4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

ЛЕЧЕНИЕ

При прямокишечно-влагалищных свищах низкой и средней локализации - хирургическое лечение, при высоких свищах - консервативное.

Предоперационная подготовка

•Санация очагов инфекции с учетом чувствительности возбудителя.

•Санация влагалища и свищевого хода водным раствором хлоргексидина.

•За 3 дня до оперативного вмешательства бесшлаковая диета и подготовка кишечника.

•Операцию целесообразно проводить в I фазу менструального цикла.

Методы обезболивания

Регионарное обезболивание.

Техника операции

Зажимами Кохера производят фиксацию стенки влагалища, отступив 0,5 см от края рубца в верхнем углу раны и по боковым ее поверхностям. Рассекают перегородку между анусом и свищом, отсепаровывают слизистую оболочку влагалища от ректовагинальной перегородки и слизистую оболочку прямой кишки до полной подвижности, иссекают рубцы. Далее восстанавливают целостность прямой кишки: накладывают отдельные узловые швы в 2 ряда:

•1-й ряд - слизисто-мышечные вворачивающие швы нитью викрил (000) на атравматичной игле;

•2-й ряд - мышечно-мышечные швы нитью викрил (00) на атравматичной игле.

Затем рассекают леваторы над сфинктером прямой кишки, выделяют из рубцов разошедшиеся концы сфинктера и сшивают их между собой П- образным викриловым швом (0) на атравматичной игле. Леваторы сопоставляют отдельными викриловыми швами (0) не завязывая, нити берут на зажимы. Слизистую оболочку влагалища прошивают непрерывным викриловым швом, затем завязывают нити на леваторах. Кожу зашивают отдельными викриловыми швами или косметическим внутрикожным швом.

Зашивание прямокишечно-влагалищного свища без рассечения перемычки

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Полулунным разрезом, отступя от края свища 0,5 см, рассекают слизистую оболочку влагалища вокруг свища и отсепаровывают от подлежащих рубцовых тканей на протяжении не менее 2 см до полной подвижности. Края свища захватывают зажимами и подтягивают в рану. По краю свищевого хода экономно иссекают рубцовые ткани, острым путем отсепаровывают стенку кишки от ректовагинальной перегородки до полной подвижности. Далее операция продолжается по вышеописанным правилам.

Особенности ведения послеоперационного периода

•Жидкая бесшлаковая диета в течение 5 сут.

•Вазелиновое масло по 1 ч.л. 3 раза в день.

•Ежедневная обработка промежности раствором бриллиантового зеленого или марганцовокислого калия.

•Применение инфузионной терапии в объеме 800-1200 мл, антибактериальная терапия в течение 5 сут, препараты для улучшения регенерации тканей, средства, улучшающие реологические свойства крови.

•Ежедневное спринцевание влагалища через 3 сут после операции.

•Выписка на 6-7-е сутки после восстановления самопроизвольного стула.

Консервативное лечение при высоких прямокишечно-влагалищных свищах проводится в течение 3-6 нед и включает:

•применение бесшлаковой высококалорийной диеты;

•постановка высоких очистительных клизм;

•спринцевание влагалища раствором хлоргексидина 2 раза в день;

•применение мазевых тампонов на жировой основе до появления грануляций 2 раза в сутки;

•применение мази солкосерила до полной эпителизации;

•использование средств, повышающих репаративные процессы, иммунокорректоров.

20.6. СОБСТВЕННО ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Собственно генитальные свищи - фистулы, соединяющие только половые органы.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

КЛАССИФИКАЦИЯ

•Наружные собственно генитальные свищи открываются во влагалище или на промежность.

•Внутренние собственно генитальные свищи располагаются высоко, как правило, в малом тазе, осмотру не доступны.

ЭТИОЛОГИЯ

Собственно генитальные свищи формируются после зашивания разрыва промежности в родах и старого разрыва промежности III степени, реконструкции промежностно-влагалищных свищей, пластики стенок влагалища, в результате нарушения техники зашивания разрывов шейки матки в родах, травмы шейки при криминальных вмешательствах. Внутренние собственно генитальные свищи являются следствием тяжелых гнойно-деструктивных изменений в малом тазу.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При наружных свищах больные предъявляют жалобы на боли в области промежности, гнойное отделяемое из влагалища. При шеечновлагалищных свищах отмечается наличие белей, нарушение менструального цикла, невынашивание беременности.

Клиническое течение внутренних собственно генитальных свищей определяется тяжестью гнойного процесса и его распространением.

ДИАГНОСТИКА

•Сбор анамнеза, гинекологический осмотр, ректовагинальное исследование. Тщательный сбор анамнеза имеет важное диагностическое значение. Чаще всего наружные свищи сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности, рубцовыми изменениями влагалища, несостоятельностью сфинктера прямой кишки.

•Зондирование свищевого хода.

•При шеечно-влагалищных свищах целесообразно провести кольпоскопию, исследовать мазки из цервикального канала, свища и влагалища на флору, определив чувствительность ее к антибактериальным препаратам. Важно исследовать мазки на наличие атипических клеток.

•Для уточнения локализации гнойных абсцессов в малом тазу, степени вовлечения в процесс внутренних половых органов, кишечника, мочевого пузыря, обнаружения дополнительных гнойных свищей, оценки

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

состояния органов малого таза и мочевыделительной системы целесообразно провести фистулографию, ультрасонографию, КТ, экскреторную урографию, при необходимости применить эндоскопические методы исследования.

Условия для операции

•I фаза менструального цикла.

•Ремиссия воспалительного процесса.

•Адекватная предоперационная подготовка (санация влагалища, проведение местной противовоспалительной терапии с учетом влагалищной флоры).

Методы обезболивания

Регионарное обезболивание или эндотрахеальный наркоз.

ЛЕЧЕНИЕ

При промежностно-влагалищных свищах на промежности рассекают перемычку между двумя отверстиями свищевого хода, выделяя его из рубцовых тканей. Далее отсепаровывают слизистую оболочку влагалища из рубцов, обнажают леваторы. При несостоятельности сфинктера прямой кишки его концы подтягивают и сшивают между собой. Затем сшивают леваторы, слизистую задней стенки влагалища и ткани промежности.

При лигатурных свищах влагалища и свищах большой железы преддверия окаймляющим разрезом выделяют свищ из рубцовых тканей, иссекают все ткани, вовлеченные в образование фистулы. При шеечновлагалищных свищах острым путем соединяют фистулу с наружным зевом или вокруг свища рассекают слизистую оболочку шейки матки и отсепаровывают из рубцовых тканей. Затем острым путем отделяют слизистую оболочку канала шейки матки. Рубцовые ткани экономно иссекают. Шейку матки формируют отдельными швами нитью викрил в два ряда: мышечно-мышечный и слизисто-мышечный. При высоком расположении свища отсепаровывают стебельчатый лоскут из слизистой оболочки заднего свода влагалища и затем подшивают его выше мышечных швов, наложенных на свищ.

При внутренних собственно генитальных фистулах зона деструкции не ограничивается областью свища, достаточно часто в гнойный процесс вовлечена вся матка. В подобной ситуации проводят гистерэктомию, во избежание рецидива свища и гнойного процесса в оставленной культи.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

При этом следует стремиться к сохранению гормональной функции яичника, оставляя по возможности здоровый яичник или его часть. Заканчивать операцию целесообразно промыванием малого таза и брюшной полости раствором диоксидина и трансвагинальным дренированием с последующим проведением активной аспирации.

Ведение послеоперационного периода

•Обработка влагалища 2% водным раствором хлоргексидина или раствором перманганата калия.

•При реконструкции шеечно-влагалищных свищей больным необходимо рекомендовать оральную контрацепцию. Беременность можно разрешить не ранее чем через 1 год после операции. Метод родоразрешения - кесарево сечение.

•При внутренних собственно генитальных свищах с первых суток проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление гемодинамических, волемических, метаболических, электролитных нарушений. Ежедневные инфузии в объеме не менее 800-1200 мл, антикоагулянтная терапия, терапия, направленная на улучшение регенерации тканей, антибактериальная и симптоматическая терапия.

•Аспирационно-промывное дренирование в течение 3-5 сут.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Андреас М. Кайзер. Колоректальная хирургия. М.: Бином; 2011. С. 382-

2.Елисеев Д.Э., Елисеев Э.Н., Аймамедова О.Н., Грингауз В.Б. и др. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей. Опыт пластики лучевого ректовагинального свища лоскутом Martius-Symmonds // Онкогинекология. 2015. № 2. С. 59-68.

3.Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Генитальные свищи. М.: МЕДпрессинформ, 2001. 189 с.

4.Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Принципы диагностики и лечения мочеполовых свищей у женщин // Consilium Medicum. 2015. № 7. С. 12-15.

5.Лоран О., Синякова Л., Твердохлебов Н., Деменьтьева А. Лечение больных со сложными мочевыми свищами // Врач. 2008. № 8. С. 45-48.

6.Малыгин А.Н., Галеев Р.Х., Галеев Ш.Р. Методы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей // Урология. 2010. № 4. С. 7-11.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

7. Пушкарь Д.Ю., Попов А.А., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю. и др. Диагностика и лечение больных с уретровлагалищными свищами // Рос. вест. акуш.-гин. 2012. № 1. С. 77-81.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Глава 21. Пролапс тазовых органов

Пролапс тазовых органов - периферическое смещение матки и/или стенок влагалища в результате растяжения фасциальных структур малого таза.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна. У большинства пролапс гениталий является сочетанным, то есть вместе с половыми органами в пролапсе участвуют смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника). Состояние, при котором происходит опущение мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища, называют «цистоцеле», при опущении прямой кишки через заднюю стенку влагалища используется термин «ректоцеле», выпадение петель кишечника через своды влагалища обозначают как «энтероцеле». Однако в ряде случаев пролапс гениталий может быть изолированным (в основном при маловыраженном опущении стенок влагалища и матки или элонгации шейки матки).

КОДЫ ПО МКБ-10

N81 Выпадение женских половых органов.

N81.1 Цистоцеле.

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное.

N81.5 Энтероцеле.

N81.6 Ректоцеле.

N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).

N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки.

N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Пролапс гениталий - одно из наиболее часто встречающихся (от 28 до 56,3%) гинекологических заболеваний. Данное заболевание нередко

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

встречается в молодом возрасте, имеет тенденцию к прогрессированию. По частоте и степени тяжести достигает кульминации в пожилом и старческом возрасте (до 50-60%). Хирургическая коррекция пролапса гениталий занимает третье место в структуре показаний к оперативному лечению после доброкачественных опухолей и эндометриоза. Необходимо отметить частые рецидивы пролапса гениталий после хирургического лечения (до начала использования сетчатых протезов частота рецидивов составляла 33-61%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время к практическому применению утверждена предложенная Международным обществом по удержанию мочи в 1996 г.

классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Ее приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.).

На рисунке 21.1 (на цветной вклейке) представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лежа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигается при проведении пробы Вальсальвы).

Гимен - плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.

Стадирование POP-Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Упрощенная схема классификации POP-Q.

• Стадия 0 - нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр - все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Стадия I - наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >-1 см).

•Стадия II - наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.

•Стадия III - наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.

•Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Традиционно развитие пролапса гениталий связывали с состояниями, при которых происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, «выталкивающего» матку наружу (тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, ряд хронических экстрагенитальных заболеваний).

Подавляющее большинство ученых важную роль в развитии пролапса отводят беременности и родам, при этом считают, что решающую роль играет не столько количество родов, сколько их особенности: риск развития заболевания увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях в родах, стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом.

Пролапс гениталий диагностируется преимущественно у рожавших женщин, однако встречается и среди нерожавших пациенток, что свидетельствует о существенной роли дисплазии соединительной ткани и врожденном нарушении строения коллагена среди этиологических факторов. Подтверждением генетической предрасположенности являются наблюдения семейных форм заболевания (до 30%), ассоциация пролапса с рядом заболеваний соединительной ткани и нервной системы, а также высокая степень варьирования частоты пролапса в зависимости от расовой принадлежности пациенток (соотношение больных европеоидной и негроидной расы составляет 6:1).

Процент женщин, страдающих опущением и выпадением влагалища и матки, увеличивается с возрастом и чаще встречается в постменопаузальном периоде, в связи с чем в последнее время все чаще обсуждается вопрос о роли гормональных нарушений в возникновении пролапса гениталий.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Таким образом, можно выделить следующие основные факторы риска развития генитального пролапса.

•Травматическое повреждение тазового дна.

•Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности (наличие грыж других локализаций, спланхноптоз).

•Нарушение синтеза стероидных гормонов.

•Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов и микроциркуляции.

•Повышение внутрибрюшного давления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные жалобы:

•дискомфорт и ощущение инородного тела во влагалище - 100%;

•частое мочеиспускание - 45,9%;

•недержание мочи - 63%;

•затруднения, боли при дефекации - 40,1%;

•недержание газов - 36,2%, жидкого стула - 12,5%;

•41,9% пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов не живут половой жизнью из-за наличия пролапса.

Особое место занимает проблема недержания мочи у больных с пролапсом гениталий. Урологические осложнения наблюдают у 80% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов. Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания, ургентного недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря, стрессовой мочевой инконтиненции. На практике чаще наблюдают комбинированные формы. Клиника стрессового недержания мочи по мере прогрессирования пролапса часто становится менее выраженной и переходит в обструктивные формы расстройства мочеиспускания, вплоть до эпизодов острой задержки мочи.

Достаточно часто пролапс гениталий проявляется проктологическими осложнениями, которые развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанным заболеванием в виде дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров.

Помимо урологических и проктологических расстройств, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi