4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

Эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлей составила 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный.

22.1. СЛИНГОВЫЕ ОПЕРАЦИИ

Слинговые операции (петлевые операции) применяются для лечения всех типов стрессового недержания мочи, которое встречается у 15-60% женщин любого возраста.

Слинговые операции претерпели значительную эволюцию с ХХ в.

Начиналось с традиционных слинговых операций, когда использовались мышечные и фасциальные лоскуты, ткань стенки влагалища, а также различные искусственные лоскуты, которые размещались под шейкой мочевого пузыря, а лигатуры, проведенные через его концы, завязывались на мышцах передней брюшной стенки. В связи с большим числом интраоперационных и послеоперационных осложнений, сложностью выполнения данные методики на современном этапе практически не применяются. На смену им пришли современные синтетические петли. Принципиальное отличие от ранее применявшихся петель - размещение современных синтетических петель не под шейкой мочевого пузыря, а под средним отделом уретры (рис. 21.3, см. цветную вклейку).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от метода проведения операции современные синтетические петли подразделяются на 3 вида:

1.Позадилонная уретропексия: свободная синтетическая петля TVT

(Tension-free Vaginal Tape), SPARC (Supra Pubic Arc Sling) и петля TVT-Exact.

2.Трансобтураторная уретропексия (рис. 21.4, см. цветную вклейку):

TVT-O (Transobturator Vaginal Tape), TVT-Abbrevo, Monarc.

3.Мини-петли или «петли одного разреза»: MiniArc, Ophira.

ПОКАЗАНИЯ

• Стрессовое недержание мочи у женщин любого возраста.

•Смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового компонента.

•Рецидивные формы стрессового недержания мочи.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•Ургентное недержание мочи при гиперактивном мочевом пузыре.

•Смешанный тип недержания мочи с преобладанием ургентного компонента недержания мочи.

•Беременность текущая.

УСЛОВИЯ ОПЕРАЦИИ

Стандартные (операция может быть выполнена в любом хирургическом стационаре).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

1.Диагностические методы обследования для определения типа недержания мочи: дневник мочеиспускания, таблица рабочих диагнозов, функциональные пробы, УЗИ мочевыводящих путей трансабдоминальное и интроитальное, бактериологический посев мочи, при необходимости комплексное уродинамическое исследование.

2.УЗИ органов малого таза.

3.Осмотр для уточнения наличия или отсутствия признаков генитального пролапса.

4.Мазки на флору влагалища (при необходимости бактериологический посев на флору и чувствительность к антибиотикам), анализы на выявление ИППП.

5.Общеклиническое обследование.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Предпочтительно использование регионарной анестезии (спинальной или эпидуральной), возможно применение общей анестезии. Выбор метода обезболивания зависит от характера планируемого оперативного вмешательства: изолированная антистрессовая операция или симультанная (комбинированная) операция.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Позадилонная уретропексия TVT. Пациентка находится в положении для гинекологических операций, максимально близко к краю операционного стола. После введения в мочеиспускательный канал обезболивающего геля мочевой пузырь дренируется катетером Фолея. В месте предполагаемых разрезов - непосредственно над лонными костями, отступя по 2 см от средней линии, под апоневроз прямой

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

мышцы живота с продвижением иглы в паравезикальное пространство, вводится 10 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина (с целью расширения ретциева пространства и тем самым смещения мочевого пузыря от лона). В местах вкола иглы выполняются два небольших кожных разреза на передней брюшной стенке.

Отступя около 1 см от наружного отверстия уретры, в месте предполагаемого разреза передней стенки влагалища предварительно вводится 10-15 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина. Данный этап называется «гидропрепаровка», и он необходим для последующего более безопасного выполнения разреза передней стенки влагалища. Выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной около 1 см. Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон, достаточная для проведения игл и самой петли.

Уретральный катетер Фолея удаляется, а вместо него устанавливается катетер Фолея на специальном проводнике. Мочевой пузырь при этом из сферической формы принимает сфероидальную. С помощью этого проводника при проведении иглы с петлей мочевой пузырь отклоняется контралатерально во избежание его травмы.

Ручка-толкатель соединяется с иглой, и далее осуществляется ее проведение вместе с проленовой лентой из разреза влагалища в надлобковую область. Игла проводится парауретрально и далее паравезикально, перфорируя апоневроз прямой мышцы живота, и выводится через ранее выполненные разрезы кожи.

Важным является соблюдение расстояния в 2 см от срединной линии при определении точек выхода троакаров. При латеральном расположении точек выхода троакаров возможна травма ряда анатомических структур и сосудов. Речь идет прежде всего о поверхностной эпигастральной артерии, нижней эпигастральной артерии, наружной подвздошной артерии и запирательной артерии. При правильно выбранной траектории продвижения троакаров сосуды будут располагаться латеральнее их хода.

После каждого проведения иглы выполняется цистоуретроскопия для исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производится их извлечение, и игла проводится снова. Если же лента проведена правильно, то аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны.

После успешного проведения игл потягиванием за петлю выполняется ее позиционирование в зоне средней части мочеиспускательного канала.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Принципиально важным моментом операции является создание правильной степени натяжения петли. Сегодня не существует каких-либо достоверных способов объективного контроля за натяжением петли. Это во многом субъективный показатель, который базируется прежде всего на опыте хирурга. Визуально петля должна прилежать к задней стенке уретры, т.е. свободно располагаться она не должна. Вместе с тем во избежание создания чрезмерного натяжения при позиционировании петли целесообразно поместить бранши ножниц между петлей и уретрой.

По окончании позиционирования петли иглы срезаются, а на края кожуха накладываются зажимы. Легким подтягиванием за концы кожух удаляется из надлобковых ран. Следует помнить, что во время удаления кожухов неизбежно происходит дополнительное натяжение петли.

Концы петли срезаются, а целостность кожи восстанавливается одним одиночным узловым швом. Передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными швами из рассасывающихся синтетических материалов.

Операция TVT-Exact (рис. 22.1), которая отличается от операции TVT конструкцией игл-троакаров (более тонкие) и петля TVT-Exact не требует выполнения цистоскопии после установки каждого конца петли. Достаточно выполнения цистоскопии после установки петли целиком. Других принципиальных отличий между операциями нет.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

можно назвать «inside-outside» (изнутри-наружу), то технику операции

SPARC - «outside-inside» (снаружи-внутрь).

ТРАНСОБТУРАТОРНАЯ УРЕТРОПЕКСИЯ

Уретропексия TVT Obturator (рис. 22.2). Пациентка находится в положении для гинекологических операций, максимально близко к краю операционного стола. Принципиально важным моментом является положение ног пациентки. Они должны находиться в положении максимально возможной гиперфлексии с целью профилактики травмы запирательного нерва и сосудов.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Искомое место выхода проводника находится на 2 см выше точки пересечения первой линии с бедренной складкой и на 2 см кнаружи от бедренной складки, двигаясь для этого вдоль второй линии. В указанных точках выполняются небольших размеров разрезы кожи по 0,5 см с каждой стороны.

Выполняется предварительная гидропрепаровка места разреза передней стенки влагалища (с целью перфорации сводов влагалища). На расстоянии 1 см ниже наружного отверстия уретры выполняется разрез передней стенки влагалища протяженностью 1 см. Рассекаются слизистый и подслизистый слои влагалища. Удерживая один край разреза анатомическим пинцетом, а другой - зажимом Allice, ножницами выделяются парауретральные каналы. При выполнении этого этапа операции следует удерживать ножницы под углом 45° по отношению к сагиттальной плоскости. Направление ножниц при этом соответствует условной линии, направленной на плечо пациентки.

Желобоватый проводник проводится в сформированный канал. Далее трубка с прикрепленной к дистальному концу синтетической лентой надевается на перфоратор. Перфоратор с надетой на него петлей проводится по ходу проводника к запирательной мембране. При этом нужно стремиться к как можно более раннему смещению направления движения проводника в плоскость, параллельную сагиттальному направлению. Чем более крутой будет дуга, по которой пройдет петля, тем больше будет расстояние до места прохождения запирательного сосудисто-нервного пучка через запирательное отверстие. При этом вероятность травмы передней ветви запирательной артерии практически исключена, так как она прикрыта ветвью лонной кости.

Важным является движение руки в момент проведения перфоратора. Если в начале движения ось перфоратора направлена под углом 45°, то затем ось смещается в направлении, параллельном сагиттальной оси. Благодаря вращательному движению конец инструмента появляется в области ранее выполненного разреза кожи.

При продвижении троакара происходит последовательная перфорация внутренней запирательной мышцы, запирательной мембраны, наружной запирательной мышцы. Далее, в зависимости от выбранного направления, возможна перфорация приводящих мышц. Затем идет широкая фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа. Стандартизировать этап проведения троакара практически невозможно. Учитывая кривизну троакара, небольшие отклонения в траектории движения руки приведут к достаточно значительному отклонению

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

траектории самого троакара. Поэтому вариативность анатомического пути при прохождении троакара неизбежна. Однако, следуя рекомендациям, можно свести эти отклонения к минимуму.

Пластиковая трубка, надетая на перфоратор, захватывается зажимом, а сам перфоратор вращательным движением выводится обратно через разрез в передней стенке влагалища. Аналогичная манипуляция выполняется с другой стороны. Важно следить за тем, чтобы при проведении петли через ткани последняя не перекручивалась. Полиэтиленовые трубки отрезают ножницами от петли. На края защитных чехлов накладываются зажимы. Защитные чехлы удаляются одновременно. Использование ножниц, располагающихся между петлей и мочеиспускательным каналом, или бужа, введенного в уретру, предотвращает ее чрезмерное натяжение.

Создание петли TVT-Abbrevo (рис. 22.3) обусловлено желанием уменьшить количество мышц, в толще которых располагается синтетическая петля. Отличия заключаются в длине петли. Длина петли TVT-Abbrevo составляет 12 см. Остальную часть составляют проленовые лигатуры. При имплантации петли последняя не проходит через большую приводящую мышцу бедра, и основная нагрузка на фиксацию петли приходится на наружную и внутреннюю запирательные мышцы. Принципиальных различий в технике выполнения операции TVT-O и TVT-

Abbrevo нет.

Петля Monarc (рис. 22.4) также проводится трансобтураторно, отличие в том, что проводники петли вкалываются в обтураторную мышцу снаружи внутрь.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi