4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdf5.Bjartling C., Osser S., Persson K. Mycoplasma genitalium in cervicitis and pelvic inflammatory disease among women at a gynecologic outpatient service // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 206, N 6. P. 476. e1-e8.
6.Kacerovsky M., Pliskova L., Bolehovska R., et al. The microbial load with genital mycoplasmas correlates with the degree of histologic chorioamnionitis in preterm PROM // Am. J. Obstet.Gynecol. 2011. Vol. 205. P. 213. e1-e7.
7.Manhart L.E., Kay N. Mycoplasma genitalium: is it a sexually transmitted pathogen? // Curr. Infect. Dis. Rep. 2015 Jul. Vol. 12, N 4. P. 306-213.
8.Haggerty C.L., Taylor B.D. Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2011. Article ID 959816.
9.Scott A. Weinstein, Bradley G. Stiles, A review of the epidemiology, diagnosis and evidence-based management of Mycoplasma genitalium // Sex. Health. 2011. Vol. 8, N 2. P. 143-148.
10.Taylor-Robinson D., Jensen J.S. Mycoplasma genitalium: from chrysalis to multicolored butterfly // Clin. Microbiol. Rev. 2011. Vol. 24. P. 498-514.
11.Transmission and selection of macrolide resistant Mycoplasma genitalium infections detected by rapid high resolution melt analysis // PLoS One. 2012. Vol. 7. Article ID e35593.
12.Zhu C., Liu J., Ling Y., Dong C., et al. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Chinese women with genital infectious diseases // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2012. Vol. 78, N 3. P. 406-407.
16.5. УРОГЕНИТАЛЬНАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Урогенитальная хламидийная инфекция - высококонтагиозная ИППП.
В России ежегодно урогенитальной хламидийной инфекцией заболевают свыше 1,5 млн человек. Наиболее часто болеют сексуально активные мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет. Увеличился рост заболеваемости подростков 13-17 лет. Частота инфицирования беременных женщин колеблется от 10 до 40%, а при осложненном гинекологическом анамнезе (сальпингоофориты, невынашивание) - от 49 до 63%. Источник инфекции - лица с манифестным или бессимптомным течением урогенитальной хламидийной инфекции.
Пути передачи инфекции:
• контактный, половой, неполовой (бытовой, возможно - семейный);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• вертикальный; антенатальный; интранатальный.
КОД ПО МКБ-10
А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.
А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная. А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.
КЛАССИФИКАЦИЯ По течению заболевания:
•свежая урогенитальная хламидийная инфекция (неосложненная хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта);
•хроническая урогенитальная хламидийная инфекция (длительно текущая, рецидивирующая, персистирующая хламидийная инфекция верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза).
По топографии поражения:
•хламидийное поражение нижнего отдела мочеполовых путей (уретрит, чаще у детей и мужчин, парауретрит, бартолинит, эндоцервицит, вагинит);
•восходящая хламидийная инфекция (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель урогенитальной хламидийной инфекции - Chlamidia trachomatis серотипов D-K. Этот облигатный паразит - грамотрицательная бактерия, содержащая ДНК и РНК. Хламидии способны к бинарному делению в процессе размножения, чувствительны к антибиотикам, обладают высокой контагиозностью и выраженным тропизмом к цилиндрическому и, реже, - к многослойному плоскому эпителию, моноцитам. Возбудитель представлен двумя клеточными формами: высокоинфекционными - не проявляющими метаболической активности элементарными тельцами - и репродуктивными внутриклеточными ретикулярными тельцами. Внутриклеточный цикл развития хламидий (переход элементарных телец в ретикулярные тельца и обратно) занимает 24-72 ч. Затем пораженная клетка разрушается, и в межклеточные пространства попадает множество новообразованных элементарных телец, способных инфицировать новые клетки. Инкубационный период варьирует от 5-7 дней до 3-6 нед. Ввиду общности путей передачи
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
возбудителей при ИППП хламидиям часто сопутствуют другие бактерии и вирусы (гонококки, трихомонады, мико-, уреаплазмы, ВПГ, ЦМВ, ВПЧ), которые в ассоциации усиливают патогенность каждого микроорганизма и его устойчивость к лечению.
СКРИНИНГ
Скрининг проводят методами ПЦР и иммуноферментного анализа. Обследованию подлежат:
•половые партнеры больных урогенитальной хламидийной инфекцией;
•лица, обследуемые на другие ИППП;
•женщины со слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием, невынашиванием;
•новорожденные от матерей, перенесших хламидийную инфекцию во время беременности;
•мужчины со слизисто-гнойными выделениями из уретры, симптомами дизурии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции многообразны. Клиническую картину определяют вирулентность хламидий, длительность их персистенции, локализация поражения и состояние иммунной системы. Бессимптомное течение болезни не исключает восходящего инфицирования матки и ее придатков.
Пути распространения инфекции:
•восходящий: каналикулярный (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости), вместе со сперматозоидами и через ВМК;
•гематогенный;
•лимфогенный.
Клинические формы восходящей хламидийной инфекции:
•сальпингит и сальпингоофорит (чаще подострые, со стертым длительным течением без склонности к ухудшению);
•эндометрит (редко острый, чаще хронический);
•бесплодие (иногда это единственная жалоба пациентки). Осложнения:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•эктопическая беременность;
•полная или частичная непроходимость маточных труб (трубноперитонеальное бесплодие);
•спаечный процесс в малом тазу;
•синдром хронических тазовых болей;
•невынашивание беременности;
•перигепатит;
•болезнь Рейтера (цервицит, артрит, конъюнктивит).
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики хламидийной инфекции применяют методы прямого и косвенного определения возбудителя.
Молекулярно-биологические методы (ПЦР, NASBA) - методы выбора в диагностике хламидийной инфекции.
Клиническим материалом для лабораторных исследований у женщин является отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи.
Культуральный метод не рекомендуется применять в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия.
Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. trachomatis, микроскопический и морфологический методы недопустимо использовать для диагностики хламидийной инфекции.
Определение чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно. Эффективность лечения (эрадикацию возбудителя) оценивают через 1 мес после окончания антибактериального лечения.
ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение
Проводят антибактериальное лечение пациентки и полового партнера. Поскольку к антибиотикам чувствительны ретикулярные тельца, выбирают препараты, накапливающиеся внутриклеточно:
• азитромицин, внутрь 1 г однократно при неосложненной форме, при осложненной - 500 мг/сут в/в однократно в течение 2 дней (в/в курс
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
лечения составляет не более 5 дней). После окончания в/в введения рекомендуется применение азитромицина для приема внутрь в суточной дозе 250 мг/сут однократно до полного завершения 7-дневного общего курса лечения;
•доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней;
•джозамицин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней;
•офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней.
При осложненной форме применяют те же препараты, но не менее 14-21 дня. Альтернативные схемы:
•эритромицин внутрь по 250 мг 4 раза в сутки 14 дней;
•ломефлоксацин 400 мг 1 раз в сутки 7-10 дней.
С целью профилактики кандидоза на фоне антибактериального лечения назначают антимикотические препараты: флуконазол, итраконазол.
При сочетании инфицирования хламидиями с трихомонадами, анаэробной микрофлорой в схему лечения включают метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.
Для профилактики дисбактериоза кишечника назначают эубиотики во время антибактериального лечения и в течение 10 дней после его окончания.
При хроническом рецидивирующем процессе применяют иммуноактивные средства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Cabeza J., Garcia P.J., Segura E., Garcia P., et al. Feasibility ofChlamydia trachomatis screening and treatment in pregnant women in Lima, Peru: a prospective study in two large urban hospitals // Sex. Transm. Infect. 2015. Vol.
91.P. 7-10.
2.Corbeto E.L., Lugo R., Martr L.E., Falguera G., et al. Epidemiological features and determinants for Chlamydia trachomatis infection among women in Catalonia, Spain // Int. J. STD AIDS. 2010. Vol. 21. P. 718-722.
3.CDC. Sexually transmitted diseases. Treatment guidelines, 2015 // MMWR.Recomm. Rep. 2015. Vol. 64, N 3. P. 140.
4.Geisler W.M. Duration of untreated uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infection and factors associated with chlamydia resolution: a review of human studies // J. Infect. Dis. 2010. Vol. 201. P. S104-S113.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
5.Geisler W.M., Morrison S.G., Doemland M.L., Iqbal S.M., et al. Immunoglobulin-specific responses to Chlamydia elementary bodies in individuals with and at risk for genital chlamydial infection // J. Infect. Dis. 2012. Vol. 206. P. 1836-1843.
6.Niemi S., Hiltunen-Back E., Puolakkainen M. Chlamydia trachomatis genotypes and the Swedish new variant among urogenital Chlamydia trachomatis strains in Finland // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2011. Article ID 481890.
7.Psarrakos P., Papadogeorgakis E., Sachse K., et al. Chlamydia trachomatis ompA genotypes in male patients with urethritis in Greece: conservation of the serovar distribution and evidence for mixed infections with Chlamydophila abortus // Mol. Cell. Probes. 2011. Vol. 25. P. 168-173.
8.Soper D.E. Pelvic inflammatory disease // Obstet. Gynecol. 2015 Dec. Vol. 116, N 6. P. 1459-1460.
9.Tabrizi S.N., Unemo M., Golparian D., Twin J., et al. Analytical evaluation of GeneXpert CT/NG, the first genetic point-of-care assay for simultaneous detection of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis // J. Clin. Microbiol. 2013. Vol. 51, N 6. P. 1945-1947.
10.Wangnapi R.A., Soso S., Unger H.W., Sawera C., et al. Prevalence and risk factors for Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Trichomonas vaginalis infection in pregnant women in Papua New Guinea // Sex. Transm. Infect. 2015. Vol. 91, N 3. P. 194-200.
16.6.УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНОЗ
КОД ПО МКБ-10
А59.0 Урогенитальный трихомоноз. А59.8 Трихомоноз других локализаций.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Трихомоноз - одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой системы, занимает первое место среди ИППП. В мире трихомонозом ежегодно заболевают 170 млн человек.
Заболевание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. У девочек трихомонадная инвазия наблюдается крайне редко.
Заражение трихомонозом происходит от больного человека. Женщины, вступающие в случайные половые связи, страдают трихомонозом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного полового партнера. У проституток, лиц,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
больных другими венерическими болезнями, и у половых партнеров инфицированных распространенность заболевания достигает 70%.
Распространенность трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41%. Трихомонадоносители, как и больные с вялотекущим воспалительным процессом, представляют серьезную опасность в эпидемиологическом отношении, будучи источником распространения трихомоноза.
Скрининг на трихомониаз бессимптомных пациенток не рекомендуют (уровень доказательности I и II, класс А).
Имеются данные о повышенном риске заражения ВИЧ-больных трихомониазом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По остроте и степени выраженности воспалительного процесса:
•острый;
•хронический;
•трихомонадоносительство (латентная форма). По локализации воспалительного процесса:
•урогенитальный трихомоноз нижних отделов мочеполовой системы:
◊вульвит;
◊вагинит;
◊экто- и эндоцервицит;
◊уретрит;
◊бартолинит;
•урогенитальный трихомоноз органов малого таза и других отделов мочеполовой системы:
◊эндомиометрит;
◊сальпингит;
◊сальпингоофорит;
◊цистит;
•трихомоноз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит и др.).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Возбудитель мочеполового трихомоноза - влагалищная трихомонада.
У человека паразитируют только три вида трихомонад: урогенитальные, ротовые и кишечные. Урогенитальные трихомонады - самостоятельный вид: в естественных условиях они обитают только в мочеполовом аппарате человека и не поражают животных.
Место внедрения трихомонад у женщин - слизистая оболочка влагалища.
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические мероприятия направлены на своевременное обнаружение больных трихомонозом. Они включают:
•диагностику и лечение больных трихомонозом;
•обследование и лечение полового партнера;
•обследование на наличие трихомонад всех лиц, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовых органов;
•периодическое обследование на наличие трихомонад лиц, работающих в детских коллективах, больницах, родильных домах;
•санитарно-гигиенические мероприятия (одноразовые инструменты, стерилизацию);
•санитарно-просветительную и воспитательную работу среди населения;
•использование барьерных методов контрацепции.
ДИАГНОСТИКА Клиническая картина
Диагноз мочеполового трихомоноза устанавливают на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад. У 10-50% больных заболевание протекает бессимптомно. Ни один из клинических признаков трихомонадной инфекции строго не специфичен.
Острый трихомоноз
Инкубационный период составляет 5-15 дней.
Жалобы возникают вскоре после полового контакта (случайной половой связи). При остром трихомонозе воспалительный процесс протекает бурно, с обильными, раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение, боль при половом
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
акте и болезненность при мочеиспускании. Клинические симптомы воспалительного процесса более выражены после менструации.
При осмотре обнаруживают воспалительные изменения - от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Характерный, но непостоянный симптом - рыхлые гранулематозные поражения слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечают скопление жидких серовато-желтых пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В области преддверия влагалища иногда наблюдают остроконечные кондиломы. При вовлечении в воспалительный процесс мочеиспускательного канала его губки нередко отечны и гиперемированы, при массаже происходит небольшое количество гнойных выделений. При пальпации мочеиспускательного канала отмечают его болезненность и пастозность. Иногда наблюдают гиперемию устьев протока большой вестибулярной железы.
Хронический трихомоноз
Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых симптомов. Однако могут возникать периодические обострения, которые чаще всего обусловлены половыми контактами, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушением функции яичников и изменением pH влагалища.
Хронический мочеполовой трихомоноз, как правило, представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс, поскольку трихомонада служит резервуаром для хламидий, гонококков, стафилококков и другой микрофлоры. Наиболее часто влагалищной трихомонаде сопутствуют микоплазмы (47,3%), гонококки (29,1%), гарднереллы (31,4%), уреаплазмы (20,9%), хламидии (18,2%), грибы (15,7%). Часто наблюдают малосимптомное, вялое течение воспалительного процесса. Только у 10,5% больных трихомоноз протекает как моноинфекция.
Трихомонадоносительство
Под трихомонадоносительством подразумевают наличие трихомонад в организме человека при отсутствии клинических признаков заболевания. Трихомонадоносительство не приводит к активной выработке иммунитета.
Лабораторно-инструментальная диагностика
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Материал для исследования берут из влагалища, мочеиспускательного канала, прямой кишки, используют также центрифугат мочи и промывные воды.
Диагностические критерии трихомониаза (уровень доказательности III, класс В).
•Прямое выделение Trichomonas vaginalis.
◊Микроскопия нативного препарата. Возбудителя обнаруживают по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов, если микроскопию висячей капли провести в течение 30-40 мин.
◊Микроскопия окрашенного препарата. Преимущество исследования - возможность его выполнения спустя длительное время после взятия материала (чувствительность - 40-70%).
•Культуральные методы. Позволяют поставить диагноз в 95% заболеваний. Требуются специфические среды.
•ПЦР (качественная и количественная). Широко используют в диагностике трихомоноза.
•МАНК для выявления Trichomonas vaginalis. Чувствительность и специфичность приближаются к 100% (уровень доказательности Ia, класс А).
•Кольпоскопия. У женщин с острым трихомонозом на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки обнаруживают точечные кровоизлияния (симптом «клубничной» шейки). Очаги воспаления при окраске раствором Люголя йодонегативны.
Поскольку Tr. vaginalis передается половым путем, необходим скрининг на ИППП.
ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения
Элиминация возбудителя.
Методы лечения
Единственным классом препаратов, эффективным при трихомонозе, как при приеме внутрь, так и парентеральном применении, являются нитроимидазолы.
В связи с высокой частотой поражения уретры и парауретральных желез метронидазол назначают системно. Возможно комбинированное лечение
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi