4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfСхема введения: рекомендуемый курс вакцинации проводится по стандартной схеме, состоящей из трех доз: 0-2-6 мес.
Допускается ускоренная схема, при которой вторая доза вводится через 1 мес, а третья - через 3 мес после второй прививки. Курс считается завершенным (даже при нарушении интервалов между прививками), если полный курс иммунизации был проведен в течение 1 года.
Альтернативная двухдозовая схема - 0-6 мес - допускается у лиц в возрасте от 9 до 13 лет. При этом в случае введения второй дозы ранее чем через 6 мес после первой дозы следует ввести третью дозу. Рекомендовано продолжать курс вакцинации той же вакциной, поскольку вакцины против ВПЧ не являются взаимозаменяемыми.
Двухвалентная рекомбинантная вакцина против вируса папилломы человека (ЛСР-006423/08 - 26.02.2015)
Назначение вакцины: профилактика персистирующей ПВИ, предраковых поражений шейки матки, влагалища и вульвы, РШМ, вульвы, влагалища (плоскоклеточного и аденокарциномы), обусловленных ВПЧ высокого онкогенного риска.
Возраст проведения вакцинации: девочки и женщины от 9 до 45 лет.
Способ введения: внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча.
Схема введения. Выбор схемы зависит от возраста вакцинируемой. Стандартный курс вакцинации - 0-1-6 мес. При
необходимости изменения графика вторая доза может быть выполнена через 1-2,5 мес после введения первой дозы, а третья доза - через 5-12 мес после введения первой дозы вакцины.
Иммунизация вакциной девочек от 9 до 14 лет включительно проводится по двухдозовой схеме 0-6 мес. Если девочке данного возраста вторая доза была введена ранее чем через 5 мес после первой, третья доза должна быть введена обязательно.
После завершения курса первичной иммунизации двухвалентной вакциной формируется иммунологическая память к ВПЧ 16-го и 18-го типов. Считается, что анамнестический иммунный ответ регистрируется и в отношении родственных штаммов ВПЧ-45 и -31.
Девятивалентная рекомбинантная вакцина против вируса папилломы человека
Была разработана девятивалентная вакцина, которая содержит АГ к 9 типам ВПЧ (6-й/11-й/16-й/18-й/31-й/33-й/45-й/52-й/58-й). В клинических
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
исследованиях была продемонстрирована 97% эффективность вакцины в отношении предотвращения предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, вызываемых семью типами ВПЧ высокого онкогенного риска. 11 декабря 2014 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами одобрило вакцину по следующим показаниям.
•Девушки и женщины в возрасте от 9 до 26 лет: профилактика рака и предраковых поражений шейки матки, анального канала, вульвы, влагалища, а также аногенитальных кондилом.
•Мальчики 9-15 лет: профилактика рака и предраковых поражений анального канала, а также аногенитальных кондилом.
Вакцинация уже применяется в Америке и некоторых странах Европы.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ
Противопоказаниями к вакцинации являются повышенная чувствительность к компонентам вакцины; развитие тяжелых системных аллергических реакций или поствакцинальных осложнений на предшествующее введение вакцины против ПВИ; гиперчувствительность к активным компонентам и вспомогательным веществам вакцины. При возникновении симптомов гиперчувствительности после введения вакцины введение последующей дозы вакцины противопоказано.
Относительным противопоказанием к внутримышечному введению вакцин является нарушение свертываемости крови вследствие гемофилии, тромбоцитопении или на фоне приема антикоагулянтов. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострения хронических заболеваний являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 1-2 нед после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить после нормализации температуры.
Вакцинация при беременности противопоказана, так как данных о потенциальном воздействии вакцины на беременную женщину и на плод недостаточно. Следует предупредить пациенток о необходимости предохранения от беременности в течение курса вакцинации, а в случае наступления беременности во время введения первой дозы вакцины вакцинацию следует отложить до ее завершения.
Грудное вскармливание не является противопоказанием для вакцинации четырехвалентной вакциной против ВПЧ. Применение двухвалентной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
вакцины в период грудного вскармливания возможно только в случае превышения ожидаемой пользы над риском.
Девочкам-подросткам перед выполнением вакцинации нет необходимости в проведении специального гинекологического осмотра.
Эффективность вакцин против вируса папилломы человека
Вакцины против ВПЧ были лицензированы на основании продемонстрированной их клинической эффективности среди молодых взрослых женщин, а в отношении четырехвалентной вакцины - также и среди молодых взрослых мужчин.
Результаты эффективности вакцинации от ВПЧ и РШМ: краткосрочные ранние - снижение распространенности заражения типами ВПЧ, входящими в состав вакцин, и снижение частоты возникновения аногенитальных кондилом (для четырехвалентной вакцины), промежуточные - снижение частоты предраковых поражений шейки матки (CIN), вульвы и влагалища, долгосрочные индикаторы эффективности - снижение заболеваемости ВПЧ-ассоциированными раками. Снижение заболеваемости РШМ, вульвы и влагалища, а также анальным раком возможно оценить через 15-20 лет после начала вакцинопрофилактики.
Важное значение в оценке эффективности вакцинопрофилактики имеет охват вакцинацией.
По данным клинических исследований, эффективность четырехвалентной вакцины против ВПЧ у женщин от 16
до 26 лет в отношении профилактики рака и диспластических состояний шейки матки, вульвы, влагалища, а также аногенитальных кондилом составила 98-100%. У женщин от 24 до 45 лет эффективность в отношении профилактики персистирующей инфекции, CIN любой степени или аногенитальных поражений, вызванных вакцинными штаммами, составила 88,7%.
В Австралии после внедрения четырехвалентной вакцины против ВПЧ в программу массовой вакцинации заболеваемость аногенитальными кондиломами за 4 года (2007-2011 гг.) снизилась на 93% у девушек до 21 года и на 73% у молодых женщин до 30 лет. Учитывая данные высокой эффективности вакцинации, было принято решение о расширении программы с учетом включения мальчиков. У вакцинированных девушек, получивших по три дозы четырехвалентной вакцины против ВПЧ (n = 21 151), риск возникновения тяжелых дисплазий шейки матки оказался достоверно (на 39%) ниже в сравнении с непривитыми. В ходе другого
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ретроспективного когортного исследования женщин в возрасте 11-27 лет в период с 2007 по 2011 г. в штате Квинсленд, Австралия (n = 108 353), было выявлено, что прохождение полного курса трехдозовой вакцинации четырехвалентной вакциной против ВПЧ (по сравнению с результатами в контрольной группе невакцинированных пациенток) обеспечивало защиту от CIN-2/-3 на уровне 46%.
По данным проведенного в Швеции популяционного когортного исследования с участием почти 2,21 млн девочек и женщин в возрасте 10-44 лет, проживающих в Швеции с 2006 по 2010 г., эффективность четырехвалентной вакцины против ВПЧ в отношении снижения частоты возникновения остроконечных кондилом составила 76% у тех, кто получил по три дозы вакцины до достижения 20-летнего возраста. Первые результаты вакцинации были получены в России. В Московской области с 2008 г. начал осуществляться пилотный проект по иммунизации девочек 12-13 лет против РШМ. По данным Министерства здравоохранения МО, в районах, где проводилась вакцинация девочек, за 4 года (2008-2012 гг.) отмечено снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами на 42% у девочек до 17 лет по сравнению с периодом до вакцинации.
Профилактическая эффективность двухвалентной вакцины против ПВИ в популяции исходно неинфицированных женщин 15-25 лет в отношении персистирующей ПВИ 16-го, 18-го типов составила 98 и 97% соответственно; в отношении CIN I-III, обусловленных вакцинными штаммами, - 100%; интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища, вызванных ВПЧ 16-го, 18-го типов, - более чем 75%.
Впрофилактике аденокарциномы in situ эффективность двухвалентной вакцины была высокой - 100% у ВПЧ-наивных и значительной - 76,9% в отношении вакцинированной когорты.
Всмешанной популяции, в которой оказалось 26% исходно инфицированных разными типами ПВИ, двухвалентная вакцина предотвращала персистирующую ПВИ, обусловленную вакцинными штаммами, более чем в 94%, поражения CIN I-II - более чем в 98%.
Врезультате двойного слепого рандомизированного клинического исследования, проведенного у женщин старше 26 лет, установлена эффективность вакцинации двухвалентной вакциной против персистирующей инфекции в комбинации с CIN I в размере 81% и более.
Данных об эффективности вакцин против CIN II-III среди ВИЧинфицированных лиц нет. При этом ВИЧ-позитивные лица в возрасте 18-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
25 лет хорошо переносили вакцинацию двухвалентной вакциной, и вакцинация не влияла на уровень CD4+ Т-лимфоцитов, показатели вирусной нагрузки и прогрессию ВИЧ-инфекции.
ПЕРЕКРЕСТНАЯ ЗАЩИТА
Двухвалентная вакцина обеспечивает эффективную защиту против инфицирования и предраковых состояний, обусловленных генотипами ВПЧ, не входящими в состав вакцины (ВПЧ-31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, - 56,-58, -59, -66, -68): 54% защита в отношении CIN II + по 12 онкогенным типам (исключая ВПЧ-16 и -18) в популяции исходно неинфицированных женщин; профилактическая эффективность против CIN II + и CIN III + у женщин с исходно отрицательной ПЦР по 14 онкогенным типам ВПЧ, независимо от типа ДНК в области поражения и независимо от серологического статуса, составила 65 и более 93% соответственно. Анамнестический иммунный ответ регистрировали в отношении родственных типов ВПЧ-45 и -31.
Четырехвалентная вакцина индуцирует ответ в виде формирования сывороточных нейтрализующих антител в отношении ВПЧ-31, ВПЧ-33 и ВПЧ-52. По результатам сравнения перекрестная защитная эффективность в предотвращении тканевых изменений с высокой степенью злокачественности для двухвалентной вакцины составляет 68%, а для четырехвалентной вакцины - 33%.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАЩИТЫ
Опубликованы данные по эффективной защите на протяжении 9,4 года для двухвалентной вакцины и более 8 лет для четырехвалентной вакцины. Исследования по изучению длительности защитного иммунитета продолжаются.
ВОЗМОЖНОСТЬ ОДНОВРЕМЕННОЙ ВАКЦИНАЦИИ С ДРУГИМИ ВАКЦИНАМИ
Четырехвалентную вакцину против ВПЧ можно вводить в один день (в другой рекомендованный участок тела) с рекомбинантной вакциной против гепатита В, с менингококковой конъюгированной вакциной, с инактивированной вакциной против полиомиелита и бесклеточной вакциной против дифтерии, столбняка, коклюша.
Двухвалентная вакцина против ВПЧ может применяться одновременно с такими вакцинами, как инактивированная вакцина против полиомиелита, вакцина против гепатита А, рекомбинантная вакцина против гепатита В с условием введения в разные участки тела и разными шприцами.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Обе вакцины могут вводиться одновременно с другими инактивированными и живыми вакцинами при условии их введения разными шприцами в разные участки тела.
ПРИМЕНЕНИЕ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ЛЕКАРСТВАМИ
Применение анальгетиков, противовоспалительных препаратов, антибиотиков и витаминных препаратов, гормональных контрацептивов не влияет на эффективность, иммуногенность и безопасность вакцин. Ингаляционные, местные и парентеральные стероиды не влияют на иммуногенность и безопасность вакцин. У лиц, принимающих иммуносупрессанты (системные кортикостероиды, цитотоксичные препараты, антиметаболиты, алкилирующие препараты), защитный эффект может быть снижен.
БЕЗОПАСНОСТЬ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Глобальный консультативный комитет ВОЗ по безопасности вакцин утверждает, что двух- и четырехвалентные вакцины безопасны.
Безопасность ВПЧ-вакцин мониторируется ведущими медицинскими организациями (ВОЗ, CDC, TGA и др.), а также странами и компаниямипроизводителями с помощью систем активного и пассивного надзора за нежелательными явлениями. В рамках клинических исследований нежелательных явлений называется любое неблагоприятное медицинское проявление, как связанное, так и не связанное с исследуемым препаратом, которое возникает во время исследования.
Побочные поствакцинальные проявления в отношении ВПЧ-вакцин, как правило, несерьезные и непродолжительные.
Наиболее частыми нежелательными явлениями после введения четырехвалентной вакцины являются местные реакции: боль в месте инъекции, эритема, припухлость, гематома и зуд в месте введения, большинство из которых были легкой степени тяжести. В поствакцинальном периоде могут встречаться боли в конечностях и повышение температуры тела. Во время пострегистрационного применения сообщалось о единичных случаях флегмоны, бронхоспазма и крапивницы, лимфоаденопатии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, головной боли, тошноте, рвоте, астении.
В поствакцинальном периоде после введения двухвалентной вакцины встречаются (≥1/10-≥1/100) головная боль, миалгия, артралгия, зуд, сыпь, крапивница, астения, лихорадка ≥38 °С, тошнота, рвота, диарея, боли в области живота. Нечасто (≥1/1000 1 <1000) возникают лимфоаденопатия, головокружение, уплотнение в месте введения вакцины. Очень редкими
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
поствакцинальными реакциями (≥1/10000 и 1 </1000) признаются обморочные состояния, вегетососудистые реакции, иногда сопровождающиеся тонико-клоническими движениями, аллергические реакции, включая отек Квинке и анафилактические реакции.
Местные реакции в виде болезненности, красноты и небольшого отека в месте введения могут развиваться примерно у 20-30% привитых, общие проявления в виде повышения температуры, недомогания, сонливости в первые три дня после введения вакцины - у 10-15% привитых.
Никакой причинно-следственной связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на развитие аутоиммунных заболеваний, неврологических осложнений, венозной тромбоэмболии, бесплодия, негативных исходов беременности или смерти не установлено, что позволяет давать однозначные рекомендации по включению вакцин против ВПЧ в программы массовой иммунизации против РШМ и других ВПЧассоциированных заболеваний.
Важным свидетельством безопасности вакцин от ВПЧ являются данные по течению беременности и состоянию здоровья детей, рожденных вакцинированными женщинами. Течение беременности, состояние здоровья детей, рожденных женщинами, получавшими вакцины от ВПЧ, не отличаются от таковых в популяции и в группе женщин, получавших плацебо. Частота врожденных пороков развития и самопроизвольных выкидышей при беременностях, наступивших во время и после применения вакцин, соответствует таковой в общей популяции. Вакцины могут применяться у лиц с ослабленным иммунитетом и/или у ВИЧ-инфицированных. Таким образом, получены убедительные данные, свидетельствующие о высокой безопасности и низкой реактогенности ВПЧ-вакцин.
Следует подчеркнуть, что вакцинация обеспечивает эффективную защиту против наиболее опасных типов ВПЧ, которые являются причиной тяжелых ВПЧ-ассоциированных поражений как у мужчин, так и у женщин, особенно это относится к РШМ. Вакцинация предотвращает инфицирование при первом половом контакте, вследствие этого наибольшая ее эффективность наблюдается при вакцинации еще до начала половой жизни. Вакцинация эффективна для профилактики ВПЧинфекции и заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в том числе предрака (CIN различной степени выраженности) и РШМ.
По мнению экспертов, эффективность обеих вакцин для защиты от РШМ одинаково высока и составляет от 96 до 98%.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Вакцины являются профилактикой и с целью лечения не применяются.
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Анализ глобальной экономической эффективности свидетельствует о том, что вакцинация девочек допубертатного периода экономически эффективна особенно в условиях ограниченных ресурсов, где альтернативные методы профилактики РШМ и меры борьбы зачастую имеют ограниченный охват. Результаты фармако-экономического анализа позволяют предположить, что затраты на осуществление программы вакцинации против РШМ и других ВПЧ-ассоциированных заболеваний в РФ в 5,4 раза меньше по сравнению с ежегодными предотвращаемыми потерями, что имеет значительный социальный и экономический эффект.
ПОЗИЦИЯ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Обе вакцины - четырехвалентная и двухвалентная - имеют высокий профиль безопасности и эффективности.
Вакцинация от ВПЧ и РШМ не отменяет необходимость проведения цитологического скрининга и регулярных гинекологических осмотров с целью проведения вторичной профилактики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Вакцины против папилломавирусной инфекции человека: документ по позиции ВОЗ, № 43 октябрь 2014 // Еженедельный эпидемиологический бюллетень (ВОЗ). 2014. № 89. С. 465-492. URL: http://www.who.int/wer
2.Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В. и др. Результаты вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний и рака шейки матки в Московской области // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015.№ 3. С. 9-14.
3.Костинов М.П., Зверев В.В. Экономическая эффективность вакцинации против вируса папилломы человека в Российской Федерации // Журн. микробиол. 2012. № 2. С. 44.
4.Профилактика рака шейки матки руководство для врачей/ под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. 3-е изд. М.: МЕДпрессинформ, 2012. 192 с.
5.Ali H., Donovan В., Wand H., et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data // BMJ. 2013. Vol. 346. P. f2032.
6.Crowe E., Pandeya N., Brotherton J.M., et al. Effectiveness of quadrivalent human papillomavirus vaccine for the prevention of cervical abnormalities:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
case-control study nested within a population based screening programme in Australia // BMJ. 2014. Vol. 348. P. g1458.
7.FerrisD., Samakoses R., Block S.L., et al. Long Term Study of a quadrivalent Human Papilloma Virus Vaccine // Pediatrics. 2014. Vol. 134. P. e657-e665.
8.Global Advisory Committee on Vaccine Safety Statement on Safety of HPV vaccines - 17 December 2015. URL: http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/statement_Dec_201 5/en/
9.Gertig D.M., Brotherton J.M., Budd A.C., et al. Impact of a population-based HPV vaccination program on cervical abnormalities: a data linkage study // BMC Med. 2013. Vol. 11. P. 227.
10.Giuliano A.R., Palefsky J.M., Goldstone S., et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV infection and disease in males // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364, N 5. P. 401-411.
11.Leval A., Herweijer E., Ploner A., et al. Quadrivalent human papillomavirus vaccine effectiveness: a Swedish national cohort study // J. Natl Cancer Inst. 2013. Vol. 105, N 7. P. 469-474.
12.Naud P.S., Roteli-Martins C.M., De Carvalho N.S., et al. Sustained efficacy, immunoge-nicity and safety of the HPV-16/18 ASO4 adjuvanted vaccine: Final analysis of a long-term follow-up study up to 9.4 years post-vaccination // Hum. Vaccines Immunother. 2014. Vol. 10, N 8. P. 2147-2162.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
РАЗДЕЛ 7. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Глава 19. Пороки развития женских половых органов
Врожденные аномалии (пороки развития) - стойкие морфологические изменения органа, системы или организма, которые выходят за пределы вариаций их строения либо генетически обусловленные, либо в результате нарушения внутриутробного развития.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Формы пороков развития женских половых органов, отраженные в МКБ10, рассматриваются в зависимости от анатомии половых органов Q50Q52.
Q50 Врожденные аномалии (пороки развития) яичников, фаллопиевых труб и широких связок.
Q50.0 Врожденное отсутствие яичников.
Q50.1 Кистозная аномалия развития яичника.
Q50.2 Врожденный перекрут яичника.
Q50.3 Другие врожденные аномалии яичника.
Q50.4 Эмбриональная киста фаллопиевой трубы. Фимбриальная киста.
Q50.5 Эмбриональная киста широкой связки.
Q50.6 Другие врожденные аномалии фаллопиевой трубы и широкой связки.
Q51 Врожденные аномалии (пороки развития) развития тела и шейки матки.
Q51.0 Агенезия и аплазия матки.
Q51.1 Удвоение тела матки с удвоением шейки матки и влагалища. Q51.2 Другие удвоения матки. Удвоение матки БДУ.
Q51.3 Двурогая матка.
Q51.4 Однорогая матка.
Q51.5 Агенезия и аплазия шейки матки.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi