4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

ДИАГНОСТИКА

Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:

•анамнез;

•физикальное обследование;

•гинекологический осмотр;

•лабораторные методы обследования;

•трансвагинальное УЗИ;

•комплексное уродинамическое исследование;

•гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.

Анамнез

При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, характер трудовой деятельности, наследственность, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, ведущих к нарушениям микроциркуляции, уточняют перенесенные операции.

Физикальное обследование

Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов - правильно проведенный гинекологический осмотр. Оценивают состояние наружных и внутренних половых органов, определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты фасциальных структур диафрагмы таза. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также при репозиции гениталий.

При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшиннопромежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.

Инструментальные исследования

Обязательно проведение трансвагинального УЗИ органов малого таза. От состояния внутренних половых органов в значительной степени

зависит объем оперативного вмешательства при хирургическом лечении пролапса.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Современные возможности УЗ диагностики позволяют получить дополнительные сведения о наличии скрытых фасциальных дефектов, состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Определенную проблему представляет так называемое скрытое недержание мочи, которое проявляется после репозиции гениталий и может быть диагностировано при УЗ оценке сфинктера уретры в дооперационном периоде. УЗ признаки сфинктерной недостаточности уретры (увеличение площади сечения уретры, уменьшение ширины сфинктера, грубая деформация сфинктера в виде «воронки» с неровными, «фестончатыми» краями) играет важную роль в выявлении клинически нереализованной сфинктерной недостаточности у пациенток с полным выпадением матки и цистоцеле 3-й степени.

Рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.

Комплексное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. У больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено из-за одновременной дислокации передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.

Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, полипоз, РЭ; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов - уролога, проктолога.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пролапса гениталий подразумевает восстановление анатомических взаимоотношений органов малого таза и их функций. Выделяют консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение

Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложненных формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Спектр традиционных методов реабилитации функций тазового дна в основном ограничивается выполнением упражнений Кегеля, гимнастикой по Атабекову,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

тренировками мышц тазового дна с помощью тренажеров для уменьшения выраженности симптомов пролапса и тренировкой мочевого пузыря для устранения симптомов недержания мочи. Перспективным методом устранения симптомов генитального пролапса также является использование резинового мяча, упражнений с приседаниями. Кроме того, пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.

У пациенток пери- и, особенно, постменопаузального возраста рекомендуют коррекцию дефицита эстрогенов, в том числе путем их местного введения в виде вагинальных средств.

Не каждая женщина с выпадением половых органов нуждается в хирургическом лечении. Считается, что достижение идеальной тазовой поддержки не является необходимым для большинства женщин, чтобы добиться симптоматической помощи. Лечение симптоматического пролапса гениталий следует начинать с консервативных методов, среди которых методом «выбора» являются пессарии. И лишь при недостаточном эффекте от проведения консервативной терапии решается вопрос об оперативном лечении.

Показаниями для использования пессариев являются: пролапс матки любой степени с наличием или без ассоциированных симптомов; симптоматический пролапс любой степени, когда хирургическое вмешательство невозможно (нежелание пациентки, наличие противопоказаний); стрессовое недержание мочи на фоне пролапса; уродинамическая оценка скрытого недержания мочи в предоперационном периоде (прогнозирование результатов оперативного вмешательства).

Противопоказания: абсолютных противопоказаний для применения пессариев нет. Относительные противопоказания: вагинит, декубитальные язвы, непереносимость эстриола, слабоумие, пролапс IV степени.

Индивидуальный подбор формы и размера пессария производится в зависимости от вида и степени пролапса. При незначительных или средних степенях опущения применяются кольцевые или чашечные пессарии с поддерживающим механизмом действия; при более выраженных - грибовидные и кубические - поддерживающие и заполняющие внутреннее пространство; при сопутствующем недержании мочи выбирают пессарии с леватором, наличие которого оказывает

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

запирающее действие вследствие давления на уретру. Перфорированные пессарии применяются при повышенной секреции влагалищного содержимого для улучшения оттока.

Эффективность применения пессариев доктора Арабин по данным РКИ составляет 60%, по данным когортных исследований достигает 92%.

Диагностика недостаточности мышц тазового дна и пролапса гениталий на ранних стадиях заболевания и своевременное начало лечения консервативными методами может предотвратить прогрессирование заболевания, нивелировать симптомы, в том числе со стороны мочевого пузыря (недержание) у большинства пациенток и улучшить качество их жизни.

Хирургическое лечение

Несмотря на то что имеется колоссальное количество исследований эффективности различных методов оперативного лечения пролапса гениталий, сравнение и оценка их затруднены, так как большинство результатов в ходе исследования не были стандартизированы.

При выборе варианта хирургического вмешательства рекомендуется индивидуальный подход для каждой пациентки с учетом возраста, индивидуального состояния здоровья и лежащих в основе морфологических и функциональных нарушений.

Принцип лечения пролапса гениталий заключается в восстановлении, частичной или полной замене синтетическими материалами фасциальных структур малого таза, обеспечивающих фиксацию женских половых органов. При лечении пролапса гениталий перед хирургами всегда стоит вопрос о доступе оперативного вмешательства: абдоминальный, влагалищный, лапароскопический или комбинированный.

Хирургическому лечению подлежат клинически выраженные формы пролапса гениталий.

С развитием медицинских технологий в лечении пролапса гениталий предпочтение отдается относительно малоинвазивным, но эффективным операциям. К таким операциям можно отнести сакроспинальную фиксацию купола влагалища или шейки матки (фиксация производится с одной или двух сторон с использованием длительно рассасывающегося шовного материала) и лапароскопическую сакрокольпопексию (фиксация влагалища или шейки матки к продольной пресакроспинальной связке крестца на уровне промонториума при помощи полипропиленового протеза). Сакроспинальная фиксация может сочетаться с другими

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

влагалищными пролапскорригирующими операциями и может быть рекомендована молодым пациенткам, желающим сохранить репродуктивную функцию, а также пациенткам, имеющим противопоказания к проведению лапароскопических операций и использованию сетчатых протезов.

Лапароскопическая сакрокольпопексия проводится после лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии с фиксацией протеза к культе шейки матки. Она идеально подходит для лечения некоторых рецидивных форм пролапса гениталий (выпадение купола влагалища или культи шейки матки).

В молодом возрасте предпочтительно применение органосберегающих методов оперативного вмешательства. При нетяжелых, но клинически выраженных формах пролапса гениталий в основном применяется пластика стенок влагалища и промежности без использования синтетических протезов, манчестерская операция (при сочетании опущения стенок влагалища с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки). При неполном или полном выпадении матки вопрос решается в зависимости от желания пациентки реализовать репродуктивную функцию. При отсутствии репродуктивных планов в качестве базовой операции возможна абдоминальная гистерэктомия с фиксацией купола влагалища синтетическими лоскутами. При желании пациентки сохранить репродуктивную и/или менструальную функцию методом выбора оперативного лечения является укрепление матки апоневротическими или синтетическими лоскутами.

Оперативное вмешательство у пациенток перименопаузального возраста (45-55 лет) часто проводится в два этапа. При этом сначала в качестве базового вмешательства производится абдоминальный этап с выполнением фиксации матки или купола влагалища связочным аппаратом, апоневротическими лоскутами или сетчатыми протезами. Синтетические лоскуты проводятся экстраперитонеально по краю наружных косых мышц и фиксируются с одной стороны к апоневрозу передней брюшной стенки, с другой - к куполу влагалища или шейке матки. В отсроченном периоде выполняется влагалищный этап оперативного лечения, подразумевающий восстановление анатомических структур тазового дна собственными тканями или синтетическими протезами.

Самые тяжелые и рецидивные формы пролапса гениталий встречаются у пациенток пожилого и старческого возраста. Для лечения данного контингента больных на первый план выступает необходимость замены

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

или восстановления фасциальных структур тазового дна и нормальное функционирование органов, участвующих в пролапсе. Условно операции у данной категории пациенток можно разделить на две группы.

1.Операции с применением синтетических материалов - передняя, задняя и тотальная экстраперитонеальная кольпопексия в сочетании с влагалищной экстирпацией матки (при наличии заболеваний матки) или без проведения таковой. Для женщин с тяжелыми и рецидивными формами пролапса гениталий, живущих половой жизнью, с появлением гипоаллергенных аллопластов эти операции стали практически безальтернативными и патогенетически обоснованными, учитывая тот факт, что ведущую роль в формировании пролапса гениталий играет дисфункция соединительной ткани. По мнению многих авторов методом выбора при тотальном пролапсе у лиц пожилого и старческого возраста является влагалищная экстирпация матки.

2.Надежной и незаслуженно забытой операцией является срединная кольпорафия (операция Нейгебауера-Лефора). Данная операция направлена на облитерацию влагалища и исключает в дальнейшем возможность половой жизни. Из недостатков операции можно отметить невозможность контролировать состояние шейки матки после операции, а также невозможность проведения внутриматочных лечебнодиагностических манипуляций.

Из негативных сторон операций с применением синтетических материалов (передняя, задняя и тотальная экстраперитонеальная кольпопексия) можно отметить:

•необходимость наличия высоких хирургических навыков для их исполнения;

•дороговизна синтетического протеза;

•возможность тяжелых интра- и послеоперационных осложнений;

•невозможность исключить рецидив заболевания.

Пролапс гениталий у большинства женщин сочетается с разными формами недержания мочи. Наиболее часто с опущением и выпадением женских половых органов ассоциируется стрессовая форма недержания мочи (20-30%). В случае наличия явной или «скрытой» формы мочевой инконтиненции влагалищные операции, корригирующие пролапс гениталий, дополняют уретропексией свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

При проведении mesh-ассоциированных операций для лечения пролапса гениталий особое значение имеют качество аллопласта и квалификация хирурга. По данным одного из крупных исследований, из 250 тыс. операций, проведенных в США, осложнения отмечены не более 1%, однако, согласно другим исследованиям, процент осложнений в 2-4 раза выше, достигая 16%.

После проведенного оперативного лечения пациенткам необходимо следовать рекомендациям: ограничение подъема тяжести более 5 кг, физический и половой покой в течение 8 нед.

В последующем пациенткам следует избегать подъема тяжести более 7 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические экстрагенитальные заболевания.

Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления. На длительный срок назначают местное или системное применение эстрогенсодержащих препаратов. По показаниям проводят лечение нарушений мочеиспускания.

ПРОФИЛАКТИКА

•Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).

•Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизиоили перинеотомии.

•Лечение экстрагенитальных заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления.

•Гормональная терапия при гипоэстрогенных состояниях.

•Комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.

21.1. МАНЧЕСТЕРСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Манчестерская операция была разработана в Манчестере. Манчестерская операция включает в себя: переднюю кольпорафию, ампутацию шейки матки, укорочение кардинальных связок с последующим их подшиванием

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

к передней поверхности культи шейки матки (в модификации Shirodkar еще и крестцово-маточных связок), кольпоперинеолеваторопластику.

В последние два десятилетия количество публикаций по результатам Манчестерской операции резко снизилось, что связано с широким распространением абдоминальных методик операций для лечения генитального пролапса и различных сеточных технологий.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Преимущества манчестерской операции в ее физиологических последствиях, а именно обеспечение апикальной поддержки, восстановление нормальной горизонтальной оси влагалища, укорочение и высокая фиксация кардинальных связок, возвращают шейку матки в область крестца и наклоняют дно матки вперед. Данная операция относится к разряду органосохраняющих.

Устранение одновременно нескольких дефектов опорных структур тазовых органов, по мнению большинства исследователей, позволяет манчестерской операции иметь наименьший процент рецидивов из всех пластических операций. Согласно данным литературы, частота рецидивов апикального пролапса колеблется от 0 до 3% в сроки от 1 до 3 лет и до 8,9% в сроки более 5 лет после операции.

Манчестерская операция при неполном выпадении матки является очень эффективным вмешательством и должна применяться значительно чаще, чем другие.

ПОКАЗАНИЯ

Манчестерская операция, как и ее модификации, рекомендуется для пациенток при пролапсе тазовых органов 2-3-й степени (POP-Q) в сочетании с элонгацией или рубцовой деформацией шейки матки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Манчестерская операция не рекомендуется пациенткам, планирующим продолжение репродуктивной функции, так как укороченная шейка матки может быть причиной невынашивания последующей беременности.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Стандартные (операцию можно выполнять в любом хирургическом стационаре).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

1.Общеклиническое исследование.

2.УЗИ малого таза (для исключения заболеваний матки и придатков).

3.Кольпоскопия.

4.Мазки на флору влагалища, исключение ИППП, при необходимости бактериологический посев отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам.

5.Цитологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки.

6.При подозрении на внутриматочные заболевания (пролиферативные процессы эндометрия, подслизистую миому матки) предварительно показана оперативная гистероскопия с гистологическим исследованием соскобов слизистой тела матки и цервикального канала.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Больную укладывают на операционном столе для влагалищной операции. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалище. Выполняется расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 10-12. Производят циркулярный разрез стенки влагалища спереди на уровне последней поперечной складки, как при ампутации шейки матки. Слизистую влагалищной части шейки матки отсепаровывают кверху на протяжении 1,5-2 см с целью формирования в последующем шейки матки (рис. 21.2 а, б).

После этого продольным разрезом рассекают переднюю стенку влагалища, начиная на 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры и продолжая вниз до циркулярного разреза. Некоторые хирурги предпочитают делать сразу овальный или треугольный разрез на передней стенке влагалища, выкраивая его для передней кольпорафии.

После этого производится отсепаровка мочевого пузыря от шейки матки. Мочевой пузырь защищают подъемником, отодвигающим его к лону.

Ретрактором открывают боковой свод влагалища. Шейку матки отводят в противоположную этому своду сторону, обнажая крестцово-маточные и кардинальные связки. Нижнюю часть кардинальной связки берут на

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

зажимы, пересекают и перевязывают рассасывающимися лигатурами 1/0 с обеих сторон. В модификации Shirodkar V.N. вскрывается дугласово пространство и пересекаются крестцово-маточные связки с обеих сторон.

Рис. 21.2 а. Техника Манчестерской операции

Как только шейка матки достаточно освободится, выполняют клиновидную (или конусовидную) ампутацию шейки матки. Величина ампутированной части зависит от степени удлинения шейки матки. Отсекая шейку матки, надо стремиться держать скальпель под углом, а не перпендикулярно к поверхности, чтобы плоскость среза имела форму

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi