4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

Возбудитель - вирус рода Lentivirinae семейства Retroviridae. Геном свободной частицы ВИЧ образован двухнитевой РНК. В пораженных клетках ВИЧ формирует ДНК. Наличие обратной транскриптазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации (не от ДНК к РНК, а наоборот, от РНК к ДНК), что определило название семейства. В настоящее время выделяют вирусы двух типов - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по своим структурным и антигенным характеристикам. ВИЧ-1 - основной возбудитель пандемии ВИЧинфекции и СПИДа; его выделяют в Северной и Южной Америке, Европе и Азии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным В.В. Покровского, «общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в РФ на декабрь 2016 года, составило более миллиона человек». С момента регистрации первого случая ВИЧ в РФ в 1987 г. в России по разным причинам умерли 205 538 ВИЧинфицированных. Случаи ВИЧ-инфекции выявлены во всех субъектах Российской Федерации. С 2006 г. наблюдается стойкий рост заболевания ВИЧ-инфекцией в среднем на 10% в год. С 1 января 2017 г. в российских регионах должен заработать единый федеральный регистр ВИЧинфицированных людей. Наибольшее число случаев заражения ВИЧ в стране зарегистрировано у лиц в возрасте от 25 до 44 лет.

Пути передачи ВИЧ-инфекции

1.Половой - гомосексуальный или гетеросексуальный.

2.Парентеральный (инъекционный) - при использовании наркотиков или при переливании инфицированной донорской крови или ее компонентов.

3.Вертикальный (перинатальный) - передача ВИЧ от матери к плоду

(антенатально - трансплацентарно или интранатально - в родах).

4.Горизонтальный - инфицирование ребенка при кормлении его грудью или грудным молоком ВИЧ-инфицированной матери.

5.Трансплантационный - при пересадке органов, костного мозга или инсеминации спермой ВИЧ-инфицированного донора спермы.

6.Ятрогенный - при использовании загрязненных ВИЧ шприцев и инструментария.

7.Профессиональный - заражение через поврежденные кожу и слизистые оболочки медицинских работников, контактирующих с кровью,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

грудным молоком, спермой, влагалищным содержимым, отделяемым из ран, спинномозговой жидкостью и др.

В большом количестве вирус содержится в крови, в сперме, менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме того, вирус обнаруживают в женском молоке и спинномозговой жидкости. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет. Наличие очагов воспаления или нарушение целостности слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают вероятность передачи ВИЧ в обоих направлениях, становясь выходными или входными воротами для ВИЧ.

Бытовая передача вируса не установлена. Внутримышечные, подкожные инъекции и случайные уколы инфицированной иглой составляют в среднем 0,3% случаев (1 случай на 300 инъекций).

КОДЫ ПО МКБ-10

B20 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных заболеваний.

B24 Болезнь, вызванная ВИЧ, неуточненная.

В практической работе применяют клиническую классификацию ВИЧинфекции, утвержденную приказом МЗ РФ от 17 марта 2006 г.

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений. A. Бессимптомная.

Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний. B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3.Субклиническая стадия.

4.Стадия вторичных заболеваний.

5.Терминальная стадия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

После инкубационного периода, продолжительностью от 2 нед до 6 мес и более, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 мес период первичных клинических проявлений. Иногда может наблюдаться стертое или малосимптомное начало заболевания. У большинства ВИЧинфицированных первыми симптомами острой инфекции являются лихорадка (более чем у 90%), лимфаденопатия (70-80%), фарингит (70%),

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

мононуклеозоподобный синдром (50%), головная боль (30-40%), боли в мышцах и суставах (40-50%) и другие проявления острой респираторной вирусной инфекции. Наиболее типично увеличение подчелюстных, подмышечных, затылочных и шейных лимфатических узлов. Острая инфекция ВИЧ сопровождается высоким уровнем вирусной нагрузки. Определение количества вирусных копий в этот период является наиболее достоверным диагностическим методом. При этом обнаруживают нейтропению, лимфопению, тромбоцитопению, умеренное повышение СОЭ, увеличение активности АСТ и АЛТ. После стихания острых явлений на фоне лимфоцитоза появляются атипичные мононуклеары, снижается соотношение CD4/CD8 в результате повышения количества CD8-лимфоцитов. Лабораторно первичную инфекцию можно подтвердить методами иммуноферментного анализа или с помощью определения специфических антител (IgG, IgM), а также обнаружением РНК ВИЧ методом ПЦР. Антитела в крови обычно появляются спустя 1-2 мес после инфицирования, хотя в некоторых случаях их нельзя обнаружить даже в течение 6 мес и более. Вне зависимости от наличия или отсутствия симптоматики пациенты в этот период могут стать источниками инфекции.

Стадия бессимптомного носительства - латентный период, который длится в течение многих лет. Продолжительность этой стадии зависит от исходного состояния лимфоидной системы и сопутствующих заболеваний. Чем чаще и длительнее болеет человек вирусными, бактериальными и другими воспалительными заболеваниями, тем короче латентный период ВИЧ-инфекции и тем быстрее она переходит в следующую стадию.

Латентный период течения ВИЧ-инфекции нельзя назвать абсолютно бессимптомным, потому что очень часто он проявляется увеличением различных групп лимфатических узлов. Стадия бессимптомного носительства ВИЧ может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и наступает независимо от наличия или отсутствия в прошлом лихорадочной стадии. Этот период болезни характеризуется отсутствием симптомов, но пациент при этом заразен. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ.

Особенности гинекологических заболеваний у ВИЧинфицированных

Среди гинекологических заболеваний, выявляемых у ВИЧинфицированных женщин, преобладают воспалительные заболевания половых органов и шейки матки: выше риск развития дисплазии и рака

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

шейки матки, генитальных язв, вагинальных инфекций и генитальных остроконечных кондилом, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ. Поэтому гинекологический осмотр, включающий забор мазков на цитологическое исследование по Папаниколау (Пап-мазок), входит в стандартный протокол обследования ВИЧ-инфицированной женщины как при первичном обращении сразу после установления диагноза ВИЧинфекции, так и в рамках дальнейшего диспансерного наблюдения.

По данным литературы, частота цервикальных интраэпителиальных неоплазий у ВИЧ-инфицированных женщин в 3 раза выше, чем у женщин без ВИЧ, и составляет 43%, рак шейки матки формируется в 5% наблюдений. Сроки перехода дисплазии эпителия шейки матки 2-3 ст. в цервикальный рак составляют от 6 мес до 2 лет.

У ВИЧ-инфицированных больных значимо чаще при сравнении с ВИЧнегативными пациентками диагностируют хронический эндометрит, осложненные формы острого воспалительного процесса придатков матки (пиосальпинксы, гнойные тубоовары). Репродуктивные потери ВИЧинфицированных больных в основном связаны с инфекциями, передаваемыми половым путем. Кроме того, послеродовой период ВИЧинфицированных родильниц чаще осложняется эндометритом. Поражение женских половых органов у ВИЧ-инфицированных больных полиэтиологично: традиционная патогенная флора, поражение оппортунистическими инфекциями, сопровождающими ВИЧ, высокий уровень инфекций, передаваемых преимущественно половым путем.

Данные о влиянии ВИЧ-инфекции на менструальный цикл противоречивы. Также пока не ясно, ускоряет ли ВИЧ наступление менопаузы. Однако очевидно, что гормональная перестройка организма женщины в постменопаузе наряду с ВИЧ-инфекцией и антиретровирусной терапией оказывает неблагоприятное действие на метаболизм костной ткани, обмен жиров и глюкозы, тем самым усиливая процессы остеопороза и повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний.

В России для диагностики ВИЧ-инфекции проводится стандартная процедура, включающая в себя два уровня: ИФА тест-система (скрининговый анализ); иммунный блоттинг. Также для диагностики могут применяться другие методики: ПЦР; экспресс-тесты.

Зараженные ВИЧ-инфекцией подлежат регулярному (каждые 3-6 мес и чаще) лабораторному и клиническому обследованию для оценки развития болезни и выявления СПИД-ассоциированных заболеваний.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

При положительных тестах на ВИЧ-инфекцию рекомендуют обязательное обследование на сифилис, гепатит В и С, туберкулез, ИППП.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ВИЧ-инфекции проводит специально подготовленный специалист-инфекционист. Рекомендуют начинать терапию как можно раньше (до глубоких повреждений иммунной системы) и продолжать как можно дольше. Современная терапия (высокоактивная антиретровирусная терапия) основана на препаратах, подавляющих репликацию вируса и препятствующих проникновению вируса в клетки.

В настоящее время разрабатывают специфическую профилактику с помощью генно-инженерных вакцин. Для лечения СПИДассоциированных заболеваний применяют симптоматическую терапию: антибактериальную, антимикотическую, противоопухолевую и др.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Следует избегать половых контактов без презервативов, особенно с партнерами, входящими в группу высокого риска.

ПРОГНОЗ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Современная комбинированная терапия ВИЧ-инфекции позволяет возвратить трудоспособность больным, улучшить качество их жизни и увеличивает ее продолжительность, а также позволяет снизить их потенциальную опасность для окружающих.

Важное условие - непрерывность лечения, так как даже при небольшом перерыве вирус быстро вырабатывает устойчивость к препаратам. Больные ВИЧ-инфекцией женщины могут рожать ВИЧ-негативных детей при соответствующей комплексной профилактике во время беременности и в родах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. и др. Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. Клинический протокол. М., О Бионика-Медиа, 2013. С. 15.

2.Баранов И.И., Токова З.З. Материнские потери среди ВИЧинфицированных женщин в Российской Федерации // Акушерство и гинекология. 2012. № 2. С. 62-67.

3.Беляева В.В., Козырина Н.В., Шахгильдян В.И. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Пособие для медицинских

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

работников службы детства, родовспоможения, Центров по профилактике и борьбе со СПИДом, а так же студентов высших и средних учебных заведений. М., 2009. С. 16.

4.Кулаков В.И., Баранов И.И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку. М.: Веди, 2003. С. 158.

5.Сухих Г.Т., Баранов И.И. Репродуктивное здоровье и ВИЧ-инфекция. М,

Триада, 2009. С. 206.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Глава 17. Доброкачественные заболевания вульвы, влагалища и шейки матки

17.1. ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И ЭТИОЛОГИЯ

Присутствие в одной анатомической области вульвы различных тканей объясняет многообразие клинических симптомов и различных нозологий, и, соответственно, трудности дифференциальной диагностики заболеваний вульвы.

Междисциплинарная проблема во многом не решена. Морфологи и клиницисты используют разные классификации и термины. Поскольку в области вульвы обнаруживается ряд дистрофических заболеваний, невусов, инфекций и проявлений других соматических болезней, врачугинекологу следует консультироваться с дерматологами.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ ВУЛЬВЫ

Терминология поражений разнообразна и постоянно меняется. Многие авторы предлагают классификацию аномальных поражений вульвы в соответствии сих цветом.

Классификация болезней вульвы по цвету поражения

1.Поражения цвета нормальной кожи. A. Папулы, узелки.

1.Вестибулярный папилломатоз (норма, не болезнь).

2.Контагиозный моллюск.

3.Бородавки.

4.Царапины.

5.Неоплазия.

6.Кожные выросты.

7.Невус.

8.Муцинозные кисты.

9.Эпидермальные кисты.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

10.Пролиферирующая гидраденома (железистая ткань, напоминающая молочную железу).

11.Кисты и опухоли бартолиниевых желез.

12.Сирингиома.

13.Базальноклеточная карцинома.

B. Бляшки цвета кожи.

1.Лишай простой хронический.

2.Неоплазия.

2. Белые поражения вульвы.

Не всегда неопластические. Белый цвет может быть обусловлен следующими причинами:

◊кератинизацией поверхностных слоев эпителия;

◊депигментацией;

◊слабой васкуляризацией и позитивной реакцией на уксусную кислоту.

A.Белые папулы, узелки.

1.Точки Фордайса (норма).

2.Контагиозный моллюск.

3.Бородавки.

4.Царапины.

5.Неоплазия.

6.Плоскоклеточная карцинома.

7.Милиум.

8.Эпидермальные кисты.

9.Болезнь Гужеро-Хейли-Хейли. B. Белые пятна и бляшки.

1.Витилиго.

2.Склероатрофический лишай.

3.Гиперпигментация поствоспалительная.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

4.Лихенифицирующие болезни.

5.Плоский лишай.

6.Неоплазия.

7.Плоскоклеточная карцинома.

3.Красные поражения вульвы.

Многие из красных поражений симптоматические и сопровождают различные воспалительные заболевания, дерматозы (красный плоский лишай, псориаз и др.), дерматиты, экзему. Диффузное покраснение свойственно доброкачественным процессам, в то время как очаговые локализованные поражения похожи на неоплазию (интраэпителиальная неоплазия вульвы, болезнь Педжета, рак). Очаговые язвенные поражения могут быть обусловлены воспалением или инвазивным раком.

◊ Пятна и бляшки.

А. Экзематозные или хенизирующие.

1.Аллергический контактный дерматит.

2.Контактный дерматит при раздражении.

3.Атопический дерматит.

4.Экзематозные изменения.

5.Болезни, напоминающие экземы (кандидоз и др.).

6.Простой хронический лишай.

7.Лихенификация.

Б. Красные пятна и бляшки без повреждения эпителия.

1.Кандидоз.

2.Псориаз.

3.Неоплазии.

4.Плоский лишай.

5.Вульвит плазматический клеточный.

6.Бактериальная инфекция.

7.Экстрамаммарная болезнь Педжета. В. Красные поражения: папулы и узелки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Г. Красные папулы.

1.Фолликулит.

2.Бородавки.

3.Ангиокератома.

4.Контагиозный моллюск.

5.Гидраденит.

6.Болезнь Гужеро-Хейли-Хейли. B. Красные узелки.

1.Фурункулы.

2.Бородавки.

3.Узелковый пруриго.

4.Неоплазия.

5.Контагиозный моллюск с воспалением.

6.Уретральные карбункулы и пролапс.

7.Гидраденит.

8.Пролиферирующая гидраденома (железистая ткань, напоминающая молочную железу).

9.Воспаленные эпидермальные кисты.

10.Абсцесс бартолиниева протока.

11.Плоскоклеточная карцинома.

12.Меланома.

4. Темные поражения вульвы.

Характеризуются повышением концентрации меланина или кровяного пигмента. Пигментация может происходить после травматизации, при неоплазиях, после локального применения эстрогенов, после приема гормональных контрацептивов. Темными выглядят также гемангиомы.

Пигментированные поражения различают:

◊интрадермальные;

◊интраэпителиальные.

Темные поражения могут представлять собой:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi