4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfлимфопению и повышенную СОЭ. Длительное течение гнойного процесса сопровождается нарушением белкового (гипо- и диспротеинемия), минерального, липидного обмена и ферментативной функции печени. Выраженные нарушения системы гемостаза (с преобладанием процессов гиперкоагуляции) отмечают у 35,7% пациенток с осложненными формами гнойного воспаления, нарушения системы кровообращения - у 69,4% (гипокинетический тип кровообращения у 22% больных, снижение сократительной функции миокарда у 13% и нарушение скорости мозгового кровотока у 52% больных).
Для определения наличия и степени генерализации инфекции большое значение имеет определение концентрации прокальцитонина в плазме крови. Концентрация прокальцитонина менее 0,5 нг/мл позволяет исключить пациенток из группы высокого риска по развитию сепсиса и генерализации инфекции; концентрация 0,5-2 нг/мл требует наблюдения в динамике и, как правило, соответствует имеющемуся локальному гнойно-некротическому процессу; концентрация 2-10 нг/мл свидетельствует о наличии выраженного воспалительноинтоксикационного синдрома и генерализации инфекции.
Одним из критериев диагностики ВЗОМТ является индентификация возбудителя гонореи (N. gonorrhoeae) [культуральный метод или полимеразная цепная реакция (ПЦР), материал - отделяемое цервикального канала] и/или урогенитальной хламидийной инфекции (С. trachomatis) [только молекулярно-биологические методы - ПЦР или NASBA, материал: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи]. Отсутствие инфекции в эндоцервиксе и уретре не исключает диагноз ВЗОМТ. Посев биоматериала заднего свода влагалища с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам не является требованием к диагностике ВЗОМТ. Бактериологическая картина заднего свода влагалища не может отразить спектр микроорганизмов полости матки или ее придатков при ВЗОМТ и поможет лишь установить наличие сопутствующих заболеваний (бактериальный вагиноз, трихомониаз). У трети пациенток со ВЗОМТ данные влагалищных проб не совпадают с данными биоматериала, полученного у тех же пациенток при лапароскопии. Инфекты, передаваемые половым путем, такие как хламидии и микоплазмы, могут быть выявлены с помощью молекулярнобиологических методов (полимеразная цепная реакция ПЦР), метод NASBA), а не с помощью посева материала на стандартные питательные среды.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Бактериологическое и молекулярно-биологическое исследование биоматериала брюшной полости, полученного при лапароскопии, может позволить установить более точный микробиологический диагноз при сальпингите, но не при эндометрите. В то же время исследование биоматериала при трансцервикальной биопсии эндометрия позволит выявить признаки воспалительного процесса в эндометрии и описать микробиологическую картину полости матки при эндометрите, однако данный метод не может подтвердить или опровергнуть наличие инфекционно-воспалительного процесса в придатках матки. Важно подчеркнуть, что данные методы являются инвазивными и могут быть применены строго по показаниям.
Дифференциальная диагностика
Острый сальпингит дифференцируют от следующих заболеваний.
•Острый аппендицит. Нехарактерна связь заболевания с перечисленными ранее факторами риска; заболевание возникает внезапно, ранний признак - приступообразная боль, вначале локализующаяся в области пупка или в эпигастрии, затем в области слепой кишки. Решающее значение в диагностике острого аппендицита имеет выявление симптомов Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) и Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Для острого аппендицита также характерно почасовое нарастание количества лейкоцитов в анализе крови при исследовании в динамике.
•Эктопическая беременность, особенно в случае формирования и нагноения заматочных гематом, когда присоединяющиеся вторичные воспалительные изменения маскируют исходное заболевание. Для эктопической беременности характерны: нарушения менструального цикла (чаще задержка менструации с последующими длительными кровянистыми выделениями мажущего характера), наличие болей с иррадиацией в прямую кишку, периоды кратковременного нарушения сознания (головокружение, обморок и т.д.). Дифференциальной диагностике помогает определение ХГЧ в крови и моче (в лаборатории или методом экспресс-тестов). В сложных случаях пункция заднего свода или лапароскопия решает диагностическую проблему.
Гнойные тубоовариальные образования следует дифференцировать:
•при правосторонней локализации - от аппендикулярного инфильтрата;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•при преимущественно левосторонней локализации процесса - от дивертикулита;
•от первичной карциномы трубы;
•рака яичника;
•инфильтративных форм эндометриоза.
Консультация специалистов
В отдельных случаях есть показания для консультации хирурга, уролога, нефролога, сосудистого хирурга (см. 3-й этап обследования при осложненных формах).
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Цель лечения - ликвидация гнойного процесса (очага) в брюшной полости: сохранение жизни, здоровья, по возможности - детородной, менструальной и гормональной специфических женских функций. Отсутствие лечения у всех больных гнойными ВЗОМТ приводит к тяжелым осложнениям (гнойный перитонит, сепсис) и летальности.
Показания к госпитализации
Невозможность исключения острых хирургических заболеваний (аппендицит, дивертикулит, почечная колика и др.).
•Беременность.
•Отсутствие клинического улучшения на фоне пероральной антибиотикотерапии.
•Невозможность соблюдения режима назначенного лечения амбулаторно.
•Тяжелое течение заболевания (выраженная лихорадка, тошнота, рвота, болевой синдром и др.).
•Тубоовариальный абсцесс.
Все пациентки с тяжелыми гнойными ВЗОМТ или подозрением на наличие данных заболеваний (см. группы риска и клиническую картину) должны быть госпитализированы. Промедление с госпитализацией, отсутствие своевременного оперативного вмешательства лишь усугубляет состояние пациенток и ограничивает в дальнейшем проведение органосберегающего лечения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Медикаментозное и хирургическое лечение
Тактика ведения больных с нетяжелыми формами ВЗОМТ, допускающими терапию в амбулаторных условиях (при исключении инфекции N. gonorrhoeae):
•Ингибитор-защищенные пенициллины в сочетании с доксициклином, например: амоксициллин + клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза в сутки + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней или амоксициллин + клавулановая кислота 500/125 мг 3 раза в сутки + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.
•В качестве альтернативной терапии возможна комбинация ингибиторзащищенных пенициллинов и джозамицина: амоксициллин + клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза в сутки + джозамицин 500 мг 3 раза в сутки.
Ввиду тяжести общих и местных изменений у больных гнойными заболеваниями органов малого таза и чрезвычайном риске генерализации процесса важными считают следующие тактические положения: при любой форме гнойного воспаления лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим:
а) из патогенетически направленной предоперационной подготовки;
б) своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции;
в) интенсивного и рационального ведения послеоперационного периода, причем чем раньше выполнена хирургическая санация очага, тем лучше исход заболевания.
Тактика ведения больных с неосложненными формами гнойного воспаления
Предоперационная подготовка у больных гнойным сальпингитом направлена на купирование острых проявлений воспаления и подавление агрессии микробного возбудителя. Для лечения больных острым гнойным сальпингитом целесообразно использовать антибиотики (или их комбинации) с обязательным интраоперационным (во время лапароскопии), внутривенным их введением и продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 5-7 сут.
• Ингибиторзащищенные пенициллины, например амоксициллин + клавулановая кислота (клавуланат). Разовая доза препарата - 1,2 г в/в,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
суточная доза - 4,8 г, курсовая доза - 24 г с интраоперационным (при проведении лапароскопии) внутривенным введением 1,2 г препарата.
•Фторхинолоны (хинолоны II поколения) в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом), например ципрофлоксацин или офлоксацин в разовой дозе 0,2 г в/в капельно (суточная доза - 0,4 г, курсовая доза - 2,4 г) с интраоперационным внутривенным введением 0,2 г препарата.
•Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами
(метронидазолом).
Дополнительная медикаментозная терапия:
•инфузионная терапия (кристаллоиды, корректоры электролитного обмена, плазмозамещающие и белковые препараты) в объеме трансфузий 1000-1500 мл/сут. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 3-5 сут);
•десенсибилизирующие препараты;
•НПВС, обладающие противовоспалительным, аналгетическим и антиагрегационным эффектом (препараты назначают после отмены антибиотиков);
•пре- и пробиотики;
•иммунокорректоры с первых суток лечения. Всем пациенткам, не получившим иммунокорригирующую терапию в стационаре, при выписке следует рекомендовать ее в амбулаторных условиях в целях профилактики рецидива гнойного процесса.
На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2-3 сут необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения). Наиболее эффективным методом хирургического лечения гнойного сальпингита на современном этапе считают лапароскопию, особенно у молодых, нерожавших пациенток.
При гнойном сальпингите адекватный объем вмешательства - адгезиолизис, санация и дренирование малого таза. В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считают мобилизацию придатков матки, опорожнение абсцесса, санацию и активное аспирационное дренирование. При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы. При пиоваре небольших размеров (диаметром до 6-8 см) и сохранении
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования. При абсцессе яичника проводят удаление яичника. Показанием к удалению придатков матки служит наличие в них необратимых гнойно-некротических изменений. Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием малого таза, ревизией брюшной полости и надпеченочного пространства для исключения затекания гноя и крови, а также дренированием.
В послеоперационном периоде (до 7 дней) рекомендовано проведение антибактериальной, инфузионной и рассасывающей терапии. Необходимо подчеркнуть, что больные гнойным сальпингитом после купирования острого воспаления нуждаются в длительной реабилитации, направленной на профилактику рецидива заболевания и восстановление фертильности.
Тактика ведения больных с осложненными формами гнойных заболеваний
Базовый компонент - хирургическое лечение. «Точки приложения» антибактериальной терапии у больных с осложненными формами гнойных ВЗОМТ определены особыми временными отрезками сложного и длительного течения заболевания. Применение антибиотиков целесообразно в следующих клинических ситуациях:
•у всех больных острой гнойной инфекцией (манифестация заболевания);
•при клинических проявлениях активизации подострой или хронической гнойной инфекции и возникновении угрозы перфорации абсцесса или генерализации инфекции;
•интраоперационно у всех пациенток в целях периоперационной защиты и профилактики септического шока (препарат вводят в
максимальной разовой дозе);
•в послеоперационном периоде у всех больных.
При генерализованных формах инфекции (перитонит, сепсис) антибактериальную терапию назначают немедленно, продолжают в интраоперационном (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.
Несмотря на существенный прорыв в микробиологической диагностике за последние 10-15 лет, первоначальный выбор антибактериальной терапии остается эмпирическим. В зависимости от тяжести заболевания препараты назначают в средней или максимальной разовой и суточной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
дозе. Для лечения данных больных целесообразно использовать следующие препараты.
•Ингибиторзащищенные пенициллины (тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин), пиперациллин + тазобактам (тазоцин). Преимущество этих препаратов заключается в их высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе энтерококков и микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазу.
•Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами
(орнидазолом, метронидазолом, тинидазолом). Обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, а также стафилококков, однако они имеют низкую антианаэробную активность, что требует их комбинации с антианаэробными препаратами.
•Ингибиторзащищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон + сульбактам). Препарат широкого спектра действия, обладающий, в числе прочего, и высокой антианаэробной активностью.
•Комбинацию линкозамидов и аминогликозидов, например комбинацию клиндамицин + аминогликозиды. Линкозамиды высокоактивны в отношении анаэробной и грамположительной кокковой флоры, аминогликозиды - в отношении грамотрицательных бактерий, при этом пульс-терапия аминогликозидами (введение суточной дозы за один прием) имеет преимущество перед традиционными схемами назначения (2-3 раза в сутки) как в плане клинической эффективности, так и более низкой нефро- и ототоксичности.
•Карбапенемы: имипенем + циластин (тиенам) или меропенем
(меронем) - препараты, обладающие наиболее широким спектром антимикробной активности, в том числе против штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам.
• Фторхинолоны (хинолоны II поколения), например ципрофлоксацин в комбинации с нитроимидазолами (тинидазолом).
Первостепенное значение в предоперационной подготовке имеет дезинтоксикационная и детоксикационная терапия. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата.
Показания для дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления:
• угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (в целях предупреждения перитонита или формирования свищей);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;
•тяжелая степень интоксикации.
По достижении ремиссии пациенток необходимо оперировать. Повторные пункции заднего свода и кольпотомии нецелесообразны, поскольку способствуют формированию придатково-влагалищных свищей. Продолжительность предоперационной подготовки определяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.
Интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 5 дней, а при развитии клинических проявлений угрозы перфорации - не более 12-24 ч, если нельзя провести паллиативное вмешательство в целях устранения угрозы перфорации.
В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5-2 ч проводят предоперационную подготовку, включающую катетеризацию подключичной вены и трансфузионную терапию под контролем центрального венозного давления в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в объеме 1:1:1.
Показания к экстренному вмешательству:
•перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;
•перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
•септический шок.
Характер хирургического лечения отличается от тактики ведения больных с неосложненными формами. Пациенткам с осложненными формами заболевания показана только лапаротомия.
Объем хирургического вмешательства индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующих болезней половых органов и возраста больных. Представления об объеме операции должны складываться еще до операции после получения данных обследования и выявления степени поражения матки, придатков, определения характера осложнений и наличия экстрагенитальных гнойных очагов. Показания к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь - отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
также сопутствующих гинекологических заболеваний (аденомиоз, миома). При наличии двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойнодеструктивного процесса в малом тазу со множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по возможности, хотя бы части неизмененного яичника.
Принципы ведения послеоперационного периода
•Применение адекватного обезболивания. Оптимальный метод - применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения.
•Инфузионная терапия. Для коррекции нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузии. Показано введение коллоидов (400-800 мл/сут), белковых препаратов из расчета 1-1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150-200 г/сут); остальной объем замещают кристаллоидами. Количество вводимой жидкости при условии сохраненной функции почек составляет 35-40 мл/кг в сутки. При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4-6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной мочи более чем на 800-1000 мл.
•Стимуляция кишечника. Адекватна «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую - адекватной инфузионной терапии в объеме нормоили незначительной гиперволемии, в третью - за счет преимущественного использования препарата метоклопрамида, оказывающего регулирующее влияние на моторику ЖКТ. В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводят 6-8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и пр.).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Целесообразно применять ингибиторы протеаз.
•У всех больных при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ) - надропарин кальция в дозе 0,3 мл (285 ME анти-Ха активности соответственно) под кожу живота в течение 5-7 дней, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Необходимо использование компрессионного трикотажа (эластичных бинтов), а также пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода.
•Лечение глюкокортикоидами. Целесообразно использование преднизолона в суточной дозе 90-120 мг/сут (в зависимости от массы тела) с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней.
•Иммунокоррекция.
•Показано применение НПВС (назначают после отмены антибиотиков).
•Использование пре- и пробиотиков.
Дальнейшее ведение
Все пациентки, перенесшие гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, нуждаются в длительной реабилитации.
ПРОГНОЗ
При правильно проведенной реабилитации исход неосложненных форм гнойного воспаления - клиническое выздоровление, что не исключает репродуктивных проблем у пациенток. Последствия гнойного сальпингита достаточно серьезные: прогрессирование заболевания (20%), рецидивы гнойного процесса (20-43%), бесплодие (18-40%), хронический тазовый болевой синдром (24%), эктопическая беременность (33-56%).
У пациенток с осложненными формами гнойного воспаления отсутствие летального исхода и инвалидизации считают приоритетным в исходе заболевания, в последующем (при органосберегающей операции) возможно использование ВРТ, а при сохранении только гормональной функции - суррогатное материнство.
ПРОФИЛАКТИКА
Расширение применения методов барьерной контрацепции.
Своевременная госпитализация пациенток с острыми ВЗОМТ, исключение из практики амбулаторного лечения пациенток с послеродовыми, послеабортными, послеоперационными
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi