4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdf3)контактный (передача инфекции через поврежденные кожные покровы и мацерированные слизистые оболочки). Искусственная передача ЦМВ возможна при парентеральных манипуляциях, трансплантации органов и тканей, гемотрансфузиях. Возможна передача ЦМВ и при половом контакте. Прямая корреляционная зависимость выявлена между сексуальной активностью и инфицированием ЦМВ;
4)вертикальный (переход возбудителя от матери к плоду): антенатальный (на любых сроках гестации); интранатальный - в родах - при аспирации секрета шейки матки и влагалища; неонатальный - передача вируса возможна через молоко матери.
Для реализации инфицирования необходимы предрасполагающие факторы, такие как:
•иммуносупрессия (при беременности - физиологическая иммуносупрессия);
•недостаточная барьерная функция плаценты из-за ряда экстрагенитальных заболеваний матери;
•иммунологические феномены, возникающие из-за иммунодепрессивных свойств ЦМВ.
Воздействия экзо- и эндогенных факторов также приводят к снижению иммунитета и активизируют латентно протекающие формы ЦМВИ.
У подавляющего числа людей ЦМВИ протекает без клинических проявлений, и вирус пожизненно сохраняется в организме, не причиняя ему никаких беспокойств.
Ответ организма на ЦМВ начинается с продукции интерферона и клеточных иммунных реакций. IgG циркулируют в крови в течение всей жизни с тенденцией к снижению титра антител.
Специфические IgM-антитела являются маркером «свежей» первичной инфекции, появляются в начале заболевания и определяются в крови от 8 до 12 нед после первичного инфицирования.
Индикатором первичной инфекции является сильная реакция с образованием антител класса IgM по сравнению с титром IgG. Персистенция сопровождается исчезновением из сыворотки крови специфических IgM и длительным сохранением IgG.
Наличие IgM и высоких титров IgG к ЦМВ рассматриваются как признаки реактивации ЦМВИ и первичной инфекции, тогда как отсутствие IgM и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
низкие титры IgG являются признаками давно перенесенной инфекции. У детей с врожденной инфекцией IgM к ЦМВ могут выявляться в течение года и более.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У иммунокомпетентных лиц первичная инфекция малосимптомна или бессимптомна, формируется вирусоносительство. При латентной и субклинической формах наблюдают субфебрилитет и неспецифические симптомы, напоминающие легкое течение острой респираторной вирусной инфекции. Диагностика этих форм основана на данных лабораторных исследований. Множественные формы инфекции у взрослых и детей сопровождаются лихорадкой, недомоганием, катаральными симптомами, увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, отеком и болезненностью околоушных слюнных желез, гепатоспленомегалией в течение 4-6 нед.
Вторичная ЦМВИ приобретает волнообразный характер, когда периоды ремиссии сменяются клиническими проявлениями со стороны какихлибо органов и систем. Для ЦМВИ характерно поражение лимфатических узлов.
При поражении органов дыхания развивается вялотекущая интерстициальная пневмония, бронхит и бронхиолит. Поражение глаз характеризуется развитием хориоретинита в сочетании с энцефалитом. У женщин при поражении органов малого таза ЦМВИ может протекать субклинически и активируется во время беременности, что может приводить к самопроизвольным выкидышам, неразвивающейся беременности, порокам развития детей. Врожденная ЦМВИ всегда протекает генерализованно.
Воспалительные заболевания органов малого таза, обусловленные ЦМВИ, носят хронический характер, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.
ДИАГНОСТИКА
Цитологический метод (чувствительность около 50%): в окрашенных препаратах мочи, слюны, ликвора обнаруживают специфические «цитомегалические гигантские клетки». Исследование проводят многократно, не менее 3 раз в день в течение 3-5 дней.
Определение степени вирусурии: обнаружение вирусов в клетках осадка мочи с помощью иммунофлуоресцентных антител.
ПЦР: в исследуемом материале обнаруживают ДНК вируса.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ДНК-зонд: определение ДНК вирусов в слизи цервикального канала.
Серологические методы: иммуноферментный анализ позволяет обнаружить в сыворотке крови специфические антитела к ЦМВ - иммуноглобулины классов М и G. Антитела класса IgM определяют с начала заболевания до 8-12 нед после заражения. Персистенция вируса сопровождается исчезновением из сыворотки крови IgM с длительным сохранением IgG. Обнаружение одновременно IgM и IgG в высоком титре рассматривают как признак реактивации ЦМВ. При подозрении на ЦМВИ диагноз подтверждают выделением вируса из пораженного органа и обнаружением специфических IgM и IgG с нарастанием их титров. Верификация диагноза обязательна двумя методами: ПЦР и иммуноферментным анализом.
Клинический анализ крови при приобретенной форме: в крови лейкоцитоз с увеличением как нейтрофилов, так и атипичных лимфомоноцитов при отрицательных серологических пробах на инфекционный мононуклеоз.
Биохимическое исследование крови, ферменты печени. Иммунограмма.
Дифференциальная диагностика
ЦМВИ дифференцируют от заболеваний со сходной клинической картиной:
•вирусных инфекций (ГГ, острая респираторная вирусная инфекция, грипп, энтеровирусы и др.);
•инфекционного мононуклеоза;
•токсоплазмоза;
•листериоза;
•сифилиса.
При планировании беременности обязательно обследуют на ЦМВ в следующих случаях:
•при отягощенном акушерском анамнезе: выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода;
•при эпидемиологическом анамнезе: частые вялотекущие ОРВИ, гепатит В/С, пиелонефриты, переливание крови и ее компонентов, носители ЦМВ и ВПГ в семье, а также при указании в анамнезе на лечение цитостатиками и иммуносупрессорами;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• при отягощенном гинекологическом анамнезе (цервицит, эктопия шейки матки, ХЭ и сальпингоофорит).
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время полностью излечить ЦМВИ невозможно, поэтому целью лечения служит не элиминация возбудителя, а снижение частоты рецидивов и тяжести заболевания.
Немедикаментозное лечение
Интерфероноподобные фитосредства (кошачьего когтя коры экстракт, эхинацеи узколистной настойка и др.).
Медикаментозное лечение
Противовирусные препараты:
•ганцикловир по 250 мг 2 раза в сутки 21 день;
•валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки 10-20 дней;
•фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки 14-21 день;
•ацикловир по 250 мг 2 раза в сутки 20 дней или внутривенно по 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч 10 дней;
•меглюмина акридонацетат 12,5% раствора 250 мг внутримышечно по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-й дни лечения;
•картофеля побегов экстракт внутривенно по 5 мг 1 раз в сутки на 1-3-5- 811-й день, 5 инъекций;
•интерферон альфа-2 (Виферон в свечах) по 500000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней;
•интерферон человеческий рекомбинатный альфа-2 + комплексный иммуно-глобулиновый препарат сухой (свечи) по 1 млн ЕД 1-2 раза в сутки 10 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
К группе высокого риска развития первичной ЦМВИ с последующим инфицированием плода относят серонегативных беременных, поэтому у них необходимо контролировать состояние фетоплацентарной системы и содержание антител.
ПРОФИЛАКТИКА
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Специальных способов профилактики ЦМВИ не существует, но с учетом передачи вируса через инфицированные жидкости и выделения важно соблюдать правила гигиены:
•избегать поцелуев;
•часто мыть руки;
•исключать использование чужой посуды и предметов личной гигиены.
Пассивную иммунизацию специфическими иммуноглобулинами проводят новорожденным и детям раннего возраста с острой ЦМВИ, а также пациентам, перенесшим трансплантацию почек или костного мозга.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии. Руководство / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 688 с.
2.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2016. 672 с.
3.Arnolds K.L., Lares A.P., Spencer J.V. The US27 gene product of human cytomegalovirus enhances signaling of host chemokine receptor CXCR4 // Virology. 2013. Vol. 439. P. 122-131.
4.Arav-Boger R., Pass R. Viral load in congenital cytomegalovirus infection // Herpes. 2007. Vol. 14, N 1. P. 17-22.
5.CDC. Sexually transmitted diseases. Treatment guidelines // MMWR Recomm. Rep. 2015. Vol. 64, N 3. P. 140.
6.Dziurzynski K., Wei J., Qiao W., Hatiboglu M.A., et al. Glioma associated cytomegalovi-rus mediates subversion of the monocyte lineage to a tumour propagating phenotype // Clin. Cancer Res. 2011. Vol. 17. P. 4642-4649.
7.Hunt J.L., Baloch Z., Judkins A., et al. Unique cytomegalovirus intracytoplasmic inclusions in ectocervical cells on a cervical/endocervical smear // Diagn. Cytopathol. 1998. Vol. 18, N 2. P. 110-112.
8.Griffiths P., Plotkin S., Mocarski E., Pass R., et al. Desirability and feasibility of a vaccine against cytomegalovirus // Vaccine. 2013. Vol. 31, suppl. 2. P. B197B203.
9.De Vries J. The ABCs of CMV // Adv. Neonatal Care. 2007. Vol. 7, N 5. P. 248-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
10.Lazzarotto T., Gabrielli L., Lanari M., et al. Congenital cytomegalovirus infection: recent advances in the diagnosis of maternal infection // Hum.
Immunol. 2014. Vol. 65. Р. 410415.
11.Kociecki J., Kociecka W., Dmitriew A. Cytomegalovirus infection-selected aspects of clinical pathology // Klin. Oczna. 2007. Vol. 109, N 1-3. P. 74-78.
12.Arav-Boger R., Pass R. Viral load in congenital cytomegalovirus infection // Herpes. 2007. Vol. 14, N 1. P. 17-22.
16.4.УРОГЕНИТАЛЬНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ
Микоплазмы - составная часть нормальной микробиоты влагалища. В настоящее время урогенитальные микоплазмы (уреаплазмы и микоплазмы) не относят к патогенным микроорганизмам. Установлено, что они способны размножаться в половых органах, не вызывая воспаления (в титре 102-104 КОЕ/мл). Патогенные свойства урогенитальных микоплазм до конца не изучены.
Урогенитальная микоплазменная инфекция - инфекционное воспалительное заболевание мочеполовых путей, вызываемое микоплазмами.
Пути распространения микоплазменной инфекции:
•половой;
•восходящий;
•гематогенный;
•транслокационный (из одного органа в другой);
•трансплацентарный.
У 5-20% здоровых женщин обнаруживают M. homihis, у 40-50%
- Ureaplasma spp. Колонизация влагалища встречается в 2-3 раза чаще, чем колонизация уретры у мужчин.
КОД ПО МКБ-10
А49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По клиническому течению различают:
•свежую урогенитальную микоплазменную инфекцию (острую, подострую, вялотекущую);
•хроническую урогенитальную микоплазменную инфекцию;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• носительство микоплазм (обнаруживают микоплазмы в титре <103 КОЕ/мл, клинические признаки воспаления отсутствуют).
По локализации воспалительного процесса различают: уретрит, вагинит, цервицит, эндометрит, сальпингит.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Микоплазмы относятся к обширному классу Mollicutes, обладающих рядом особенностей:
•жизнеспособные частицы малы, близки по размеру к большим вирусам;
•ригидная клеточная стенка отсутствует, выражен полиморфизм;
•тип паразитирования - мембранный и внутриклеточный;
•размножение путем бинарного деления, как у бактерий;
•клетки содержат и ДНК, и РНК (в отличие от вирусов);
•антигенный состав постоянно изменяется;
•микоплазмы могут вызвать иммунопатологические состояния у человека;
•могут длительно персистировать в организме;
•рост микоплазм подавляют тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, азалиды, но они устойчивы к антибиотикам, подавляющим синтез бактериальной клеточной стенки (пенициллины, рифампицины).
По тропности микоплазмы подразделяются на орофарингеальные и урогенитальные. У человека обнаруживают по крайней мере 14 видов микоплазм. Большинство из них - комменсалы здоровых людей, но некоторые обладают патогенными свойствами (U. urealyticum, U. parvum, M. hominis, M. genitalium, M. fermentas, M. pneumoniae, M.
penetrans). Наиболее часто при заболеваниях половых органов выделяют U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium.
Инфицирование микоплазмами приводит к выраженным изменениям метаболизма в клетках макроорганизма:
•нарушению обмена аминокислот, синтеза белков, нуклеиновых кислот;
•количественному увеличению свободной арахидоновой кислоты и активации синтеза простагландинов (причина невынашивания плода);
•подавлению пролиферации лимфоцитов и активизации естественных Т- киллеров;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•гиперкоагуляционным сдвигам в системе гемостаза (особенно при беременности).
К особенностям течения микоплазменной инфекции относят:
•длительную персистенцию;
•развитие иммунопатологических и аутоиммунных процессов;
•резистентность к антибактериальному лечению;
•хроническое рецидивирующее течение (особенно в ассоциации с анаэробными бактериями и вирусами).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Патогномоничных симптомов урогенитальной микоплазменной инфекции нет. Пациенты жалуются на периодически возникающие умеренный зуд и жжение в области половых органов, выделения из половых путей, дизурические расстройства. Уретрит, вагинит, эндоцервицит, цистит, эндометрит, сальпингит, вызванные микоплазменной инфекцией, устойчивы к лечению и склонны к рецидивированию. Микоплазмы при этих заболеваниях выделяют в монокультуре или в ассоциации с другими патогенными или УПМ.
Осложнения: бесплодие, невынашивание беременности, ХЭ, первичная и вторичная фетоплацентарная недостаточность, высокая перинатальная заболеваемость, аномалии развития плода.
ДИАГНОСТИКА
Для лабораторной диагностики урогенитальной микоплазменной инфекции берут материал из уретры, цервикального канала, а также первую порцию свободно выпущенной мочи.
Культуральный метод - посев на питательные среды для количественной оценки микоплазм (только M. hominis, Ureaplasma spp.) в исследуемом материале; основан на степени гидролиза мочевины или аргинина. При этом целесообразность применения методики количественного определения, как и клиническое значение полученных результатов, убедительно не доказаны. Традиционная диагностика, основанная на культивировании микроорганизмов (уреаплазм, микоплазм) на чашках с агаровой средой и последующей микроскопической идентификацией колоний в широкой практике не рекомендуется. Диагностически значимо количество микоплазм более 104 КОЕ/мл.
Более низкие значения не учитывают. Одновременно определяют чувствительность микоплазм к антибиотикам. M. genitalium сложно
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
культивировать, поэтому культуральный метод не рекомендован к применению в рутинной клинической практике.
ПЦР в реальном времени позволяет определить количество копий ДНК микоплазмы в материале. С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.
Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium, M. hominis, Ureaplasma
spp. недопустимо использовать для диагностики ими вызванных заболеваний.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными заболеваниями, вызванными другими патогенными или УПМ.
ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение
Антибактериальное лечение показано всем пациентам при обнаружении M.genitalium. Требованием к лечению заболеваний, вызванных M. genitalium, является эрадикация этого микроорганизма и клиническое выздоровление.
Препараты выбора в лечении инфекции M. genitalium:
•доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза;
•джозамицин 500 мг 3 раза в сутки. Альтернативный препарат:
•офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.
Минимальная продолжительность терапии заболеваний, вызванных M. geni-talium, - 10 дней. Продолжительность терапии осложненных форм может достигать 14-21 дня.
При выделении других урогенитальных микоплазм (Ureaplasma spp., M. hominis) антибактериальное лечение показано в случае:
• доказанной этиологической значимости микоплазм в развитии заболевания;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•выделения микоплазм у пациентов с нарушением фертильности, репродуктивными потерями, при предгравидационной подготовке;
•выделения микоплазм при осложненном течении беременности. Антибактериальное лечение не показано при выделении Ureaplasma spp., M. hominis в низких титрах (<103 КОЕ/мл), отсутствии клинических проявлений (носительство).
Антибактериальные препараты назначают (с учетом чувствительности) в течение 7-14 дней:
•доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки;
•азитромицин внутрь 500 мг в первый день, затем 250 мг 1 раз в сутки со 2-го по 5-й день1;
•джозамицин внутрь по 500 мг 2-3 раза в сутки;
•офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;
•спирамицин внутрь по 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки.
Одновременно с антибактериальными препаратами назначают антимикотические средства (метронидазол).
Эффективность лечения заболеваний, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp., оценивают через 10-14 дней по результатам посева (отсутствие микоплазм или снижение их титра) и восстановлению микробиоценоза влагалища, а при лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, через 4 недели после окончания лечения - по результатам ПЦР.
1 Такие рекомендации даны в 2016 г. European guideline on Mycoplasma genitalium infections.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии. Руководство / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 688 с.
2.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2016. 672 c.
3.Campos G.B., Lobao T.N., Selis N.N., Amorim A.T., et al. Prevalence of mycoplasma genitalium and mycoplasma hominis in urogenital tract of brazilian women // BMC Infect. Dis. 2015. Vol. 15, N 1. P. 60.
4.Haggerty C.L., Taylor B.D. Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2011. Article ID 959816.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi