4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

1.Адамян Л.В., Курило Л.Ф., Глыбина Т.М., Окулов А.Б., Макиян З.Н. Аномалии развития органов женской репродуктивной системы: новый взгляд на морфогенез // Пробл. репродукции. 2009. № 4. С. 10-19.

2.Адамян Л.В., Курило Л.Ф., Степанян А.А., Богданова Е.А. и др. Систематизация нозологических форм аномалий женских половых органов // Пробл. репродукции. 2010. № 3. С. 10-14.

3.Макиян З.Н., Адамян Л.В., Мирошникова Н.А., Козлова А.В. Функциональная магнитно-резонансная томография для определения кровотока при симметричных аномалиях матки // Акуш. и гин. 2016. № 10. С. 16-24.

4.Адамян Л.В., Фархат К.Н., Макиян З.Н. Комплексный подход к диагностике, хирургической коррекции и реабилитации больных при сочетании аномалий развития матки и влагалища с эндометриозом// Пробл. репродукции. 2016. Т. 22, № 3. С. 84-90.

5.Acien P., Acien M. The presentation and management of complex female genital malformations // Hum. Reprod Update. 2016 Jan. Vol. 22, N 1. P. 48-69. Epub 2015 Nov 3. URL: http://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmv048

6.Grimbizis G., Di SpiezioSardo A., Saravelos S., Gordts S., et al. The Thessaloniki ESHRE/ ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies // Gynecol. Surg. 2016. Vol. 13. P. 1-16.doi10.1007/s10397-015-0909-1

7.Fedele L., Frontino G., Restelli E., Ciappina N., et al. Creation of a neovagina by Davydov's laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome// Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 202, N 1. P. 33.e1-e6.

8.Heinonen P. Pregnancies in women with uterine malformation, treated obstruction of hemivagina and ipsilateral renal agenesis // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 287, N 5. P. 975-978.

9.Paradisi R., Barzanti R., Fabbri R. The techniques and outcomes of hysteroscopicmetroplasty// Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 26, N 4. P. 295-301.

10.Gruszka M., Wilczynski J., Nowakowska D. Prevalence of uterine malformations and their impact on fertility // Ginekol. Pol. 2012. Vol. 83, N 7. P. 517-521.

11.Dalal R.J., Pai H.D., Palshetkar N.P., Takhtani M., et al. Hysteroscopicmetroplasty in women with primary infertility and septate uterus: reproductive performance after surgery // J. Reprod. Med. 2012. Vol. 57, N 1-2. P. 13-16.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

12.Fedele L., Motta F., Frontino G., Restelli E., et al. Double uterus with obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis: pelvic anatomic variants in 87 cases // Hum. Reprod. 2013 Jun. Vol. 28, N 6. P. 1580-1583.

13.Esmaeilzadeh S., Delavar M.A., Andarieh M.G. Reproductive Outcome Following Hysteroscopic Treatment of Uterine Septum // Mater. Sociomed. 2014. Vol. 26, N 6. P. 366-371.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

РАЗДЕЛ 8. ПРОЛАПС И СВИЩИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Глава 20. Генитальные свищи

Генитальные свищи - одно из наиболее тяжелых и многогранных заболеваний у женщин, не только приводящее к длительной утрате трудоспособности и социальной дезадаптации, но и вызывающее тяжелые моральные страдания, нарушения менструальной и детородной функций.

Генитальные свищи - фистулы, соединяющие половые органы и тазовую клетчатку с любым полым органом малого таза или передней брюшной стенкой. Эти свищи ассоциируются с предшествующей операцией, большой зоной тканевой деструкции, возникающей вследствие инфекции, обширной травмы или лучевой терапии.

Проблема лечения генитальных свищей остается сложным и не до конца решенным вопросом. Это обусловлено отсутствием единых подходов к определению сроков выполнения операции, выбору операционного доступа и методики вмешательства, ведению послеоперационного периода у данной категории больных, разным уровнем оснащения учреждений и квалификации медицинского персонала.

КОД ПО МКБ-10

N82 Свищи с вовлечением женских половых органов.

N82.0 Пузырно-влагалищный свищ.

N82.1 Другие свищи женских мочеполовых путей. Шеечно-мочепузырный. Мочеточниково-влагалищный. Уретровагинальный.

Маточно-мочеточниковый. Маточно-мочепузырный.

N82.2 Свищ влагалищно-тонкокишечный.

N82.3 Свищ влагалищно-толстокишечный (ректовагинальный свищ).

N82.4 Другие кишечно-генитальные свищи у женщин (кишечно-маточный свищ).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

N82.5 Свищи генитально-кожные у женщин. Маточно-брюшностеночный. Влагалищно-промежностный.

N82.8 Другие свищи женских половых органов.

N82.9 Свищ женских половых органов неуточненный.

КЛАССИФИКАЦИЯ (В.И. КРАСНОПОЛЬСКИЙ, С.Н. БУЯНОВА)

1.Пузырно-генитальные свищи:

◊низкие (фистулы, локализованные в области мочепузырного треугольника, ниже межмочеточниковой складки):

—пузырно-шеечные;

—пузырно-шеечно-влагалищные;

—пузырно-влагалищные;

◊средние (свищи, локализация которых в области межмочеточниковой складки и сообщающаяся с маткой или влагалищем):

—пузырно-маточные;

—пузырно-влагалищные;

◊высокие (фистулы, открывающиеся в мочевой пузырь выше межмочеточниковой складки и придатки, параметрии, влагалище):

—пузырно-придатковые;

—пузырно-параметральные;

—пузырно-влагалищные;

◊сложные.

2.Кишечно-генитальные свищи:

◊низкие:

—прямокишечно-влагалищные;

—прямокишечно-промежностные;

—промежностно-прямокишечно-влагалищные;

◊средние:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

—прямокишечно-влагалищные свищи, открывающиеся в средней трети влагалищной трубки и в средней трети ампулы прямой кишки;

◊высокие:

—прямокишечно-влагалищные свищи, открывающиеся в верхней трети влагалища или его куполе и верхней трети ампулы прямой кишки;

—кишечно-влагалищные, соединяющие купол влагалища с любым отделом толстой или тонкой кишки;

—придатково-кишечные и параметрально-кишечные;

◊сложные кишечно-генитальные свищи:

—придатково-кишечно-влагалищные;

—параметрально-кишечно-влагалищные;

—придатково-кишечно-брюшностеночные.

3.Мочеточниково-генитальные:

◊мочеточниково-влагалищные;

◊мочеточниково-маточные;

◊мочеточниково-кишечные.

4.Брюшностеночные свищи:

◊собственно брюшностеночные (лигатурные);

◊брюшностеночно-брюшнополостные:

а) брюшностеночно-генитальные:

—маточно-брюшностеночные;

—придатково-брюшностеночные;

—параметрально-брюшностеночные;

—влагалищно-брюшностеночные;

—сложные - шеечно-влагалищно-брюшностеночные; б) брюшностеночно-экстрагенитальные:

—пузырно-брюшностеночные;

—кишечно-брюшностеночные;

в) смешанные:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

—пузырно-маточно-брюшностеночные;

—кишечно-шеечно-брюшностеночные;

—пузырно-влагалищно-брюшностеночные.

5.Собственно генитальные свищи:

◊наружные:

—промежностно-влагалищные;

—свищи большой железы преддверия влагалища;

—лигатурные свищи промежности и влагалища;

—шеечно-влагалищные свищи;

◊внутренние:

—придатково-влагалищные;

—параметрально-влагалищные;

—придатково-маточные;

—параметрально-маточные;

—придатково-шеечные;

—параметрально-шеечные;

—свищи, соединяющие абсцесс в малом тазу с половым органом;

—сложные фистулы, соединяющие тазовые абсцессы с несколькими органами.

6.Уретровлагалищные свищи:

◊низкорасположенные;

◊высокорасположенные.

ЭТИОЛОГИЯ

Причинами формирования генитальных свищей у женщин является травма в результате акушерских и гинекологических вмешательств, самопроизвольных родов, насильственной травмы; воспаление вследствие повторной перфорации абсцесса малого таза или кольпотомии; онкологические заболевания и последствия лучевой терапии.

20.1. ПУЗЫРНО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота образования мочеполовых свищей достаточно высока как в развивающихся, так и в развитых странах, где распространенность мочеполовых свищей среди женщин составляет 0,3-2%.

ЭТИОЛОГИЯ

К факторам риска образования мочеполовых свищей относят: оперативные вмешательства на органах малого таза при измененной анатомии; наличие внутреннего спаечного процесса; инфильтративную форму эндометриоза; лучевую терапию; неадекватно проведенные роды при клинически узком тазе; ранение мочевыводящих путей при кесаревом сечении.

Кроме акушерско-гинекологических причин, ятрогенное ранение органов мочевой и половой системы часто наблюдается после общехирургических (операции по поводу паховых грыж) и урологических (лапароскопическая сакрокольпопексия, кольпосуспензия по Burch, передняя кольпорафия, слинговые операции, имплантация сетчатых протезов при пролапсе, трансуретральная резекция мочевого пузыря) операций.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной симптом пузырно-влагалищных свищей - непроизвольное подтекание мочи из влагалища на фоне сохраненного мочеиспускания (высокая локализация фистулы) или его полного отсутствия, в первые дни после операции в результате хирургической травмы, при трофических изменениях - в отсроченном периоде в зависимости от характера и распространенности патологического процесса. По мере прогрессирования заболевания возникают жалобы на боли в области мочевого пузыря или влагалища, обусловленные отложением мочевых камней в области свища.

ДИАГНОСТИКА

1. Сбор анамнеза и гинекологический осмотр. Тщательный сбор анамнеза имеет важное значение и косвенно может указывать не только на локализацию, но и на диаметр фистулы. При осмотре влагалища в зеркалах в рубцах купола влагалища визуализируется свищевое отверстие. Важно оценить состояние тканей влагалища, краев и диаметр фистулы, наличие или отсутствие инфильтрации тканей паравагинальной клетчатки. В случае точечного отверстия свища или груборубцовых тканей купола влагалища необходимо провести зондирование свищевого

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

хода. Для верификации диагноза в мочевой пузырь вводят стерильный раствор, окрашенный 0,02% водным раствором метиленовым синим. При пузырно-влагалищном свище во влагалище появится окрашенный раствор, при мочеточниково-влагалищном свище - отделяемое светлое.

2.Цистоскопия позволяет установить локализацию фистулы, ее форму, отношение к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры, оценить морфологическое состояние тканей вокруг свища.

3.С целью изучения функции мочевых путей необходимо провести УЗИ почек, по показаниям выполняют экскреторную урографию, восходящую уретеропиелографию, мультиспиральную КТ почек с контрастированием.

ЛЕЧЕНИЕ

Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Плановое оперативное лечение становится возможным только после длительной предоперационной подготовки.

Предоперационная подготовка

1.Определение микроорганизмов в моче и их чувствительности к антибиотикам, с последующим антибактериальным лечением.

2.Ликвидация воспалительных процессов во влагалище и вульве заключается в местной санации влагалища 2% водным раствором хлоргексидина, в сочетании с бифидумбактерином, препаратами метронидазола (в зависимости от бактериальной флоры).

3.Назначаются уросептики нитрофуранового ряда и седативные препараты.

Условия для операции

•Наличие сформировавшегося свища за счет рубцовых тканей (в среднем 3-4 мес).

•Отсутствие воспалительных изменений и инфильтрации окружающих тканей.

Общие принципы оперативного лечения мочеполовых свищей

1.Соблюдение сроков операции после образования свищей: не ранее 2-3 мес после акушерских и хирургических операций, не ранее 12 мес - после лучевой терапии.

2.Обеспечение хорошего обзора зоны хирургических манипуляций.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.Выбор оптимального доступа (доступ зависит от опыта хирурга, этиологии, размера и локализации свища).

4.Использование специальных инструментов.

5.Мобилизация органов.

6.Полное иссечение рубцовой ткани и анатомическое разделение вовлеченных полостей органов.

7.Отсутствие натяжения сшиваемых тканей.

8.Послойное закрытие свища.

9.Водонепроницаемость шва.

10.Использование лоскутов или графтов (сальник, мышцы и др.) для разделения стенок пораженных органов.

11.Выбор шовного материала (предпочтительны рассасывающиеся нити).

12.Адекватное дренирование мочевыводящих путей от 7 дней до 2-3 нед.

Метод обезболивания

Регионарное обезболивание.

Показания к абдоминальному доступу при зашивании пузырногенитальных свищей

•Сомнения в возможности полной реконструкции свища при влагалищном доступе.

•Наличие изменений в малом тазу, для устранения которых требуется оперативное вмешательство.

•Локализация свища непосредственно в области устья мочеточника в сочетании с имеющейся стриктурой мочеточника.

•Сочетание пузырно-влагалищного и мочеточниково-влагалищного свищей.

•Сложный свищ, при котором необходимо произвести пластику ряда органов малого таза и передней брюшной стенки.

•Свищ, расположенный выше межмочеточниковой складки.

Техника операции трансабдоминальным доступом

Первым этапом оперативного вмешательства является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Затем отделяют заднюю стенку мочевого пузыря от купола и передней

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

стенки влагалища, начиная с широкого раскрытия параметриев, предварительно рассекая круглые и воронкотазовые связки, для лучшей подвижности пузырно-маточной складки и контроля хода мочеточника. После вскрытия пузырно-маточной складки переходят к выделению свища, путем расслоения стенки влагалища и мочевого пузыря острым путем ниже границы свища на 1,5-2 см. Для облегчения данного этапа операции необходимо вскрыть купол влагалища, захватить его стенки и подтянуть их в рану. Затем последовательно производят следующие оперативные вмешательства: дополнительную мобилизацию краев фистулы, иссечение все рубцово-измененных тканей, после чего восстанавливают целостность мочевого пузыря отдельными швами в два ряда: 1-й ряд на слизистую мочевого пузыря викриловыми швами (00000) на атравматичной игле с интервалом в 3-4 мм, 2-й ряд - на мышечную оболочку викриловыми швами (00) на атравматичной игле. Мочевой пузырь дополнительно укрепляют неизмененной передней стенкой влагалища, затем пузырно-маточную складку фиксируют к передней стенке влагалища отдельными викриловыми швами. Параметрии закрывают двумя полукисетными викриловыми швами, оставляя влагалище открытым в брюшную полость. При необходимости брюшную полость дренируют трансвагинально для проведения аспирационно-промывного дренирования.

Показания к влагалищному доступу при зашивании пузырногенитальных свищей

•Свищи, расположенные вдали от устьев мочеточника.

•Большие свищи, граничащие с устьями мочеточников, но доступные для осмотра и катетеризации со стороны мочевого пузыря.

Техника операции влагалищным доступом

Необходимо обеспечить доступ к свищевому отверстию, для этого фиксируют стенки влагалища зажимами Кохера в области свищевого отверстия и максимально низводят ткани. Повторно зондируют свищевое отверстие, при необходимости используют раствор метиленового синего. Круговым разрезом рассекают слизистую оболочку влагалища на расстоянии приблизительно 1 см от фистулы. Исключительно острым путем преимущественно препаровочными ножницами отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища. После полной мобилизации свищевого отверстия, слизистой оболочки мочевого пузыря и предпузырной фасции на расстоянии 0,5-0,7 см по окружности свищевого хода необходимо иссечь рубцово-измененные ткани фасции и слизистой оболочки

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi