4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

(системное и местное одновременно). Однократное применение препарата так же эффективно, как и длительное.

Рекомендуемое лечение трихомониаза (уровень доказательности Ia, класс А).

Препараты выбора

•Метронидазол в дозе 2 г внутрь однократно.

•Метронидазол в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.

•Орнидазол в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

•Тинидазол в дозе 2 г внутрь однократно.

При лечении метронидазолом или тинидазолом не следует употреблять алкоголь из-за высокого риска дисульфирамоподобной реакции (антабусподобного синдрома): покраснения лица и верхней части туловища, шума в голове, чувства стеснения в груди, затруднения дыхания, снижения АД, страха. После последнего приема метронидазола следует 24 ч воздержаться от алкоголя, при лечении тинидазолом - 72 ч. В отличие от других имидазольных производных орнидазол совместим с алкоголем. Половые партнеры женщины, больной трихомонозом, должны быть обследованы на ИППП и пролечены от трихомоноза независимо от результатов микробиологического исследования (Ib, А). Половым партнерам следует воздерживаться от половых контактов на весь период лечения.

Лечению подлежат лица со всеми формами заболевания (включая и трихомонадоносителей, и больных с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но эти возбудители найдены у полового партнера).

Хронический воспалительный процесс, обусловленный трихомонозом, у 89,5% женщин протекает как смешанная инфекция. Нарушения, развивающиеся в организме больных со смешанными мочеполовыми инфекциями и с трудом поддающиеся коррекции терапевтическими средствами, способствуют рецидивированию заболевания, упорному течению процесса. Производные нитроимидазола воздействуют на трихомонады, вызывая их гибель, однако не действуют на сопутствующую влагалищную микрофлору, которая способствует развитию посттрихомонадного воспалительного процесса. Посттрихомонадный воспалительный процесс после лечения диагностируют у 14,6-48,2% женщин. Кроме того, лечение трихомоноза протистоцидными препаратами ведет к высвобождению микрофлоры, находящейся внутри

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

трихомонады, и поддержанию процесса воспаления. При смешанных процессах осложнения у больных наблюдаются в 2 раза чаще и носят более глубокий характер. Рецидивы возникают в 20% случаев.

Если первый курс лечения трихомониаза оказался безуспешным и другой патогенной микрофлоры не выявлено, показано проведение второго курса стандартной терапии метронидазолом, тинидазолом.

Могут быть использованы следующие схемы.

•Метронидазол (тинидазол) в дозе 2 г в сутки в течение 3-5 дней.

•Метронидазол внутривенно в больших дозах.

Терапевтическое воздействие должно быть направлено не только на уничтожение трихомонад, но и на последующую нормализацию влагалищного содержимого и восстановление его функционального состояния.

Лечение во время беременности

Скрининг на трихомоноз беременных без клинических проявлений не рекомендуют (уровень доказательности I и II, класс А).

Трихомоноз ассоциирован с повышенной частотой осложнений беременности и родов: преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды и рождение маловесных детей.

Метронидазол относится к категории риска В (в исследованиях на животных не выявили повреждающего действия на плод, однако тщательно спланированные контролируемые исследования не проводились). Многочисленные исследования и метаанализы не установили связь между лечением метронидазолом и тератогенным или мутагенным эффектом.

В I триместре беременности лечение метронидазолом в РФ противопоказано (см. Российский реестр лекарственных средств).

Следует избегать больших доз препарата во II и III триместрах беременности. В период лактации при назначении метронидазола следует воздерживаться от грудного вскармливания во время приема препарата и в течение 12-24 ч после последней дозы.

Тинидазол относится к категории риска С (в исследованиях на животных не выявили негативного действия на плод, однако тщательно спланированные контролируемые исследования не проводились).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Убедительных доказательств его безопасности при лечении беременных нет.

Наблюдение и дальнейшее ведение

Больные женщины (как и мужчины), у которых в результате лечения трихомониаза удалось добиться исчезновения симптомов или трихомониаз протекал бессимптомно, в дальнейшем наблюдении не нуждаются.

ПРОГНОЗ

Поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, гонококков, уреаплазм, стафилококков и другой микрофлоры, роль ее в хронизации воспалительных процессов вследствие персистенции возбудителей, вегетирующих в трихомонадах, чрезвычайно велика. Именно поэтому часто воспалительные процессы приобретают хроническую форму.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Апгар Б. и др. Клиническая кольпоскопия. Иллюстрированное руководство : пер. с англ. / под общ. ред. В.Н. Прилепской. М.: Практическая медицина, 2012. 496 с.

2.Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева и др., М.: Престо. 2014, 121 с.

3.Aloui D., Trabelsi S., Bouchekoua M., Khaled S. Vulvovaginal trichomoniasis: epidemiology, clinical and parasitological characteristics // Tunis Med. 2015 Jun. Vol. 93, N 6. P. 376-380.

4.Edwards T., Burke P., Smalley H., Hobbs G. Trichomonas vaginalis: Clinical relevance, pathogenicity and diagnosis // Crit. Rev. Microbiol. 2016 May. Vol. 42, N 3. P. 406417.

5.European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, 2014 / Jackie Sherrard, Gilbert Donders, David White Lead ; ed. Jurgen Skov Jensen. 2014.

6.Gulmezoglu A.M., AzharM. Interventions for trichomoniasis in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 5.

7.Kissinger P. Trichomonas vaginalis: a review of epidemiologic, clinical and treatment issues // BMC Infect. Dis. 2015 Aug 5. Vol. 15. P. 307.

8.Sobel R., Sobel J.D. Metronidazole for the treatment of vaginal infections //Expert Opin. Pharmacother. 2015 May. Vol. 16, N 7. P. 1109-1115.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

16.7. ГОНОРЕЯ

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Заболевание относят к группе венерических.

КОДЫ ПО МК-10

А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит).

A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез).

A54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает воспалительные заболевания органов малого таза).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гонококковая инфекция является одной из самых распространенных ИППП. По данным ВОЗ, ежегодно заболевание регистрируют у 60-200 млн человек. В Российской Федерации с 2001 г. отмечено снижение заболеваемости гонореей с 102,2 до 23,9 на 100 тыс. населения в 2014 г. Однако эти показатели значительно выше, чем в Западной Европе. На уровень заболеваемости влияют усиленная миграция населения, урбанизация, более раннее наступление половой зрелости, увеличение продолжительности жизни, рост числа лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, внебрачные половые связи, частая смена половых партнеров. Истинные показатели заболеваемости гонорейной инфекцией установить не представляется возможным ввиду частого бессимптомного течения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

•Гонорея нижних отделов мочеполовых путей без осложнений.

•Гонорея нижних отделов мочеполовых путей с осложнениями.

•Гонорея верхних отделов мочеполовых путей и органов малого таза.

К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагалища, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища; к гонорее верхних отделов

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

мочеполовых путей (восходящей) - поражение матки, придатков и брюшины.

По характеру течения различают:

1)свежую гонорею (с длительностью заболевания до 2 мес), подразделяемую на:

◊острую;

◊подострую;

◊торпидную (малосимптомную или асимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки);

2)хроническую гонорею (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания), которая может протекать с обострениями;

3)гонококконосительство (наличие возбудителя при отсутствии клинических проявлений).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гонококк - парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно в цитоплазме лейкоцитов. Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. Основной путь заражения - половой (от инфицированного партнера). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70%, для мужчин - 25-50%. Гораздо реже гонорея передается бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования не доказана. Гонококки имеют тонкие трубчатые нити (пили), с помощью которых они закрепляются на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов. Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершенный фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадекватном лечении образуются L-формы, отличающиеся по своим морфологическим и биологическим характеристикам от типичных: шаровидные, различной величины и окраски гонококки, нечувствительные к препаратам, на фоне применения которых образовались, антителам и комплементу за счет

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

утраты части своих антигенных свойств. Персистенция L-форм способствует выживанию гонококков в организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким применением антибиотиков возникли штаммы гонококка, вырабатывающие β-лактамазу и, соответственно, устойчивые к действию антибиотиков, содержащих β- лактамное кольцо. В 2011 г. ученые обнаружили новый штамм гонококка Н041, получивший название супербактерия, нечувствительный ни к одному из рекомендуемых для лечения инфекции антибиотиков.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие железы преддверия. При генитально-оральных контактах возможны гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитальноанальных - гонорейный проктит. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции.

Внекоторых ситуациях (беременность, гипоэстрогенные состояния), когда эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита.

Гонококки после фиксации к поверхности эпителия проникают внутрь клеток, межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию тканей и воспаление. Гонорейная инфекция чаще всего распространяется каналикулярно из нижних отделов мочеполовых путей в верхние. Более быстрому продвижению способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад. Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут под действием бактерицидной активности сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения. Чаще всего поражаются суставы, реже развиваются гонорейный эндокардит и менингит.

Вответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются антитела, но иммунитет при этом нестойкий. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно, что объясняется антигенной вариабельностью гонококка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период гонореи обычно 3-15 дней, реже до 1 мес.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей более чем у 50% женщин протекает бессимптомно. Выраженная клиническая картина гонореи нижнего отдела мочеполового тракта выражается в дизурии,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

диспареунии, зуде и жжении во влагалище, гнойных или слизистогнойных выделениях из половых путей. При поражении вестибулярных желез у больных возникают боли в месте их расположения, а при абсцедировании - появляются опухолевидные, резко болезненные, отечные, гиперемированные образования. Температура повышается до 39 °С, возникает озноб.

При гонорее верхних отделов мочеполовых путей нарушается общее состояние, повышается температура тела до 39°С, сопровождающаяся тахикардией, беспокоят слабость, боли внизу живота, тошнота, иногда рвота, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, может нарушиться менструальный цикл. Нередко острое воспаление придатков матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований (особенно при развитии заболевании на фоне применения ВМК).

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может стать причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей.

Гонорейный проктит протекает чаще всего бессимптомно, иногда сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненными дефекациями, тенезмами.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на данных жалоб, анамнеза, осмотра и лабораторных исследований.

При изучении анамнеза необходимо обратить внимание на предшествующие заболеванию случайные половые связи. Распространению инфекции выше внутреннего зева способствуют внутриматочные вмешательства. Нередко острый восходящий воспалительный процесс связывают с началом менструации, родами.

При гонорейном поражении нижнего отдела полового тракта выявляются гиперемия и отечность вульвы и влагалища, гноевидные сливкообразные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала и уретры, гиперемия и отечность устья уретры и наружного зева шейки матки, инфильтрация стенок уретры. При воспалении вестибулярных желез отмечается болезненность, гиперемия и отечность их протоков, с последующим развитием абсцессов.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Восходящая гонорея характеризуется гнойными или сукровичногнойными выделениями из цервикального канала, болезненными тракциями за шейку матки, наличием увеличенной, болезненной мягковатой консистенции матки (при эндомиометрите), отечными, болезненными придатками (при сальпингоофорите), болезненностью при пальпации живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины (при перитоните), которые обнаруживаются при общем и гинекологическом исследовании.

В настоящее время гонорейный процесс не имеет специфических признаков, поскольку почти всегда обнаруживают смешанную инфекцию. Основные методы лабораторной диагностики гонореи: бактериоскопический с окраской 1% метиленовым синим и по Граму, культуральный и молекулярно-биологический.

Гонококк обладает специфическими признаками, выявляемыми при бактериоскопии: это грамотрицательный диплококк, расположенный внутриклеточно. Однако его не всегда можно обнаружить при этом методе диагностики, поскольку гонококк очень изменчив под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды. Чувствительность метода низка и составляет 23-50% (особенно при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции), специфичность - 78-90%.

Золотым стандартом диагностики гонококковой инфекции является культуральный метод, характеризующийся высокой специфичностью (87,5-98%). Чувствительность метода (достигает 87%) в большой степени зависит от качества взятия образца, условий транспортировки, соблюдения правил культивирования и может опускаться ниже 40%. Результаты культурального исследования материала, взятого в течение 48 ч после полового контакта с больным, могут оказаться отрицательными. Материал, предназначенный для культурального исследования на гонококки, следует транспортировать при комнатной температуре. Культуральный метод диагностики неинформативен у пациенток, принимающих антибактериальные препараты. Посев материала производят на селективные питательные среды с обязательным цитохромоксидазным тестом и исследования сахаролитических свойств микроорганизмов, подозрительных на N. gonorrhoeae, во избежание ложной идентификации морфологически сходных с гонококками нейссерий-комменсалов. Является наиболее достоверным методом, позволяющим определять чувствительность гонококков к антимикробным препаратам. Материал для микроскопии и посева берут

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ложечкой Фолькмана или бактериологической петлей из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости - из другого места, где предположительно может находиться гонококк. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором натрия хлорида. Наиболее информативным для диагностики гонорейной инфекции в настоящее время является молекулярно-биологический (МАНК), направленный на обнаружение специфических фрагментов ДНК, РНК N. gonorrhoeae. Специфичность МАНК зависит от качества тест-систем и

выбранной мишени. Возможны перекрестные реакции с другими видами нейссерий. С внедрением в практику МАНК появилась возможность выявлять заболевания гонореей, не диагностируемые с помощью бактериоскопии и культурального метода.

Дифференциальную диагностику проводят с другими урогенитальными заболеваниями, вызванными как патогенными (T. vaginalis, M. genitalium, С. trachomatis), так и УПМ, а при восходящей гонорее - с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота. При остром течении гонореи с поражением внутренних половых органов может возникнуть необходимость в лапароскопическом исследовании.

При остром течении гонореи может возникнуть необходимость в консультациях смежных специалистов (уролога, хирурга).

СКРИНИНГ

Все пациенты, поступающие в стационар или встающие на учет в женскую консультацию, подвергаются обязательному скрининговому обследованию - микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечению подлежат половые партнёры при обнаружении хотя бы у одного из них гонококков бактериоскопическим и/или культуральным исследованием и/ или молекулярно-биологическими методами. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Цели лечения - устранение симптомов заболевания, эрадикация возбудителя, предупреждение инфицирования других лиц.

Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением гонорейной инфекции.

Медикаментозное лечение

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Основной вид лечения гонореи - антибиотикотерапия с учетом устойчивости некоторых штаммов гонококка к применяемым антибиотикам. Причиной неэффективности лечения может быть выработка гонококком β-лактамазы, способность его сохраняться внутри клеток, образование L-форм.

Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, наличия осложнений, сопутствующей инфекции, ограничения применения лекарственных средств из-за наличия побочных эффектов. На время лечения исключают прием алкоголя, половые контакты.

Для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполовой системы без осложнений применяют различные антибиотики, рекомендуемые в различные промежутки времени профессиональными международными и общественными сообществами. Подробные сведения о современных антибиотиках представлены в соответствующих формулярах и источниках. В качестве примера рассмотрим одну из схем:

•цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно1;

•цефиксим 400 мг внутрь однократно;

Для лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза применяют одну из схем::

•цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч в течение 14 дней;

•цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч в течение 14 дней;

Через 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов заболевания возможен переход на пероральную схему терапии:

• цефиксим 400 мг внутрь 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии 14 дней.

Лечение острых форм восходящей гонореи, кроме антибактериальных препаратов, включает использование инфузионной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, назначаемой у пациенток с ВЗОМТ.

Лечение детей (при массе тела менее 45 кг):

• цефтриаксон 125 мг однократно внутримышечно;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi