КОД ПО МКБ-10
N87 Дисплазия шейки матки. Исключена карцинома in situ шейки матки. D06 Карцинома in situ шейки матки. CIN III степени.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Данные относительно распространенности неинвазивных заболеваний шейки матки ограничены информацией, поступающей из стран с развитыми качественно контролируемыми скрининговыми программами. Так, стандартизированный по возрасту показатель CIN II+ (CIN II, CIN III и аденокарциномы) в пяти странах Европы в период 2004-2006 гг. (до внедрения профилактической вакцинации) колебался от 138,8 до 183,2 на 100000 женщин-лет. CIN III наиболее часто диагностируются в возрасте
25-35 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
За последние несколько десятилетий концепция предрака шейки матки претерпевала неоднократные изменения, что логично отражалось в изменении морфологической терминологии и классификаций.
В 2012 г. консенсусом Коллегии американских патологов и американского общества кольпоскопии и цервикальной патологии (CAP/ASCCP) рекомендована унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором диагностических терминов для всех ВПЧассоциированных преинвазивных поражений нижнего отдела генитального тракта. Эта номенклатура отражает текущие знания ВПЧ биологии, оптимальна для использования доступных биомаркеров и содействует ясной коммуникации различных медицинских специалистов. Рекомендованная терминология - LSIL и HSIL, которые могут в дальнейшем быть классифицированы в соответствии с «intraepithelial neoplasia» с субкатегориями. Эта терминология знакома клиницистам, поскольку она соответствует терминологии TBS, используемой для цитологических заключений.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Инфекция ВПЧ - ключевой фактор развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и РШМ.
LSIL (ВПЧ, CIN I) могут быть вызваны ВПЧ как высокого, так и низкого онкогенного риска, являются проявлением продуктивной вирусной инфекции и имеют доброкачественный характер (см. главу 16.1 «Папилломавирусная инфекция половых органов»). Многие CIN I
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
отражают транзиторную вирусную инфекцию и в течение нескольких месяцев спонтанно регрессируют.
HSIL (CIN II и CIN III) - это поражения с высокой вероятностью интеграции вируса в геном клетки, являются следствием персистирующей инфекции онкогенными типами ВПЧ и признаны истинными предшественниками рака. В процессе опухолевой трансформации инфицированные клетки избыточно экспрессируют ранние вирусные протеины Е6 и Е7. Последние продлевают жизнь клеток, которые сохраняют способность пролиферировать, что защищает их от мутации. Аккумуляция мутаций приводит к морфологическим изменениям, которые ведут к предраку и РШМ, влагалища и вульвы.
Наблюдения за нелечеными HSIL свидетельствуют, что 30-летний риск прогрессии этих поражений в инвазивный рак равен 30%. К числу кофакторов цервикального канцерогенеза у ВПЧ-инфицированных женщин относят курение, длительное использование гормональных контрацептивов, многократные роды и ВИЧ-инфекцию.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика предраковых поражений шейки матки (HSIL) - задача цервикального скрининга. Основные методы скрининга: цитологическое исследование (Пап-тест), ВПЧ-тестирование, кольпоскопия и биопсия.
Цитологическое исследование. Основными цитологическими признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику реактивных изменений эпителия, дисплазии и рака, являются изменения в ядрах (изменение размера и формы ядра, ядерный полиморфизм, увеличение плотности ядерной окраски, увеличение числа митозов и атипичные митозы).
Методика получения материала для исследования, интерпретация результатов и новые цитологические технологии описаны в главе «Цитологическое исследование».
ВПЧ-тестирование (описание методики см. в в главе 16.1 «Папилломовирусная инфекция половых органов»). Обоснованием для использования ВПЧ-тестов в программах скрининга является их высокая чувствительность, значительно превышающая чувствительность Паптеста. Однако ВПЧ-тест уступает Пап-тесту в специфичности, поскольку выявляет вирус, но не информирует о наличии дисплазии и рака.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
На основании результатов многих крупных международных исследований сформулированы следующие рекомендации по применению теста на ВПЧ в скрининге РШМ: в первичном скрининге в сочетании с цитологическим исследованием или в качестве самостоятельного теста; при ведении пациенток с неясными результатами Пап-теста (ASC-US); для наблюдения пациенток после лечения HSIL.
Государственные контролирующие организации в США и странах Евросоюза одобрили применение ДНК ВПЧ-теста для первичного скрининга РШМ.
Кольпоскопическое исследование (описание методики см. в главе 6.2 «Кольпоскопия»). Показанием к кольпоскопическому исследованию являются положительные результаты Пап-теста. Основная задача кольпоскопии - определить наличие поражения, его локализацию, размеры, указать место и способ биопсии, выбрать метод лечения.
LSIL характеризуются тонким ацетобелым эпителием с нечеткими, неровными краями, нежной мозаикой, нежной пунктацией, неравномерным прокрашиванием раствором Люголя. HSIL кольпоскопически представлены плотным ацетобелым эпителием с четкими ровными краями, грубой пунктацией, грубой мозаикой. Эти поражения всегда йоднегативны. Наличие атипических сосудов, хрупкого эпителия, некротических участков и изъязвлений позволяют заподозрить инвазивный рак.
Биопсия. Биопсия прицельная (биопсийными щипцами) или расширенная (петлевая эксцизия ЗТ/электроконизация) всегда должны выполняться под контролем кольпоскопа. Выбор метода биопсии зависит от степени тяжести поражения, типа ЗТ и возраста пациентки. Гистологическое исследование завершает диагностику заболевания шейки матки. Градация тяжести поражения зависит от расположения недифференцированных клеток.
CIN I - недифференцированные клетки, располагаются на протяжении трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия; CIN II - на протяжении двух третей этого расстояния; CIN III - на протяжении более чем двух третей толщи эпителиального пласта или во всей его толще, но инвазия в подлежащую строму отсутствует.
Поскольку категория CIN II является неопределенным диагнозом с плохой воспроизводимостью и включает поражения, которые являются как морфологическими проявлениями ВПЧ инфекции (LSIL), так и предраковыми, для внесения ясности рекомендуется
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
иммуногистохимическое исследование экспрессии белка p16. CIN IIр16позитивные должны быть классифицированы как HSIL, негативные - как
LSIL.
ВОЗМОЖНОСТИ СКРИНИНГА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
РШМ идеально отвечает требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу:
1)высокая заболеваемость;
2)визуальность формы;
3)длительный период прединвазивной стадии - в среднем 8-10 лет и более;
4)достаточно чувствительные, специфичные и недорогие скрининговые тесты (Пап-тест, ВПЧ-тест).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
У молодых женщин с LSIL в биоптате (ВПЧ, CIN I, CIN IIр16-негативные) и удовлетворительной кольпоскопией (ЗТ полностью визуализируется) предпочтителен выжидательный менеджмент с цитологией через 6 и 12 мес или, альтернативно, ВПЧ-тестом через 12 мес. Интенсивное наблюдение является важным ввиду небольшого риска нераспознанного поражения высокой степени в этой группе.
Гистологический диагноз HSIL (CIN Пр16-позитивные, CIN III) должен сопровождаться эксцизионным или аблативным лечением, за исключением этих поражений у беременных. Беременных женщин с HSIL наблюдают с помощью Пап-теста и кольпоскопии 1 раз в 3 мес до послеродового периода. Эксцизию во время беременности выполняют только при подозрении на инвазивное заболевание.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Удаление патологически измененной ткани.
Показания к госпитализации или амбулаторному лечению
Лечение проводят в амбулаторных условиях подместной анестезией.
Немедикаментозное лечение
Принципы лечения: лечить под контролем кольпоскопа, лечить всю ЗТ, лечить на глубину не менее 7 мм, наблюдать после лечения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Используют методы абляции (электро/радио-, криолазер-) и методы эксцизии (электро/радио-, ножевая) - см. главу 27.3 «Оперативные вмешательства на шейке матки». Выбор конкретного метода зависит от тяжести поражения, типа ЗТ, возраста пациентки, желания планировать беременность, данных анамнеза, оснащенности клиники и опыта врача.
Абляция противопоказана, если ЗТ полностью не визуализируется (3-го типа), при наличии рецидивирующего поражения, подозрении на железистое поражение, расхождении данных Пап-теста и биопсии. Для лечения HSIL предпочтительны методы эксцизии, позволяющие провести гистологическое исследование всей ЗТ и исключить инвазивный рак.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений отсутствует.
Оценка эффективности лечения
Лечение CIN в целом успешно, вместе с тем уровень остаточных/рецидивных поражений колеблется от 5 до 16%. Резидуальные поражения, как правило, диагностируют в течение первого года после лечения. Они являются следствием неполной деструкции/эксцизии поражения, распространяющегося в цервикальный канал или латерально, за пределы удаленной ткани.
Оценка эффективности лечения HSIL проводится через 6 и 12 мес после деструкции/эксцизии на основании ВПЧ-теста и Пап-теста. Два последовательных негативных результата комбинированного тестирования указывают на отсутствие поражения. Позитивный результат ВПЧ-теста, даже при наличии нормальной цитологии, часто свидетельствует о неудаче терапии.
Дальнейшее ведение пациентки
Пациенток, успешно леченных по поводу HSIL, переводят на ежегодный скрининг (ВПЧ-тест и/или Пап-тест). Если после лечения HSIL ВПЧ-тест остается позитивным, дальнейшая тактика (интенсивное наблюдение или повторная эксцизия) определяется с учетом результатов Пап-теста, типа ЗТ, возраста женщины, ее намерения планировать беременность.
ПРОГНОЗ
При эффективном лечении прогноз благоприятный.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ПРОФИЛАКТИКА
Для предупреждения поражений, ассоциированных с наиболее распространенными канцерогенными вирусными типами, существуют профилактические вакцины: двухвалентная ВПЧ 16/18, четырехвалентная ВПЧ 6/11/16/18 и девятивалентная ВПЧ 6/11/16/18/31/33/45/52/58. В РФ зарегистрированы двухвалентная и четырехвалентная вакцины (см. см. главу 16.1 «Папилломавирусная инфекция половых органов»).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Минкина Г.Н. Тактика ведения пациенток с гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазиейили аденокарциномой in situ // Профилактика рака шейки матки : руководство для врачей / под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 190 с.
2.Darragh T.M., Colgan T.J., Cox J.T., et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012 Oct. Vol. 136, N 10. P. 1266-1297.
3.Doorbar J., Qint W., Banks L., et al. The Biology and Life-Cycle of Human Papillomaviruses // Vaccine. 2012. Vol. 30S. P. F55-F70.
4.Hartwig S., Baldauf J.-J., Dominiak-Felden G., et al. Estimation of epidemiological burden of HPV-related anogenital cancers, precancerous lesions, and genital warts in women and men in Europe; Potential additional benefit of a nine-valent second generation HPV vaccine compared to first generation HPV vaccines // Papillomavirus Res. 2015. Vol. 1. P. 90-100.
5.Katki H.A., Schiffman M., Castle P.E., et al. Five-year risk of recurrence after treatment of CIN 2, CIN3, or AIS: performance of HPV and pap cotesting in posttreatment management // J. Lower Gen. Tract. Dis. 2013. Vol. 17. P. S78S84.
6.McCredie M.R., Paul C., Sharples K.J., et al. Consequences in women of participating in a study of the natural history of cervical intraepithelial neoplasia 3 // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2010. Vol. 50. P. 363-370.
7.Nayar R., Wilbur D.C. The Pap Test and Bethesda 2014 // Acta Cytol. 2015. Vol. 59. P. 121-132.
8.Origoni M., Salvatore S., Perino A., et al. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) in pregnancy: the state of the art // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014. Vol. 18, N 6. P. 851-860.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
9.Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer // Am. J. Clin. Pathol. 2012. Vol. 137. P. 516-
10.Waxman A.G., Chelmow D., Darragh T.M., et al. Revised terminology for cervical histo-pathology and its implications for management of high-grade squamous intraepithelial lesions of the cervix // Obstet. Gynecol. 2012 Dec. Vol. 120, N 6. P. 1465-1471.
11 WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention. Geneva : World Health Organization, 2013.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Глава 18. Вакцинопрофилактика
18.1. ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ПАПИЛЛОМАВИРУСА КАК СРЕДСТВО ПРОФИЛАКТИКИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО РАКА
Папилломавирусная инфекция в последние годы рассматривается экспертами мира как самая распространенная инфекция, передающаяся половым путем.
Количество ежегодных ВПЧ-ассоциированных заболеваний как у мужчин, так и у женщин ежегодно растет и охватывает широкий спектр поражений различных органов: у мужчин - рак пениса, анальный рак, аногенитальные кондиломы; у женщин - рак вульвы и влагалища, РШМ, CIN, анальный рак, аногенитальные кондиломы. У представителей обоих полов встречается орофарингиальный рак.
Ввиду отсутствия в мире специфического противовирусного средства против ВПЧ и невозможности повлиять на быстрое распространение инфекции другими средствами вакцинация против ВПЧ и заболеваний, им обусловленных, рассматривается как ключевой метод их профилактики. Вакцинация в будущем, по мнению большинства ученых, позволит искоренить онкологические заболевания репродуктивной системы, вызванные этим вирусом, и в первую очередь РШМ как наиболее распространенную и опасную ВПЧ-ассоциированную патологию.
Ежегодно 21 300 ВПЧ-ассоциированных заболеваний раком диагностируется среди женщин и 12 100 - среди мужчин. РШМ - наиболее распространенная ВПЧ-ассоциированная патология. Заболеваемость РШМ у нас в стране остается высокой - 16,7 на 100000 женского населения - и за последние 10 лет (с 2004 по 2014 г.) увеличилась на 23,8%. Насчитывается более 100 типов ВПЧ, 40 из них поражают генитальный тракт. В России и Восточной Европе преобладающее большинство всех заболеваний РШМ вызвано ВПЧ 16-го и 18-го высокоонкогенных типов, ответственных за развитие рака органов репродуктивной системы - РШМ, рака влагалища, вульвы, анального рака
(рис. 18.1).
Онкогенные типы ВПЧ могут вызывать такие заболевания, как CIN, интраэпителиальные неоплазии вульвы и влагалища, аногенитальные кондиломы, анальные интраэпителиальные неоплазии, рак ротовой полости и гортани, рецидивирующий респираторный папилломатоз. ВПЧ 6-го и 11-го типов связаны 95% аногенитальных бородавок.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 18.1. Распространенность онкогенных типов вируса папилломы человека (X. Castellsague et al. / Vaccine 25S (2007). C27-C219)
По данным ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» МЗ РФ, в России достаточно часто выявляются и другие онкогенные типы: 58, 52, 33, 56-й и др.
Во всем мире, начиная с 2006 г., приоритетным направлением в профилактике РШМ наряду с проведением скрининговых программ является вакцинация против ВПЧ.
Международное агентство по исследованиям в области рака определило, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) - вакциноуправляемая инфекция, а предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой РШМ.
В России вакцинация против ВПЧ и РШМ была одобрена правительством в 2007 г. С 2008 г. в 27 субъектах РФ (Московская, Сахалинская, Свердловская области, Москва, Ярославль, Санкт-Петербург, Новосибирск, Смоленск, Екатеринбург, Пермский край, ХМАО и др.) было привито свыше 100 тыс. девочек-подростков.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИН
Вакцины призваны помочь иммунной системе распознать и разрушить ВПЧ на ранней стадии контакта до проникновения в эпителиоциты, тем самым предотвратить развитие клинических симптомов при инфицировании и обеспечить элиминацию из организма клеток, пораженных вирусом.
Впервые об этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ заявил в 1976 г. немецкий ученый Харальд цур Хаузен (Германия), за что ему в 2008 г. была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии.
Для первичной специфической профилактики заболеваний, связанных с ВПЧ, в мире сертифицированы три вакцины: двухвалентная, содержащая
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
АГ ВПЧ 16-го и 18-го типа, четырехвалентная, содержащая АГ к ВПЧ 6, 11, 16, 18-го типов, и девятивалентная, содержащая АГ ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31,
33, 45, 52, 58-го типов.
В России зарегистрированы две вакцины: двухвалентная и четырехвалентная.
Обе вакцины получены способом использования рекомбинантных технологий из очищенных капсидных белков L1, которые путем самосборки образуют ВПЧ-типоспецифические пустые оболочки или вирусоподобные частицы. Эти вакцины не содержат ни живых биологических продуктов, ни вирусных ДНК, являются рекомбинантными и, следовательно, безопасны в отношении заражения.
Курс вакцинации целесообразно проводить еще до начала половой жизни, т.е. до того, когда подростки могут подвергнуться инфицированию ВПЧ, однако вакцинация может применяться и в более старшем возрасте. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, основной целевой группой для проведения иммунизации против ПВИ должны стать девочки и мальчики в возрасте от 9-10 лет до 13 лет.
При проведении вакцинопрофилактики необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации (СП 3.3.2342-08), национальным календарем профилактических прививок (приказ МЗ РФ «Об утверждении национального календаря профилактических прививок» № 125н от 21 марта 2014 г.), а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов и инструкциями по применению соответствующих вакцин.
Четырехвалентная рекомбинантная вакцина против вируса папилломы человека (ЛС-002293 - 12.03.2015)
Назначение вакцины: профилактика у девочек и женщин РШМ, вульвы, влагалища, анального канала, вызванного ВПЧ 16-го и 18-го типов; аногенитальных бородавок, вызванных ВПЧ 6-го и 11-го типов; CIN I-III степени и аденокарциномы шейки матки in situ, интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища, анальной интраэпителиальной неоплазии I-III степени, обусловленных ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов.
Возраст проведения вакцинации: девочки и женщины от 9 до 45 лет.
Способ введения: внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча или верхненаружную поверхность средней трети бедра.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
