4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

влагалища. Затем приступают к восстановлению целостности мочевого пузыря в два ряда: 1-й - на слизистую оболочку мочевого пузыря накладывают отдельные викриловые швы (000) на атравматичной игле в поперечном направлении; 2-й - на мышечную оболочку мочевого пузыря отдельные викриловые швы (00). Восстановление предпузырной фасции и слизистой оболочки влагалища осуществляется послойно наложением отдельных викриловых швов (0) в продольном положении. Опасности повреждения одного или обоих устьев мочеточников можно избежать путем их предварительной катетеризации.

Урологи считают, что высокой результативностью отличается методика ушивания разобщенных стенок с предварительно введенным в свищ катетером Фолея. Раздутым баллоном катетера мочепузырновлагалищный комплекс с умеренным натяжением подается в рану, освежаются края и ушиваются раздельными швами. В случае невозможности сопоставления краев раны после иссечения свища используются разные тканевые лоскуты, возмещающие имеющийся дефицит тканей. Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы (лоскут Марциуса). В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырновлагалищных свищей составляет более 95%.

Показания для чреспузырной фистулографии

•Свищи, расположенные близко к устьям мочеточников.

•Узкое, склерозированное, не поддающееся растяжению влагалище.

Техника операции чреспузырной фистулографии

Производят нижнесрединный разрез, выделяют переднюю стенку мочевого пузыря и вскрывают мочевой пузырь на протяжении 4-5 см, целесообразно предварительно ввести в мочевой пузырь металлический катетер. Затем острым путем отделяют пузырь от лобковой кости и широко раскрывают при помощи зеркал. Иссечение свищевого хода производят со стороны полости мочевого пузыря. Мобилизацию и иссечение рубцовых тканей осуществляют только послойно. Зашивание дефекта начинают с наложения швов на влагалище, которые выводят через влагалищную трубку с узлами, завязанными со стороны вагины. Рану на мочевом пузыре целесообразно зашивать матрацными швами на атравматичной игле, чтобы узлы не оставались в пузыре. Мочевой пузырь зашивается обычным способом.

20.2. ПУЗЫРНО-МАТОЧНЫЕ СВИЩИ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее характерным симптомом является циклическая гематурия (меноурия) при свищах, локализованных в теле матки. При локализации фистулы в области перешейка матки заболевание сопровождается недержанием мочи.

ДИАГНОСТИКА

1.Сбор анамнеза и гинекологический осмотр.

2.Экскреторная урография для исключения уретральных изменений.

3.Цистоскопия для определения состояния мочевого пузыря и соотношения его с влагалищем и маткой.

4.Гистероскопия с целью локализации свища, через которое будет поступать окрашенный раствор, введенный в мочевой пузырь через катетер.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Регионарное обезболивание или эндотрахеальный наркоз.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Первым этапом оперативного лечения является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Второй этап - отделение мочевого пузыря от матки, чаще всего это перешеек (область перенесенного ранее кесарева сечения). Необходимо пересечь круглые связки матки для раскрытия параметриев с последующей ревизией мочеточников, затем вскрывают пузырноматочную складку. Острым путем отделяют перешеек матки и мочевой пузырь. Необходимо оценить состояние матки, степень деструкции свищевого хода, возможность сохранения репродуктивной функции. После чего иссекают патологически измененные ткани с последующим восстановлением целостности поврежденных органов. На матку накладывают отдельные викриловые швы в два ряда. Целостность мочевого пузыря восстанавливают отдельными швами в два ряда: 1-й ряд на слизистую мочевого пузыря викриловыми швами (00-000) на атравматичной игле с интервалом в 3-4 мм, 2-й ряд - на мышечную оболочку викриловыми швами (00)на атравматичной игле. Затем перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

• Контроль диуреза, проходимость катетера.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Активизация больной на 1-2-е сутки послеоперационного периода.

•Длительность постоянной катетеризации мочевого пузыря 7-8 сут.

•В первые 2 сут инфузионная терапия в объеме 800-1200 мл, антикоагулянтной терапии, направленной на улучшение регенерации тканей, антибактериальная и симптоматическая терапия, обязателен курс уросептиков.

•Обработка влагалища 2% водным раствором хлоргексидина.

РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПРОГНОЗ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-ГЕНИТАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

Рекомендовать беременность можно не ранее чем через 1,5-2 года после операции, так как за это время не только заканчиваются репаративные процессы, но и восстанавливается нарушенная функция почек, исчезает бактериурия, нормализуется произвольное мочеиспускание. В течение этого срока рекомендуют использовать оральные контрацептивы. Во время беременности целесообразно проводить контроль за состоянием мочевыделительной системы и функции почек, в связи с высоким риском развития пиелонефрита. Вопрос о методе родоразрешения необходимо решать индивидуально.

20.3. УРЕТРО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее частыми причинами образования уретро-влагалищных свищей являются различные ятрогенные травмы, полученные в результате таких операций, как удаление дивертикула уретры и парауретральных кист; передняя кольпорафия, направленная на коррекцию НМПН; лучевая терапия по поводу злокачественных новообразований органов таза; травма уретры; длительное использование постоянных катетеров у неврологических пациентов или пациентов, находящихся в коматозном состоянии. В развивающихся странах основной причиной уретровлагалищных свищей остается неадекватное акушерское пособие.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продолжительность периода от собственно повреждения уретры до появления первых клинических симптомов варьирует от 7 до 30 дней после операции. Формирование акушерских свищей происходит, как правило, спустя 24 ч после получения травмы передней стенки влагалища. Постлучевые свищи могут проявиться как спустя месяц, так и спустя много лет, за счет медленно прогрессирующего некроза слизистой

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

оболочки уретры, развивающегося вследствие облитерирующего артериита в артерия хмелкого и среднего калибра.

Клинические проявления уретро-влагалищных свищей зависят от их локализации и размера. Свищи небольших размеров проявляются истечением мочи из влагалища. В случае свищей большого размера можно констатировать полную деструкцию уретры, сочетающуюся с абсолютным недержанием мочи. Если фистула расположена в дистальном отделе уретры, то пациентки будут отмечать истечение мочи через влагалище во время или после мочеиспускания. При локализации свища в среднем или в проксимальном отделе уретры часто наблюдается перемежающееся вытекание мочи в зависимости от положения тела. Другими симптомами, наблюдаемыми у этих пациенток, являются раздражение кожи промежности, рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, грибковая инфекция влагалища.

ДИАГНОСТИКА

1.Сбор анамнеза и гинекологический осмотр. При влагалищном исследовании свищи больших размеров доступны осмотру и пальпации. Введение зонда в наружное отверстие уретры, при этом конец зонда выходит через свищевое отверстие. Маленькие свищи могут быть обнаружены после наполнения мочевого пузыря раствором метиленового синего.

2.Одновременно с уретро-влагалищными свищами могут сформироваться и пузырно-влагалищные свищи. Для оценки вовлечения в процесс шейки мочевого пузыря или мочепузырного треугольника целесообразно провести уретроцистоскопию, что позволяет определить размер и локализацию свищевого хода.

3.УЗИ и внутривенная урография, чтобы исключить патологические изменения верхних мочевых путей.

4.Общий анализ мочи.

ЛЕЧЕНИЕ

Метод лечения - хирургический через 3-6 мес после формирования свища.

Методы обезболивания

Регионарное обезболивание.

Условия для проведения операции

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Отсутствие воспалительного процесса в тканях, окружающих свищ.

•Формирование рубцовой ткани в зоне свища.

Техника операции

Зеркалами обнажают переднюю стенку влагалища, проводят продольный разрез, начиная от наружного отверстия мочеиспускательного канала до шейки матки, окаймляющий свищ. Ножницами отсепаровывают сначала стенку влагалища, а затем уретру от рубцов и лобковой кости. Максимально иссекают рубцовые ткани в зоне свища, обеспечив достаточную подвижность его краев. Чтобы надежно укрепить стенку уретры и предотвратить рецидив свища, накладывают два ряда швов. После того как первый ряд швов наложен (отдельные викриловые швы 00) в поперечном направлении, чтобы минимизировать сужение мочеиспускательного канала, в уретру вводится металлический зонд, с помощью которого хирург может визуализировать небольшие дефекты шва и устранить их.

Второй ряд швов накладывают между периуретральными и околовлагалищными тканями, он может быть как непрерывным, так и состоять из отдельных узлов, но должен закрывать первый ряд максимально полно. Перед тем как зашить слизистую оболочку влагалища, в уретру вводят зонд, что позволяет обнаружить дефекты линии шва. Рекомендуют не выделять и тем более не отсепаровывать пузырно-влагалищную фасцию, особенно если свищ локализуется в проксимальном отделе уретры или в шейке мочевого пузыря, поскольку

вэтой зоне находятся терминальные окончания полового нерва. Интраоперационная денервация приводит к нарушению трофики в области шейки мочевого пузыря, атрофии эпителия, а также фиброзу, что

вконечном счете может обусловить потерю ее замыкательной функции за счет ригидности тканей.

Ведение послеоперационного периода

•Стол обычный, без ограничения питья.

•С 1-х суток после операции пациентам назначают препараты, улучшающие репаративные процессы, антибиотики широкого спектра действия.

•Влагалище обрабатывают 2% водным раствором хлоргексидина.

•Катетер из мочевого пузыря удаляют на 3-и сутки после операции.

•Возобновлять половую жизнь рекомендуется не ранее месяца.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

20.4. МОЧЕТОЧНИКОВО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ ЭТИОЛОГИЯ

Мочеточниково-генитальные свищи всегда имеют травматический генез и являются следствием нарушенной техники акушерско-гинекологических операций, обусловленных экстренностью и тяжестью спаечного или воспалительного процесса в малом тазу, а также при неосторожном использовании энергии при лапароскопическом доступе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной жалобой является подтекание мочи при наличии сохраненного самопроизвольного мочеиспускания. В случае пристеночного ранения мочеточника практически образуется мочевой затек, который вскоре опорожняется, вызывая повышение температуры тела и подтекание мочи через 2-3 дня. При перевязке мочеточника, вследствие дистрофии и некроза мочеточника, пациентку беспокоят интенсивные боли в области почки, и спустя 10-12 дней отмечается подтекание мочи. Трофические свищи проявляются нередко в позднем послеоперационном периоде.

ДИАГНОСТИКА

Сбор анамнеза и гинекологический осмотр. При тщательном сборе анамнеза можно получить достаточно четкое представление об источнике свища. При помощи зеркал в рубцах купола влагалища визуализируют свищевое отверстие. Проводят двуручное влагалищное исследование.

С помощью цистоскопии и хромоцистоскопии подтверждают отсутствие травмы и свища мочевого пузыря. В мочевой пузырь вводят стерильный раствор метиленового синего, при мочеточниково-влагалищном свище отделяемое из свищевого отверстия будет светлым.

Проводят ретроградную уретроскопию. При отсутствии мочеточникового эндоскопа ретроградно катетеризируют устье травмированного мочеточника, что позволяет точно определить уровень травмы.

Внутривенная урография позволит оценить состояние почки и здорового отдела мочеточника, степень гидронефроза, гидрокалликоза, гидроуретера, а также определить величину и распространенность мочевых затеков.

При маточно-мочеточниковых свищах целесообразно провести гистероскопию. Данный метод позволит определить тот отдел матки, куда

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

открывается свищевой ход, его размеры, структурные изменения, степень сопутствующего воспаления.

УЗИ почек, бактериологическое исследование мочи как из мочевого пузыря, так и подтекающей из влагалища, функциональные пробы (биохимические исследования крови, пробы Нечипоренко, РебергаТареева) с целью определения функциональной способности почек, поскольку мочеточниково-влагалищный свищ по мере прогрессирования приводит к стойкой стриктуре мочеточника и вторичным анатомофункциональным нарушениям почки.

ЛЕЧЕНИЕ

Метод лечения - только хирургический через 2 мес (5-7 нед) после формирования рубцовой ткани в области свища.

Предоперационная подготовка

•Максимально быстрая и эффективная санация.

•Антибактериальное, противовоспалительное лечение при мочевых затеках.

•Уросептики (препараты нитрофуранового ряда).

•При нарушении оттока мочи из почки, формировании уретерогидронефроза проводят транскутанную нефростомию во избежание вторичного сморщивания почки.

Методы обезболивания

Регионарное обезболивание или эндотрахеальный наркоз.

Условия для операции

•Отсутствие некротизированных тканей вокруг свища.

•Купирование воспалительной реакции в малом тазу.

•Формирование рубцовой ткани в зоне свища.

Техника операции

Оперативный доступ более предпочтителен, чем трансабдоминальный, поскольку позволяет оценить состояние тканей, развитие спаечного процесса и адекватно разделить сращения, обеспечить максимальный доступ к свищу, возможность любой ревизии и широкие возможности для выполнения хирургических манипуляций и по показаниям произвести необходимое гинекологическое вмешательство. Объем операции зависит от уровня травмы мочеточника и локализации свища.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Если мочеточниковый свищ располагается на расстоянии не более 7 см от устья мочеточника, то его можно имплантировать в новое устье без натяжения мочевого пузыря (операция наложения уретероцистоанастомоза). Первым этапом операции является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу. Выделяют тазовый отдел мочеточника, пересекая круглую и воронкотазовую связки и раскрывая параметрий. Как правило, стриктуру мочеточника обнаруживают на уровне перекреста с маточными сосудами, выше которой мочеточник всегда расширен. Мочеточник отсекают чуть выше стриктуры (на 0,5-1 см). Далее производят мобилизацию мочевого пузыря, отделяя от передней стенки влагалища, предварительно вскрыв пузырно-маточную складку. Прошивают все стенки имплантированного отдела мочеточника четырьмя викриловыми лигатурами (000) на атравматичной игле, маркируя их разными зажимами. В мочевой пузырь вводят мужской металлический катетер, накладывают мягкие зажимы на стенку мочевого пузыря, между которыми производят небольшой разрез. На слизистую оболочку мочевого пузыря накладывают мягкие зажимы. Мочеточник катетеризируют мочеточниковым катетером или стентом, дистальный конец которого через металлический катетер проводят в мочевой пузырь и далее через уретру наружу. Далее каждую из четырех маркированных лигатур на мочеточнике проводят атравматичной иглой соответственно стороне имплантации через слизистую оболочку мочевого пузыря, лигатуры завязывают. Мочеточник имплантируют в разрез пузыря на глубину 1,5-2 см (стенка самого пузыря) в расчете на антирефлюксный эффект. Затем имплантированный мочеточник дополнительно укрепляют путем подшивания стенки мочевого пузыря по всей окружности к мочеточнику выше места его имплантации (1,5 см) отдельными 4-8 викриловыми швами (000). Для обеспечения условий «сухой» раны, параметрий под соустьем необходимо дренировать, дистальный конец дренажа выводят трансвагинально, предварительно вскрыв купол влагалища. Затем параметрий перитонизируют.

Если расстояние между свищом и устьем 9-12 см, возможна имплантация с созданием дополнительного стебля из мочевого пузыря (операция Боари).

Если это расстояние более 12 см, то единственная возможность - наложение мочеточникового анастомоза. Наложение анастомоза целесообразно производить конец в конец в косо-продольном направлении без натяжения на мочеточниковом катетере, используя

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

викриловый шовный материал. Адекватное дренирование области анастомоза создает оптимальные условия для репаративных процессов.

Особенности ведения послеоперационного периода

•Контроль диуреза, проходимость катетеров (пузырного и мочеточникового) и дренажей.

•С первых суток назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 5-7 сут, уросептики, симптоматические средства.

•Дренаж из параметрия удаляют через 2-3 сут (максимум 4 сут), мочеточниковые катетеры - на 5-6-е сутки, пузырный катетер Фолея - на 8-е сутки.

20.5. КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ ЭТИОЛОГИЯ

Кишечно-генитальные свищи - следствие травмы ректовагинальной перегородки и промежности во время родов или оперативных вмешательств. Послеродовые свищи, возникающие вследствие длительной компрессии и некроза тканей ректовагинальной перегородки при затяжных родах, встречаются в основном в развивающихся странах. Образование ректовагинальных свищей может быть следствием разрывов промежности III стадии, технических ошибок при выполнении эпизиотомии. Гинекологические операции также могут быть причиной образования ректовагинальных свищей. Наиболее часто травма прямой кишки случается при выполнении задней кольпотомии, гистеркэтомии, кольпоперинеолеваторопластики, коррекции пролапса гениталий с использованием синтетических протезов, сакровагинопексии, удалении ретроцервикального эндометриоза, осложненном гнойном парапроктите, а также степлерной ректопексии, резекции прямой кишки.

Причинами ректовагинальных свищей могут быть производственные и бытовые травмы, травмы прямой кишки при половом акте, мастурбации, изнасиловании, а также лучевые повреждения при лечении РШМ.

Высокие кишечно-генитальные свищи формируются в результате перфорации абсцесса придатков матки в кишечник или вследствие несостоятельности швов, наложенных на кишку во время оперативных вмешательств.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Низкая локализация фистулы (чрессфинктерная и надсфинктерная - свищевой ход открывается в нижней трети влагалища на расстоянии до 3 см от задней спайки) и заднепроходном канале.

•Средняя локализация свища (средняя треть влагалища, 3-6 см от задней спайки и ампула прямой кишки).

•Высокая локализация - в куполе влагалища или верхней трети влагалища и ампуле прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища. При свищах больших размеров - недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита.

Высокие прямокишечные фистулы формируются на 7-9-е сутки после операции, проявляются отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, наличием гнойных обильных выделений из влагалища.

ДИАГНОСТИКА

•Сбор анамнеза и гинекологический осмотр. При осмотре необходимо обратить внимание на локализацию свища, состояние тканей вокруг него, заднепроходное отверстие (сомкнуто или зияет), характер выделений. Достаточно часто прямокишечно-влагалищные свищи сопровождаются грубыми рубцовыми изменениями тканей промежности и задней стенки влагалища, сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки. При двуручном влагалищном исследовании, особенно при высоких прямокишечно-влагалищных свищах, определяют расположение свищевого хода в инфильтрате, его размеры, консистенцию, возможность абсцедирования, а также состояние органов малого таза.

•Ректовагинальное исследование позволяет оценить состояние тканей вокруг свищевого хода, состояние и расположение леваторов, сфинктера прямой кишки, параректальной и паравагинальной клетчатки.

•Зондирование фистулы помогает определить направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки.

•Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища.

•Ректороманоскопия позволяет уточнить топографию фистулы и состояние слизистой прямой кишки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi