4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfЭктропион шейки матки является благоприятной средой для размножения патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания. Неблагоприятное влияние оказывает изменение pH-среды цервикального канала и влагалища. У больных с деформированной шейкой матки длительное существование старых разрывов приводит к развитию хронического воспалительного процесса и формированию патологических изменений многослойного плоского эпителия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Не имеет специфических клинических проявлений и обычно выявляется при профилактическом осмотре.
ДИАГНОСТИКА Жалобы и анамнез
Эктропион не является причиной жалоб. В сочетании с воспалительными заболеваниями пациенток беспокоят бели, зуд, диспареуния, редко боли в поясничной области и внизу живота, нарушение менструальной функции.
Физикальное обследование
Для диагностики эктропиона используют осмотр шейки матки при помощи зеркал: рубцы на месте бывших травм, деформация шейки разной степени, выворот цилиндрического эпителия цервикального канала со складками в области передней или задней губы шейки матки. Эктропион манифестирует и выглядит преувеличенно крупным при осмотре в зеркалах и давлении на своды влагалища. В реальной жизни архитектоника нижних половых путей позволяет шейке матки при наличии эктропиона находиться в сомкнутом состоянии, что является вариантом нормы.
Лабораторные и инструментальные исследования
•Микроскопия мазков отделяемого из цервикального канала и влагалища.
•Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала влагалища.
•ПЦР-диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.
•Цитологическое исследование.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Расширенная кольпоскопия.
•При необходимости - биопсия и гистологическое исследование.
Расширенная кольпоскопия
Эктропион определяют как участок цилиндрического эпителия с palma cervicalis (plica palmatae). Palmacervicalis (plicapalmatae) представляет собой складчатость слизистой оболочки цервикального канала в виде «еловых ветвей», покрытых метапластическим эпителием. При врожденном эктропионе palmacervicalis располагается равномерно, при посттравматическом эктропионе - хаотично. Эктропион чаще расположен на передней губе шейки матки, обнаруживаются очаги гипертрофии слизистой оболочки. Иногда по периферии определяют ЗТ с закрытыми и открытыми протоками желез.
Наиболее тяжелые изменения выявляются при резкой деформации шейки матки.
• Прицельная биопсия из пораженных участков шейки матки под контролем кольпоскопии (для уточнения диагноза) и гистологическое исследование биоптата.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с эктопией.
Эктропион при частичном выведении влагалищного зеркала уменьшается в размере и частично «складывается». Эктопия при этом не меняется.
ЛЕЧЕНИЕ
Небольшой неосложненный эктропион лечения не требует.
Цели лечения
•Ликвидация сопутствующего воспаления (лечение экзо- и эндоцервицита).
•Коррекция микробиоценоза влагалища.
•Устранение деформации шейки матки: восстановление анатомии и архитектоники шейки матки.
При наличии выраженного эктропиона в сочетании с хроническим цервицитом выполняют эксцизию или конизацию шейки матки (радиоволновую, лазерную, электрическую), которые можно проводить в амбулаторных условиях.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Только устранение патологических изменений многослойного плоского эпителия деструктивными методами без устранения деформации шейки матки дает лишь временный эффект.
При выраженных разрывах шейки матки, грубой рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом рекомендованы реконструктивно-пластические операции - пластика методом расслоения (по В.И. Ельцову-Стрелкову), пластика шейки матки «лоскутным» методом по Эммету.
Дальнейшее ведение
Патологические изменения на шейке матки в большинстве случаев протекают бессимптомно, поэтому необходимы регулярные профилактические осмотры (1 раз в год).
ПРОГНОЗ
Прогноз при эктропионе благоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
Рациональное ведение родов; профилактика абортов (контрацепция); ежегодный профилактический осмотр у гинеколога.
17.2.4. Лейкоплакия
Лейкоплакия в переводе с греческого - «белая пластинка» (лейкос - белый; плакос - пластина).
КОД ПО МКБ-10
N88.0 Лейкоплакия шейки матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота лейкоплакии шейки матки в популяции составляет 1,1%,а в структуре заболеваний шейки матки - 5,2%. Злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия наблюдается у 31,6% больных с лейкоплакией шейки матки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Принято выделять следующие группы этиологических факторов лейкоплакий:
1)эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);
2)экзогенные (инфекционные, химические, травматические).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
В результате функциональных нарушений в системе гипоталамус- гипофиз-яичники-матка нарушается процесс овуляции. Следствием ановуляции является относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, приводящие к развитию гиперпластических процессов в органах-мишенях.
У пациенток с лейкоплакией шейки матки нарушена функция гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы. При сохраненном ритме менструаций она характеризуется повышением средних значений ФСГ, снижением соотношения ЛГ/ФСГ, некоторым снижением секреции эстрадиола и прогестерона. У пациенток с олигоменореей - повышением средних значений ЛГ, ФСГ, пролактина, соотношения ЛГ/ФСГ, снижением уровня эстрадиола и прогестерона. Клинически нарушение секреции гормонов проявляется в развитии олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы цикла.
Возникновению лейкоплакии шейки матки нередко у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции: у 35,5% больных по типу олигоменореи, у 64,5% - по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла.
Химические и травматические воздействия имеют большое значение в возникновении лейкоплакии шейки матки. Доказано, что более 1/3 больных с лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу «псевдоэрозии» шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция.
В итоге к группе риска возникновения лейкоплакии шейки матки следует относить больных с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими «псевдоэрозиями» шейки матки в анамнезе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Обращает на себя внимание бессимптомность течения заболевания, а также отсутствие специфических жалоб. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения (28, 6%), которые всегда должны настораживать клинициста в отношении малигнизации.
При анализе анамнестических данных обращают внимание на характер менструальной функции (возраст наступления менархе, длительность периода становления менструальной функции, ритм менструаций и т.д.),
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
наличие и исход беременностей, наличие в анамнезе «псевдоэрозий» шейки матки, а также характер и эффективность предшествующей терапии, длительность заболевания лейкоплакией шейки матки.
Комплексное обследование при лейкоплакии шейки матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические, а также бактериоскопические и бактериологические методы.
Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки (рис. 17.1, см. цветную вклейку). Кольпоскопически лейкоплакия диагностируется в виде нежных белых кератиновых отложений на многослойном плоском эпителии (кератоз). Эти кератиновые образования могут сниматься тампоном, а могут быть грубыми плотными образованиями, которые удалить невозможно («гиперкератоз»). Внешние проявления лейкоплакии зависят от толщины кератинового слоя. Раньше все йоднегативные участки на поверхности экзоцервикса, участки с мозаикой расценивались как кольпоскопические признаки лейкоплакии.
Гистологически при лейкоплакии выявляется ороговение клеток многослойного плоского эпителия как поверхностных слоев, так и глубоких. Гистологи диагностируют изменения эпителия - кератоз, паракератоз, акантоз, лимфоидную инфильтрацию лимфоцитами. Эти изменения не специфичны для одного состояния, а могут характеризовать изменения эпителия, встречающиеся при цервицитах, при нарушениях гормонального гомеостаза. Если при этом формируется зернистый слой, гиперплазия базального и парабазального слоев, то можно говорить о развитии неоплазии.
Сложность диагностики заключается в том, что при цитологическом исследовании также не представляется возможным провести полноценное исследование состава клеток. Из-за наличия рогового слоя на поверхности многослойного плоского эпителия в мазки не попадают клетки из глубоких слоев, где возможны нарушения дифференцировки, пролиферация и атипия. При цитологическом методе диагностики простой лейкоплакии обращает на себя внимание наличие в мазкахотпечатках глыбок кератина, а также скоплений поверхностных клеток, лишенных ядер, цитоплазма которых окрашивается по методу Папаниколау в желтый или оранжевый цвет. В мазках встречаются также пласты полигональных ороговевающих клеток с пикнотичным ядром неправильной формы - дискератоциты. Кератоз не позволяет полноценно оценить состояние ткани шейки матки под плотным слоем ороговения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Поэтому основным методом диагностики лейкоплакии является морфологическое исследование биоптата шейки матки. Для качественного его выполнения необходимо производить прицельную биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки. При взятии биопсии также возникают сложности - трудно выбрать место для прицельной биопсии, так как вся поверхность, покрытая белым налетом, не позволяет оптимизировать место взятия биопсии. Кроме того, необходимо учитывать толщину кератинового слоя, чтобы в биоптат попала ткань из глубокого слоя эпителия.
В настоящее время онкологический аспект гинекологических заболеваний рассматривается в неразрывной связи с наличием ВПЧ. Наличие высокоонкогенных типов ВПЧ и их длительная персистенция - основное условие развития на фоне кератоза предрака шейки матки и РШМ. Поэтому при отсутствии ядерной атипии за лейкоплакией можно наблюдать, не подвергая ее деструктивному воздействию. Одновременно с биопсией может производиться выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, что определяется кольпоскопической картиной. При кольпоскопии устанавливается тип ЗТ, место расположения кератоза и сопутствующих изменений, что позволяет определить необходимость проведения не только биопсии, но и соскоба цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что данный процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала.
Поэтому для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эпителия в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать выскабливание слизистой оболочки эндоцервикса. Морфологическая картина лейкоплакии характеризуется следующими структурными изменениями многослойного плоского эпителия:
1)утолщение покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток шиповидного слоя с сохранением их комплексности. Оно может быть обусловлено акантозом - погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань;
2)наличием рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;
3)наличием зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен двумя-тремя рядами клеток, цитоплазма которых заполнена
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
умеренным количеством базофильных гранул; рассеянной или очаговой лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани.
В участках лейкоплакии гликоген всегда отсутствует. При лейкоплакии часто встречается паракератоз - неполное ороговение многослойного плоского эпителия. В этом случае поверхностный слой многослойного плоского эпителия представлен несколькими рядами уплощенных клеток, вытянутых параллельно основанию, с мелкими пикнотическими ядрами и оксифильной цитоплазмой. Под паракератозом зернистый слой отсутствует. В участках паракератоза гликоген либо не определяется, либо видны его следы. Для гистологической оценки лейкоплакии любой локализации очень важным является факт наличия или отсутствия клеточной атипии в нижних слоях многослойного плоского эпителия.
Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется, а при наличии ядерной атипии классифицируется как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипии.
ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее часто применяемыми методами лечения лейкоплакии шейки матки являются: радиоволновая хирургия, диатермокоагуляция, высокоинтенсивное СО2-лазерное излучение.
При сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии вначале необходимо устранение воспалительного процесса.
Не следует применять средства, которые влияют на тканевый обмен (облепиховое масло, масло шиповника, мазь, содержащая алоэ и др.).
В повседневной практике все еще широко применяют диатермокоагуляцию, которая имеет негативные стороны: имплантационный эндометриоз, кровотечение в момент отторжения струпа, обострение воспаления придатков матки, нарушение менструальной функции, болевой синдром, длительное течение репаративных процессов, частые рецидивы заболевания. Диатермокоагуляция может использоваться только при тщательном учете противопоказаний и соблюдения техники процедуры.
К более эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки на сегодняшний день относятся радиоволновая хирургия, воздействие высокоинтенсивным лазером.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
К весьма эффективным методам лечения относится радиоволновая хирургия, основанная на принципах электрохирургической техники. Высокочастотные электрохирургические аппараты называют радиохирургическими. Они работают на частоте 3,8-4,0 МГц и имеют мощность от нескольких десятков до нескольких сотен ватт, осуществляя коагуляцию или рассечение биологической ткани. Осуществление гемостаза также основано на тепловом воздействии и заключается в прижигании кровоточащей поверхности и термокоагуляции небольших кровеносных сосудов. Использование радиоволновой хирургии не позволило полностью избежать негативного термического воздействия на ткани, и в зоне разреза может происходить тепловая гибель клеток. При этом методе можно получить хороший образец для морфологического исследования с минимальной ожоговой поверхностью. Такая методика позволяет с высокой точностью исключить нераспознанный рак, что особенно важно для лечения поражений высокой степени тяжести (CIN II-III). К преимуществам также можно отнести недорогое оборудование и простоту выполнения методики. Самое частое осложнение при использовании этого метода - кровотечение (4,6%). Процедуру обычно выполняют под местной анестезией.
Достоинством СО2-лазера является его способность бесконтактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани. Лазерокоагуляция, как правило, проводится амбулаторно без предварительного обезболивания в первой половине цикла (на 4-7-й день). Перед лазерным воздействием шейка матки обрабатывается раствором Люголя для более точного определения зоны патологической ткани, подлежащей удалению. При обширном поражении шейки матки с распространением лейкоплакии на своды и влагалище целесообразно использовать двухэтапное лазерное излучение:
•1-й этап - лазерная коагуляция влагалищной части шейки матки;
•2-й этап - удаление патологического эпителия влагалища (производится в течение следующего менструального цикла).
Полная эпителизация наступает на 28-40-й день, что зависит от распространенности и обширности процесса. Обширные изменения необходимо дифференцировать с врожденными ЗТ, при которых изменения характеризуются преимущественно наличием акантоза.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей имеется достаточное число методов лечения лейкоплакии шейки матки, которые, безусловно, должны применяться дифференцированно. Однако ни один из этих методов не является совершенным.
ПРОФИЛАКТИКА
Принципы профилактики развития лейкоплакии шейки матки включают в себя рациональное лечение патологических процессов шейки матки, исключающие травмирующее воздействие на эктоцервикс диатермокоагуляции и химических коагулянтов, а также современное лечение воспалительных процессов половых органов и нарушений менструального цикла. Пациентки с указанием в анамнезе на диатермокоагуляцию и химическую коагуляцию шейки матки нуждаются в динамическом (с интервалом 12 мес) контрольном наблюдении, особенно при наличии ВПЧ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.
2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
3.Апгар Б.С., Броцман Г.Л., Шпицер М. Клиническая кольпоскопия: практическое руководство / пер с англ. под ред. Прилепской В.Н., Бебневой Т.Н. М.: Практическая медицина, 2014. 384 с.
4.Гинекология : учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1000 с.
5.Кольпоскопия. Метод и диагностика / Жак Маршетта, Филипп Декамп ; под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ. 2009. 200с.
6.Шейка матки, влагалище и вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практических врачей/ под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала
StatusPraesens, 2014. 832 с.
8.Кольпоскопия : практическое руководство / Махмуд И. Шафи, Салуни Назир ; под ред. Г.Н. Минкиной. М.: МЕДпресс-информ. 2014. 104 с.
9.Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 320 с.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
10.Шейка матки, влагалище и вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практических врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. 832 с.
11.Шиляев А.Ю., Костава М.Н. Методы диагностики заболеваний шейки матки. Оборудование кабинета по патологии шейки матки // Заболевания шейки матки и генитальные инфекции /под ред. В.Н. Прилепской.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 10.
12.Костава М.Н. Кольпоскопия // Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 27.
13.Довлетханова Э.Р., Костава М.Н., Прилепская В.Н. Лейкоплакия шейки матки // Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 125.
14.Поликлиническая гинекология / под ред. В.Н. Прилепской. 2 изд., доп. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 640 с.
15.Прилепская В.Н., Коган Е.А., Трофимов Д.Ю. Возможности диагностики и лечения заболеваний шейки матки // Акуш. и гин. 2013. № 9. С. 90-96.
16.Сайт «Международная ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии». URL: www IFCPC info/ com.
17.Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., Шиляев А.Ю., Тагиева А.В и др. Лейкоплакия шейки матки, ассоциированная с ВПЧ инфекцией // Рос. вестн. акуш.-гин. 2012. Т. 12, № 4. С. 108-110.
18.Chogovadze N., Jugeli M., Gachechiladze M., Burkadze G. Cytologic, colposcopic and histopathologic correlations of hyperkeratosis in reproductive women // Georgian Med. News. 2011 Nov. Vol. 11(200). P. 121-124.
19.Zhao M., Chen L., Bian L., Zhang J., et al. Feature quantification and abnormal detection on cervical squamous epithelial cells // Comput. Math. MethodsMed. 2015. Article ID 941680. doi: 10.1155/2015/941680. Epub 2015. Mar 22.
17.3. ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Дисплазия шейки матки (CIN, плоскоклеточное и интраэпителиальное поражение) - это патологический процесс, при котором в толще покровного эпителия шейки матки появляются клетки с различной степенью атипии и нарушается способность клеток к дифференцировке.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi