела, АД, проводится УЗИ. При невыясненной этиологии причин острого живота показана лапароскопия или лапаротомия. Иногда осуществляется сначала диагностическая лапароскопия, которая затем может переходить в оперативное лечение или лапаротомию.

Дифференциальную диагностику острого живота при гинекологических заболеваниях часто проводят с хирургическими, что изложено при дальнейшем описании различных нозологических форм.

При неясной этиологии острого живота необходима консультация хирурга.

ПРОГНОЗ

При своевременной адекватной терапии острого живота и восполнении кровопотери (за исключением раковой инсеминации, туберкулезного перитонита) прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ерюхин И.А. Острый живот. Догоспитальная диагностика // Национальное руководство. Абдоминальная хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 102-23.

2.Mayumi T., Yoshida M., Tazuma S., et. al. The Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen. Jpn J Radiol. 2016 Jan; 34(1): 80-115.

23.1.ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ

Перфорация матки от латинского perforation (синоним - прободение) - обозначает нарушение целостности стенки матки каким-нибудь предметом при внутриматочном вмешательстве.

КОД ПО МКБ-10

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

O71.5 Перфорация матки как акушерская травма.

Т83.3 Перфорация матки внутриматочным противозачаточным средством.

O08.6 Перфорация матки, связанная с абортом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1% больных. Раньше наибольшая частота перфорации матки определялась использованием инструментального удаления плодного яйца или его элементов при аборте, ВМК. С переходом на медикаментозный аборт, вакуум-аспирацию, сокращение использования ВМК частота травмы матки уменьшается. Сохраняется возможность перфорации при диагностическом выскабливании, особенно у лиц пожилого возраста.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перфорация матки может быть:

•полная (повреждается вся стенка матки):

◊неосложненная (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);

◊осложненная (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов);

•неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповрежденной).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Перфорация матки во время аборта происходит чаще зондом, расширителем Гегара, реже - кюреткой, абортцангом и определяется техническими погрешностями. При диагностическом выскабливании измененной патологическим процессом матки, деформировании стенок ее и цервикального канала легко произвести перфорацию зондом, расширителями Гегара, кюреткой, реже - тубусом гистероскопа. Повреждение соседних органов при перфорации наблюдается чаще кюреткой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина нередко проявляется не сразу, а через несколько часов (пациентка во время операции обезболена). Симптомы

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

перфорации, как правило, связаны с небольшим кровотечением при ранении стенки матки, сальника.

Перфорация матки в области сосудистого пучка может приводить к обильному внутрибрюшному кровотечению: появляется бледность кожных покровов, снижается АД, учащается пульс. Нарушение целостности кишечника, мочевого пузыря характеризуется картиной острого живота.

ДИАГНОСТИКА

Чаще всего хирург, производящий внутриматочную манипуляцию, ощущает легкость, с которой вводимый инструмент погружается на большую глубину, чем величина матки. При использовании гистероскопии перфорационное отверстие визуализируется.

Если не диагностирована перфорация во время операции, то ее следует заподозрить, если через несколько часов у пациентки появляются симптомы острого живота. Перфорация в области сосудистого пучка сопровождается внутрибрюшным кровотечением, гемодинамическими расстройствами, бледностью кожных покровов.

Дополнительным методом исследования является УЗИ, при котором в брюшной полости может определяться свободная жидкость, достоверным методом диагностики является лапароскопия. При малой перфорации или перфорации задней стенки матки диагностика невозможна.

ЛЕЧЕНИЕ

При неполной и неосложненной перфорации матки лечение не требуется. Если таковая происходит в процессе внутриматочного вмешательства, то удаление содержимого матки с осторожностью продолжается.

При клинической картине перфорации матки основной метод лечения - хирургический. Во всех случаях перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.

Объем оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краев раны и промывание брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi