4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdf3.Заболевания вульвы : клиническое руководство / Эдвард Дж. Утлкинсон, И. Кейс Стоун ; пер. с англ. М.: БИНОМ, 2009. 248 с.
4.Кожные болезни в акушерской и гинекологической практике / М. Бланк, М. Макай, П. Брауде, С. ВонДжоунс, Л. Маргессон. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. 260 с.
5.Козловская В.В., Тихоновская И.В. Поражение вульвы при различных дерматитах // Мед. новости. 2013. № 2. С. 20.
6.Липова Е.В., Роговская С.И., Яковлев А.Б. Вульва: дерматозы и доброкачественные заболевания // Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. С. 610-651.
7.Bornstein J., Bentley J., Bosze P., Girardi F., et al. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy // Obstet. Gynecol. 2012 Jul. Vol. 120, N 1. P. 166-172.
8.Chew A.,Stefanato C.,Savarese I.,Neill S., et al. Clinical patterns of lichen planopilaris in patients with vulval lichen planus // Br. J. Dermatol. 2014. Vol.
170.P. 218-220.
9.Kessous R., Aricha-Tamir B., Sheizaf B., Shteiner N., et al.Clinical and microbiological characteristics of Bartholin gland abscesses // Obstet. Gynecol. 2013 Oct. Vol. 122, N 4. P. 794-799.
10.O'Gorman S.M., Torgerson R.R. Allergic contact dermatitis of thevulva // Dermatitis. 2013 Mar-Apr. Vol. 24, N 2. P. 64-72.
11.Schlosser B.J., Mirowski G.W. Approach to the patient with vulvovaginal complaints // Dermatol. Ther. 2010 Sep-Oct.Vol. 23, N 5. P. 438-448.
12.Tatti S.,Bornstein J., Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2013 Jun. Vol. 40, N 2. P. 235-250.
13.Vesna Kesic, Ашрафян Л.А., Роговская С.И. Неоплазия вульвы // Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2016. С. 597-599.
14.URL: www.issvd.org International Society for the Study of Vulvar Diseases (ISSVD).
15.URL: www.ifcpc.org.
17.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
17.2.1. Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки
Эктопия шейки матки - смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки - экзоцервикс.
КОД ПО МКБ-10
В МКБ-10 эктопия цилиндрического эпителия шейки матки не внесена как заболевание, так как является физиологическим состоянием.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эктопию шейки матки выявляют у 38,8% женщин и у 49% гинекологических пациенток. Наиболее часто, более 50%, эктопию шейки матки наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В классификации Международной федерации кольпоскопии и патологии шейки матки (Рио-Де-Жанейро, 2011) цервикальную эктопию наряду с оригинальным сквамозным эпителием и доброкачественной ЗТ относят к нормальным кольпоскопическим картинам.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Во внутриутробном периоде процесс смещения цилиндрического эпителия на экзоцервикс считают нормальным этапом развития шейки матки. При рождении у большинства девочек на влагалищной части шейки матки имеется небольшой участок муцинпродуцирующего цилиндрического эпителия. К концу первого года жизни шейка матки начинает удлиняться, и переходная зона стыка эпителиев смещается по направлению к наружному зеву.
После менархе формируется физиологическая эктопия за счет смещения цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. У подростков и женщин раннего репродуктивного возраста эктопию шейки матки рассматривают как физиологическое состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией. Появление эктопии шейки матки при беременности (ectopiagravidarum) также считают физиологическим состоянием.
При достижении женщиной репродуктивного возраста граница цилиндрического и многослойного плоского эпителиев визуализируется на уровне наружного зева. Цилиндрический эпителий является гормонозависимым, и любая эстрогенная стимуляция способствует перемещению цилиндрического эпителия на поверхность экзоцервикса.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Поэтому эктопия может сохраняться и в репродуктивном возрасте, особенно у женщин с нарушением менструального цикла (на фоне относительной гиперэстрогении).
Эктопия может быть врожденной и приобретенной.
Врожденные эктопии - временное физиологическое состояние, они не опасны в отношении малигнизации и не требуют лечения.
Приобретенную эктопию шейки матки рассматривают как полиэтиологичное заболевание под влиянием эндогенных и экзогенных факторов, которые включают механизмы, поддерживающие патологическую дифференцировку резервных клеток шейки матки в цилиндрический эпителий. Существует несколько различных теорий возникновения цервикальной эктопии: дисгормональная, иммунологическая, воспалительная, травматическая и др. Ведущей является теория нарушения гормонального гомеостаза.
Кэкзогенным факторам относят: инфекционные, вирусные (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, наличие в анамнезе воспалительных процессов половых органов) и травматические (травмы шейки матки во время родов и абортов, применение барьерных методов контрацепции).
Кэндогенным факторам относят: нарушение гормонального гомеостаза
(менархе до 12 лет, нарушения менструального цикла и репродуктивной функции), изменения иммунного статуса (на фоне хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, профессиональных вредностей).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В большинстве случаев пациентки с эктопией не предъявляют никаких жалоб, в редких случаях наблюдается повышенная секреция слизи. Неосложненная форма эктопии шейки матки не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего ее диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре.
При осложненной форме эктопия сочетается с воспалительными процессами шейки матки (экзо- и эндоцервицит).
Диагноз врожденной эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь.
При постановке диагноза приобретенной эктопии шейки матки учитывают ее появление на ранее неизмененной шейке матки.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ДИАГНОСТИКА Жалобы и анамнез
Пациентки с эктопией не предъявляют жалоб.
Клиническая симптоматика, данные и возможности физикального обследования
Для диагностики эктопии используют осмотр с помощью зеркал. Вокруг наружного зева выявляют эктопию, имеющую вид пятна с неправильными очертаниями, от розового до ярко-красного цвета.
Лабораторные и инструментальные исследования
•Цитологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища.
•Бактериологическое исследование отделяемого влагалища.
•ПЦР-диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.
•Гормональный статус (по показаниям).
Инструментальные исследования Расширенная кольпоскопия
Цилиндрический эпителий представляет собой гроздьевидные скопления округлых или продолговатых бархатистых сосочков ярко-красного цвета. Внутри каждого сосочка может визуализироваться сосудистая петля. По сравнению с окружающим многослойным плоским эпителием уровень цилиндрического эпителия может быть ниже. Эктопия обычно покрыта слизью, секретируемой цилиндрическим эпителием. Уксусная кислота помогает удалить слизь, выявляя характерную папиллярную структуру, сосочки цилиндрического эпителия приобретают гроздьевидную форму блестящего цвета. Интенсивный красный цвет эктопии меняется на розовый. Граница плоского и цилиндрического эпителия обычно четкая, имеет ступенчатый характер. Внимательное исследование границ позволяет выявить участок ЗТ. При использовании раствора Люголя наблюдается йод-негативность эктопии.
Врожденная и приобретенная эктопии кольпоскопически имеют одинаковую картину.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
При беременности и приеме гормональных противозачаточных средств в эктопии могут появляться отечные полипозные изменения в виде гиперплазированных длинных сосочков.
Дифференциальная диагностика Экзофитные кондиломы шейки матки
При расширенной кольпоскопии сосочковые пролиферации по периметру наружного зева вирусного происхождения рельефно выступают по отношению к плоскости многослойного плоского эпителия, могут выявляться множественные разнообразные очаги на стенках влагалища. Кондиломы быстро реагируют на раствор с уксусной кислотой и становятся снежно-белыми, непрозрачными, поскольку большая часть света отражается от поверхности рогового слоя. Рельеф поверхности кондиломатозных очагов может быть различным - от плоских ацетобелых до слегка приподнятых участков с равномерными мелкими сосочками или выраженных экзофитных остроконечных кондилом.
ВПЧ-тестирование: выявляет наличие ВПЧ.
Цитологическое исследование: выявляет койлоциты, по системе Бетесда: ASCUS, может быть LSIL.
Тактика ведения: биопсия шейки матки, гистологическое исследование и дальнейшее ведение в соответствии с выявленным заболеванием.
Истинная эрозия шейки матки
При расширенной кольпоскопии: истинная эрозия - дефект покровного эпителия шейки матки ярко-красного цвета с обнажением субэпителиальной стромы. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После нанесения 3-5% раствора уксусной кислоты дно эрозии равномерно бледнеет. Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий.
ЛЕЧЕНИЕ
Эктопия не требует лечения.
Показано наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении. При эктопии и наличии персистирующей инфекции - противовоспалительное лечение с учетом выявленного возбудителя (см. лечение экзо- и эндоцервицитов, ИППП).
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Динамическое наблюдение - 1 раз в год: расширенная кольпоскопия; цитологическое исследование (Пап-тест).
•При сочетании эктопии с другими заболеваниями шейки матки целесообразность исследования врач определяет индивидуально в каждом конкретном случае.
ПРОГНОЗ
Прогноз при эктопии шейки матки благоприятный.
17.2.2. Эрозия шейки матки
Эрозия шейки матки (истинная эрозия, язва) - дефект или локальное отсутствие эпителиального покрова влагалищной части шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы.
КОД ПО МКБ-10
N86 Эрозия и эктропион шейки матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Истинная эрозия встречается редко и проявляется очаговой десквамацией многослойного эпителия, ее выявляют у 0,5% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет 5-10%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В международной классификации кольпоскопических терминов (Международная федерация по патологии шейки матки и кольпоскопии, 2011) эрозия относится к неспецифическим поражениям.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные причины возникновения истинной эрозии:
•травматизация гинекологическими инструментами (чаще всего у пациенток в постменопаузе) и применение маточного кольца;
•атрофические изменения слизистой оболочки (выпадение шейки матки, последствия проведения лучевой терапии);
•воспалительные процессы - эрозия возникает в результате мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (при кольпитах и цервицитах);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•результат специфического воспаления (сифилис, туберкулез);
•ожог после отторжения струпа в результате химического, электрического, лазерного, радиоволнового или криогенного воздействия.
Воздействие различных этиологических факторов приводит к очаговой десквамации или мацерации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В большинстве случаев (кроме эрозии трофической, раковой и сифилитической этиологии) истинная эрозия является непродолжительным процессом. Эрозии неспецифической этиологии самостоятельно эпителизируются через короткое время (от 3-5 дней до 1-2 нед). Эпителизация наступает путем замещения эрозированной поверхности нарастающим с краев многослойным плоским эпителием - это обеспечивает способность слизистой оболочки к быстрой регенерации.
Декубитальная язва (эрозия) возникает при опущении или выпадении половых органов у пациенток постменопаузального возраста и бывает результатом перегиба сосудов и венозного застоя. Гипоэстрогения у таких больных усугубляет ситуацию, обусловливая атрофические и воспалительные изменения многослойного плоского эпителия экзоцервикса. Эрозии специфической этиологии (сифилитической и туберкулезной) наблюдают крайне редко, в основном у молодых женщин. Трофические, травматические, раковые и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
На месте дефекта эпителиального покрова влагалищной части шейки матки визуализируется обнаженная подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью, покрытой фибринозным экссудатом. Дно язвы с четкими краями находится ниже уровня многослойного плоского эпителия.
ДИАГНОСТИКА Жалобы и анамнез
При развитии эрозии шейки матки пациентки иногда отмечают появление кровяных выделений из половых путей.
Сифилитическую и туберкулезную эрозии сопровождают клинические проявления специфического воспалительного процесса. Для лучевых эрозий характерны торпидное течение и неуклонное прогрессирование.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Клиническая симптоматика
При осмотре в зеркалах визуализируется контактно кровоточащий участок темно-красного цвета.
Лабораторные и инструментальные исследования
•Микроскопия мазков отделяемого из цервикального канала и влагалища.
•Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища.
•ПЦР-диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.
•Расширенная кольпоскопия: дефект эпителия шейки матки яркокрасного цвета с обнажением субэпителиальной стромы. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия или цилиндрического эпителия, края четкие.
•После нанесения 3-5% раствора уксусной кислоты дно эрозии равномерно бледнеет. Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий. Проба с 5% раствором азотнокислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (происходит окрашивание коллагеновых волокон стромы).
•Цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса.
•Гистологическое исследование слизистой оболочки цервикального канала показано при подозрении на РШМ (выявление аномальных кольпоскопических образований и/или обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании), а также при отсутствии эпителизации эрозии в течение 3-4 нед.
•Гистологически при истинных эрозиях воспалительного характера выявляют язвенную поверхность, покрытую некротическими массами, инфильтрированную лейкоцитами. В дне эрозии наблюдают разрастание грануляционной ткани и инфильтрацию из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитов, отмечают полнокровие сосудов, набухание эндотелия.
Дифференциальная диагностика
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• Дифференциальная диагностика крайне важна, в первую очередь, для исключения злокачественного процесса или клинических проявлений специфического процесса, например сифилиса.
Для туберкулезной эрозии характерны подрытые края, возможна также множественность поражения.
Декубитальная язва (эрозия) имеет резко очерченные края, дно ее обычно покрыто гноевидным налетом.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При подозрении на РШМ и при лучевой эрозии необходима консультация онкогинеколога. При подозрении на сифилитическую эрозию - консультация дерматовенеролога. При подозрении на туберкулезное поражение шейки матки - консультация фтизиатра. На любом этапе лечения необходима консультация онкогинеколога при подозрении на РШМ или на рецидив РШМ при лечении лучевой эрозии.
ЛЕЧЕНИЕ
Истинная эрозия в короткие сроки после прекращения воздействия повреждающего фактора (каким бы он ни был) эпителизируется и без лечения, поэтому в лечении не нуждается.
Необходимо лечение основного заболевания, приведшего к образованию эрозии, а также коррекция микробиоценоза влагалища.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
Истинная эрозия в короткие сроки после прекращения воздействия повреждающего фактора эпителизируется и без лечения. В сомнительной ситуации повторная кольпоскопия рекомендована через 2-3 нед. При отсутствии эпителизации эрозии целесообразна биопсия шейки матки.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ
После эпителизации эрозии следует проводить осмотры, включающие расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование, 1 раз в год.
При опущении и выпадении половых органов показано диспансерное наблюдение у гинеколога (осмотры 1-2 раза в год), своевременное определение показаний к хирургическому лечению.
ПРОГНОЗ
При всех видах истинных эрозий прогноз благоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Предупреждение заболеваний, которые могут стать причиной эрозии шейки матки.
•Бережные гинекологические осмотры у пациенток в постменопаузе.
17.2.3. Эктропион
Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала во влагалище, возникающий в результате разрыва шейки матки после родов или абортов.
КОД ПО МКБ-10
N86 Эрозия и эктропион шейки матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди доброкачественных заболеваний шейки матки посттравматический эктропион занимает 15,3-54,9%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины:
•разрывы шейки матки после родов (особенно двусторонние), чаще после родоразрешающих операций;
•неправильное зашивание разрывов шейки матки;
•насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте, особенно в поздние сроки беременности;
•неправильно проведенное лечение других заболеваний шейки матки. При посттравматическом эктропионе происходит нарушение целостности слизистой оболочки шейки матки и циркулярных мышц. В результате изменений стромально-эпителиальных соотношений на фоне нарушения микроциркуляции и иннервации наружный зев не смыкается, а вывернутый участок канала определяется как структура с характерными складками в виде «еловых ветвей», направленных к зеву. Выворот слизистой оболочки канала шейки матки обычно ограничивается нижним ее отделом, но может быть и более выраженным.
Нарушение анатомической целостности цервикального канала при рубцовой деформации шейки матки, отсутствие слизистой пробки вызывают нарушение барьерной и запирательной функций шейки матки, что может оказывать существенное влияние на фертильность женщин, течение повторной беременности.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi