4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

конуса. В дальнейшем это облегчит закрытие нижнего маточного сегмента слизистой влагалища.

Культи кардинальных связок (и крестцово-маточных связок) сшивают и прикрепляют к передней стенке культи шейки матки.

Если культи кардинальных связок длинные, их перекрещивают и сшивают между собой, чтобы они были плотно натянуты. Можно также не пересекать кардинальные связки, а, натягивая, подшивать их к передней стенке шейки матки.

Рис. 21.2 б. Техника Манчестерской операции

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Культи крестцово-маточных связок (если они пересекались) также перемещаются кпереди от шейки матки либо путем натяжения и подшивания, либо путем их пересечения и транспозиции.

После этого ушивают влагалищно-пузырную фасцию, а при выраженном цистоцеле сначала ушивают фасцию над растянутой стенкой мочевого пузыря, накладывая затем второй ярус узловатых швов. Избыток влагалищной стенки, если он есть, иссекают, зашивают разрез стенки влагалища.

Далее формируют культю шейки матки швами по Штурмдорфу. Классически при формировании шейки матки по Штурмдорфу накладываются 2 шва (верхний и нижний). Рассасывающейся лигатурой прошивают середину верхнего лоскута слизистой. Оба конца лигатуры с помощью режущих игл проводят из шеечного канала через толщу мышечной стенки на слизистую оболочку шейки матки на 1,5-2,0 см выше и несколько кнаружи от первых вколов. При завязывании лигатуры слизистая оболочка подтягивается к цервикальному каналу. Подобным же образом накладывается нижний шов. Боковые отделы шейки матки формируют наложением отдельных швов, проводя их через всю толщу шейки. При достаточном объеме слизистой возможно наложение 4 швов по Штурмдорфу. При правильном наложении швов слизистая оболочка практически покрывает всю раневую поверхность. После формирования шейки матки проводят зондирование цервикального канала и полости матки.

Завершением манчестерской операции является кольпоперинеорафия с леваторопластикой. Из задней стенки влагалища и кожи промежности выкраивается ромбовидный лоскут и отсепаровывается. Выделяются ректовагинальная фасция, мышцы промежности и мышцы, поднимающие задний проход (mm. Levatoresani). Края леваторов захватывают и прошивают с обеих сторон, начиная с верхней части раны. Обычно накладывается 3-4 шва длительно рассасывающейся лигатурой. Рана стенки влагалища восстанавливается либо непрерывным швом, либо отдельными швами. Важно симметрично восстановить заднюю спайку, правильно сопоставляя сшиваемые ткани. Ушивается кожа промежности.

ОСЛОЖНЕНИЯ Интраоперационные осложнения

Ранение мочевого пузыря, ранение прямой кишки, кровотечение (из сосудов шейки матки, стенки влагалища).

Отдаленные осложнения

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Сужение (атрезия) шеечного канала, которая может приводить к гематометре, болевому синдрому. При возникновении подобного осложнения необходимо расширение шеечного канала расширителями Гегара.

•Формирование слишком узкого влагалища и высокой промежности, которые могут ухудшить сексуальную функцию или сделать ее невозможной. Если с течением времени сохраняется узость влагалища, может понадобиться бужирование (дилятация) влагалища.

Профилактика осложнений

1.Опыт хирурга в выполнении влагалищных операций.

2.Рассекать слизистые передней и задней стенок влагалища продольными разрезами и выполнять иссечение излишков тканей после сопоставления нижележащих слоев.

3.Тщательный гемостаз (электродеструкция, швы).

4.Хорошая визуализация раневых поверхностей.

5.Достаточное расширение цервикального канала перед ампутацией шейки матки, обязательное зондирование шейки после формирования ее.

6.Антибиотикопрофилактика путем периоперационного однократного введения антибиотика широкого спектра.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

•Катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером в течение суток после операции (до активизации).

•Ранняя активизация пациенток - на следующий день после операции.

•Профилактика тромбоэмболических осложнений: компрессия нижних конечностей ношением компрессионных чулок или бинтов, применение пневматической манжеточной компрессии, прием прямых антикоагулянтов (НМГ).

•Обработка швов на промежности.

•Выписка на 3-7-е сутки.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Не садиться в течение 3-4 нед (за исключением применения специальных приспособлений - ортопедическая подушка на сиденье с отверстием).

Ограничение подъема тяжестей (до 3 кг) на 8 нед. Регулирование стула (исключение запоров).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В., Цыпурдеева А.А., Цуладзе Л.К. и др. Новые возможности хирургической коррекции тазового пролапса с использованием синтетических имплантов: пути профилактики послеоперационных осложнений // Акуш., гин. и репродукция. 2012. Т. 6, № 2. С. 6-13.

2.Петрос П. Женское тазовое дно. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 396 с.

3.Barber M.D., Brubaker L., Burgio K.L., Richter H.E., et al. Comparison of 2 transvaginal surgical approaches and perioperative behavioral therapy for apical vaginal prolapse: the OPTIMAL randomized trial // JAMA. 2014. Vol. 311. P. 1023-1034.

4.Fritel X., Ringa V., Varnoux N., Zins M., et al. Mode of delivery and fecal incontinence at midlife: a study of 2,640 women in the Gazel cohort // Obstet. Gynecol. 2007 Jul. Vol. 110, N 1. P. 31-38.

5.Gutman R., Maher C. Uterine-preserving POP surgery // Int. Urogynecol. J. 2013. Vol. 24. P. 1803-1813.

6.Lo T.S., Ashok K. Combined anterior trans-obturator mesh and sacrospinous ligament fixation in women with severe prolapseda case series of 30 months follow-up // Int. Urogynecol. J. 2011. Vol. 22. P. 299-306.

7.de Boer T.A., Milani A.L., Kluivers K.B., Withagen M.I., et al. The effectiveness of surgical correction of uterine prolapse: cervical amputation with uterosacral ligament plication (modified Manchester) versus vaginal hysterectomy with high uterosacral ligament plication // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Nov. Vol. 20, N 11. P. 1313-1319.

8.Clifford R. Wheeless Jr., Marcella L. Roenneburg. ,John Parker (Illustrator). Atlas of Pelvic Surgery (On-Line Edition). 4th ed. Williams and Wilkins, 2004.

9.Detollenaere R.J., denBoon J., Vierhout M.E., vanEijndhoven H.W. Uterus preserving surgery versus vaginal hysterectomy in treatment of uterine descent: a systematic review // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2011. Vol. 155, N 42. P. A3623.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

10.Iliev V.N., Andonova I.T. Uterus preserving vaginal surgery versus vaginal hysterectomy for correction of female pelvic organ prolapse// Prilozi. 2014. Vol. 35, N 1. P. 243-247.

11.te West N., van Zon-Rabelink I., Everhardt E. Uterine preservation in treating pelvic organ prolapse: the modified Manchester-Fothergill procedure. 39th annual meeting of the ICS, 2009. SanFrancisco, 29th Sept - 3rd Oct 2009. 729p.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Глава 22. Недержание мочи

Проблема недержания мочи у женщин является сложной и наносит серьезный медицинский, социальный и экономический ущерб во всем мире, при этом количество урогинекологических больных не имеет тенденции к снижению.

КОД ПО МКБ-10

R32 Недержание мочи неуточненное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным Международного общества по удержанию мочи, недержание мочи в 40% наблюдений имеет характер стрессового и проявляется при повышении внутрибрюшного давления, в 25% - ургентное недержание вследствие императивного позыва, в 25% имеет место смешанная инконтиненция, и 10% женщин имеют другие, более редкие формы недержания мочи.

Стеснительность, а также отношение женщин к недержанию мочи как к неотъемлемому признаку старения приводят к тому, что приводимые значения не отражают реальной распространенности заболевания (в исследовании, проведенном в Англии, из 2045 пациенток в возрасте от 50 до 85 лет, имеющих соответствующие клинические проявления, лишь 11% обращались к врачам).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Международное общество по удержанию мочи рассматривает ниженазванные формы недержания мочи.

•Ургентное недержание мочи - недержание мочи при императивном (непреодолимом) позыве к мочеиспусканию. Ургентность может ограничиваться только позывом к мочеиспусканию без инконтиненции. Ургентное недержание мочи является одним из проявлений гиперактивного мочевого пузыря.

•Стрессовое недержание мочи (НМПН) - непроизвольная потеря мочи при физической нагрузке (кашле, чихании, ходьбе).

•Смешанное недержание мочи - непроизвольное мочеиспускание, происходящее при наличии совокупности причин: стрессового компонента и ургентного компонента.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Постоянное недержание мочи - это жалоба на постоянное подтекание мочи.

•Энурез - любая непроизвольная потеря мочи.

•Ночной энурез - жалоба на потерю мочи во время сна.

•Другие типы недержания мочи. Могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).

Для практических целей в гинекологии чаще применяется более простая классификация недержания мочи:

•императивное недержание мочи;

•стрессовое недержание мочи;

•смешанное (комбинированное) недержание мочи;

•прочие формы недержания мочи.

Выделяют также сложные формы недержания мочи - наличие НМПН у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов (до 45% пациенток с пролапсом гениталий страдают недержанием мочи).

Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи (синоним: НМПН) - самое распространенное из урологических заболеваний. НМПН всегда связано с несостоятельностью структур тазового дна, так как при этом создаются условия для патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При травматическом повреждении тазового дна, тканей промежности и мочеполовой диафрагмы смещаются стенки влагалища, вместе с ними матка и мочевой пузырь. Стрессовое недержание мочи в первую очередь необходимо дифференцировать от ургентного недержания мочи, когда больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва, поскольку различна лечебная тактика этих патологических состояний.

Международная классификация недержания мочи при напряжении

•Тип 0. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.

•Тип 1. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

уретры происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.

•Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры происходит самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.

•Тип 2б. В покое дно мочевого пузыря расположено ниже лонного сочленения. При кашле - значительное опущение мочевого пузыря и уретры с выраженным самопроизвольным выделением мочи.

Определяется цистоуретроцеле.

•Тип 3. В покое дно мочевого пузыря расположено несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое - при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.

◊Тип 3a. Сочетание дислокации уретровезикального сегмента и поражение сфинктерного аппарата.

Применение данной классификации позволяет не только установить тип недержания мочи, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 НМПН - следствие нарушений анатомии тазового дна, при которых происходят дислокация и деформация уретровезикального сегмента в сочетании с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения НМПН типов 1 и 2 - оперативное восстановление измененных топографоанатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.

НМПН типа 3 обусловлено несостоятельностью нефункционирующего сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово-измененным. Кроме того, при типе 3 НМПН нарушение сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры. При хирургическом устранении инконтиненции необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путем придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Основными причинами стрессового недержания мочи считают несостоятельность мышц тазового дна и пролапс гениталий, когда исчезает опора для мочевого пузыря, возникает патологическая подвижность его шейки и мочеиспускательного канала.

Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, что влечет за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Активная сократительная способность сфинктеров мочевого пузыря утрачивается при разрушении мышечных волокон. Они замещаются рубцовой тканью, которая препятствует герметичному закрытию просвета пузырноуретральной зоны.

В развитии НМПН главную роль играют осложненные роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями. Постоянный спутник осложненных родов - травма промежности и тазового дна. В то же время возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью заставили пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеется выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь-уретра».

Недержание мочи подразделяют на два основных вида:

•заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, - анатомическое недержание мочи;

•заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Условие для удержания мочи - положительный градиент уретрального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.

Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение уровня эстрогенов в климактерическом периоде, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на α- и β- адренорецепторы).

Факторы риска

Факторы риска можно подразделить на урогинекологические, конституциональные, неврологические и поведенческие. В генезе недержания мочи основную роль играют три фактора: наследственность, социальный фактор, образ жизни больного.

Дополнительные факторы риска развития недержания мочи: дисплазия соединительной ткани, беременность и роды, СД, пожилой возраст, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, этничность, запоры, ожирение, пролапс органов, гистерэктомии, неврологические заболевания, курение, травмы спинного мозга и тазового дна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной жалобой при стрессовом недержании мочи является непроизвольное истечение мочи при физической нагрузке. В отличие от ургентного недержания мочи, когда больные не в состоянии подавить императивный позыв на мочеиспускание, при НМПН моча выделяется непроизвольно без позыва на мочеиспускание, и потеря мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.

Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания ЖКТ, органов дыхания, остеохондроз различных отделов позвоночника, неврологические и эндокринные заболевания. Достаточно высокая частота варикозной болезни, грыж различной локализации - свидетельство системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.

ДИАГНОСТИКА

Цель диагностических мероприятий - установление формы недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции.

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi