4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfДозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания.
Этапы этиотропной терапии: госпитальный - используют парентеральный путь введения препаратов с последующим переходом на пероральный; амбулаторный - применяют пероральные формы препаратов. Переход к пероральной терапии (например, комбинированным препаратом ципрофлоксацин 500 мг + тинидазол 600 мг по 1 таблетке 2 раза в день 10-14 дней) может быть осуществлен в течение 24-48 ч после клинического улучшения. Женщины, которые не реагируют на терапию в течение 72 ч, должны быть дополнительно обследованы, чтобы подтвердить диагноз, и переведены на комбинированную внутривенную/оральную терапию. В лечебный комплекс включают терапию: противовоспалительную (НПВС); десенсибилизирующую; инфузионную; седативную. При необходимости (состояние после прерывания беременности, внутриматочных вмешательств) дополнительно назначают утеротонические средства. Комплексный подход к лечению предполагает применение средств для подавления острой фазы воспаления, предотвращения реактивного роста соединительной ткани и обратного развития фиброза в строме эндометрия. Включение ферментных препаратов на основе гиалуронидазы (бовгиалуронидазы азоксимера) в схему терапии повышает эффективность антибактериальной терапии, способствует быстрейшему купированию клинических проявлений воспаления, нормализации морфофункционального состояния эндометрия, восстановление менструального цикла при эндометрите.
По мере стихания воспалительного процесса обязательна физиотерапия (преформированные токи, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) в целях профилактики осложнений, активации иммунитета и снижения риска спаечного процесса в малом тазу. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения острого эндометрита: параметрит; внутриматочные синехии; панметрит, пельвиоперитонит, хронизация воспалительного процесса.
ПРОГНОЗ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
При своевременном начале антибактериальной терапии и соблюдении всех этапов лечения прогноз благоприятный для репродуктивного здоровья пациентки.
ПРОФИЛАКТИКА
Использование презерватива, интимная гигиена, поддержание нормоценоза влагалища. Соблюдение рекомендуемых объемов обследования перед внутриматочными вмешательствами, антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений в группах высокого риска.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Гинекология : учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 356-358.
2.Козлов Р.С., Андреева И.В., Стецюк О.У. Основные аспекты безопасности антибиотиков в амбулаторной практике: мифы и реальность : пособие для врачей. Смоленск : MAKMAX, 2013. 64 с.
3.Елисеева Е.В., Торговицкая И.П., Тыртышникова А.В. и др. Эмпирическая антибиотикотерапия воспалительных заболеваний органов малого таза на стационарном этапе // Гинекология.2013. Т. 15, № 1. С. 12-17.
4.Eckert L.O., Lentz G.M.Infections of the lower and upper genital tracts (vulva, vagina, cervix, toxic shock syndrome, endometritis, and salpingitis) // Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, Pa : Elsevier, 2013. P. 519-
5.Pelvic Inflammatory Disease (PID). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Division of STD Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Centers for Disease Control and Prevention. 2015. URL: http://www.cdc.gov/std/tg2015/pid.htm.
6.Taylor B.D., Darville T., Haggerty C.L. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? // Sex. Transm. Dis. 2013. Vol. 40, N 2. P. 117-122.
15.6.2. Хронический эндометрит
ХЭ - это клинико-морфологический синдром, характеризуемый комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и его рецепторного аппарата.
КОД ПО МКБ-10
N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность ХЭ в общей популяции женского населения окончательно не изучена и значительно варьирует, что связано с трудностями верификации диагноза. По данным ряда авторов, частота ХЭ колеблется в пределах от 0,8 до 66%, составляя в среднем 15%, при этом частота представленности ХЭ зависит от популяции обследуемых женщин. Частота ХЭ тесно связана с нозологической формой заболевания, на фоне которого развивается воспалительная реакция в эндометрии. Признаки ХЭ обнаруживаются более чем в 72% биоптатов эндометрия у женщин, страдающих ИППП, а также при наличии трубно-перитонеальных факторов бесплодия (12-68%). У больных с неудачными попытками ЭКО его частота составляет от 30 до 60% и выше. Наиболее высокие показатели распространенности ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности - 33,5-86,7%.
ФАКТОРЫ РИСКА
Ведущими факторами риска развития ХЭ остаются инфекционные поражения шейки матки и влагалища, БВ, нарушения местного и общего иммунитета, широко используемые внутриматочные вмешательства (искусственные аборты, диагностические выскабливания эндометрия и др.), воспалительные осложнения после родов и абортов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно современной классификации ХЭ по этиологическому фактору подразделяется на специфический и неспецифический.
Возбудителями специфического ХЭ являются абсолютные патогены (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis), вирусы (Herpessimplex 1-го и 2-го типов), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Mycoplasma genitalium и др.
При неспецифическом ХЭ выявляются только УПМ или возбудители вовсе не обнаруживаются.
ЭТИОЛОГИЯ
В настоящее время этиологическая структура ХЭ изменилась. Ведущая роль в генезе заболевания принадлежит УПМ: факультативным анаэробам, облигатно-анаэробным микроорганизмам, а также микроаэрофилам.
Дискутируется вопрос о стерильности полости матки у здоровых женщин. Часть авторов полагают, что слизистая оболочка полости матки у
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
небеременных женщин является стерильной. Существует противоположная точка зрения, что слизистая оболочка полости матки не может быть стерильна, так как она непрерывно подвергается воздействию различных микроорганизмов из нижних отделов полового тракта. УПМ присутствуют в половом тракте почти у всех женщин, при этом произойдет ли пенетрация микробных агентов в эпителиальный и стромальный покров слизистой оболочки матки и разовьется ли на этом фоне воспалительный процесс, в значительной степени зависит от состояния локального и общего иммунитета.
Причинами хронического течения воспалительного процесса в эндометрии являются:
•длительная (часто бессимптомная) персистенция инфекционных агентов в половом тракте;
•длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток;
•гиперпродукция Toll-like-рецепторов и провоспалительных цитокинов;
•нарушения местного и общего иммунитета;
•нарушения тканевого гомеостаза и активация фиброза и склероза в эндометрии.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез ХЭ сложен и не до конца изучен. В современных условиях важно учитывать изначальную реактивность организма, т.е. его способность развивать адекватную воспалительную реакцию в ответ на воздействие повреждающего фактора (экспрессию Toll-like-рецепторов).
При хроническом воспалении развивается гиперплазия соединительной ткани (фиброз), отграничивающая очаг воспаления от окружающих нормальных структур эндометрия. В результате фиброза стромы эндометрия формируются внутриматочные синехии различной степени выраженности, приводящие к полной облитерации полости матки - синдрому Ашермана.
Для подавления каскада «цитокинового всплеска» и воспалительного процесса в целом, индуцированных, главным образом, продукцией интерлейкина-1β, целесообразно блокировать синтез простагландинов и тромбоксана, что, в свою очередь, является профилактической мерой формирования фиброзирования и склерозирования ткани, а также потери органом его функции.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У 9-38% пациенток ХЭ протекает бессимптомно или атипично. При типичном течении заболевания ХЭ сопровождается рядом клинических проявлений: АМК, тазовой болью, диспареунией, обильными белями серозного и серозно-гноевидного характера. Ряд авторов отмечают высокую частоту встречаемости стойкого болевого синдрома - в 50-56%. Особое место в современной литературе уделяется бесплодию, неудачным попыткам ЭКО, привычному невынашиванию беременности, преждевременным родам как клиническим маркерам ХЭ. Симптомы, упомянутые выше, при ХЭ не обладают высокой специфичностью, так как могут возникать при различных гинекологических заболеваниях.
Наиболее достоверными клиническими маркерами заболевания являются: АМК по типу межменструальных и обильных менструаций, дисменорея, бесплодие, привычное невынашивание беременности и наличие ИППП в анамнезе. На основе логистического анализа разработана математическая модель для формирования группы повышенного риска развития ХЭ.
ДИАГНОСТИКА
В настоящее время диагноз ХЭ - это случайная находка, основанная на результатах биоптатов эндометрия, полученных при различных гинекологических заболеваниях. Общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются: наличие воспалительных лимфоплазмоклеточных инфильтратов и очагового фиброза в строме эндометрия, склеротических изменений стенок спиральных сосудов слизистой оболочки полости матки. Морфологическое исследование биоптатов эндометрия служит золотым стандартом диагностики ХЭ и производится на 5-7-й день менструального цикла.
Большое значение в диагностике ХЭ придается гистероскопии. Точность диагностики ХЭ с помощью гистероскопии колеблется от 16,7 до 93,2%. При гистероскопии ведущими признаками воспалительного процесса в эндометрии являются: воспалительные микрополипы, выявляемые в 41,8%, неравномерная толщина эндометрия - в 36,3%, внутриматочные синехии - в 31,9%.
Воспалительные микрополипы - это васкуляризированные эндометриальные выросты диаметром менее 1 мм, в состав которых входят лимфоциты и плазматические клетки. Микрополипы способствуют запуску активных внутриматочных реакций и массивному выбросу интерлейкинов и местных факторов роста. Ряд исследователей показали,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
что при их обнаружении в эндометрии гистологические критерии ХЭ подтверждались в 93,7% наблюдений, в то время как при их отсутствии ХЭ встречался только в 10,8%. Производить гистероскопию необходимо для исключения различной внутриматочной патологии, а для точной верификации диагноза ХЭ необходимо обязательное проведение морфологического исследования биоптата эндометрия.
Микрофлора во влагалище, цервикальном канале и в эндометрии отличается как количественно, так и по видовому составу. Поэтому при ХЭ необходимо проводить оценку микробного спектра не только в нижних отделах репродуктивного тракта, но и в ткани эндометрия для выявления этиологической причины заболевания.
Этиологическая диагностика ХЭ сопряжена с рядом трудностей и является непростой задачей в современных условиях. Для точного определения возбудителя необходимы качественное получение образцов эндометрия и применение современных высокочувствительных диагностических методов (культуральный метод и метод ПЦР в режиме реального времени).
ЛЕЧЕНИЕ
В современных условиях адекватное лечение ХЭ представляет определенные трудности, связанные с трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых и атипичных форм течения заболевания, возрастанием резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Большинство отечественных ученых сходятся во мнении о целесообразности комплексной двухэтапной терапии ХЭ. Первый этап заключается в элиминации инфекционного агента из эндометрия, если он там обнаружен, что достигается назначением антибиотиков широкого спектра действия, главным образом направленных против УПМ. Согласно рекомендациям CDC 2015 г. и экспертному мнению Американского колледжа акушеров-гинекологов основу базовой антибактериальной терапии составляют: комбинации цефтриаксона, доксициклина и метронидазола; цефтриаксона и доксициклина; цефалоспоринов III поколения и доксициклина; клиндамицина и аминогликозидов; ампициллина, гентамицина и метронидазола; ампициллина/сульбактама и доксициклина; монотерапия ампициллин/сульбактам, комбинацией ципрофлоксацин и тинидазол. При этом назначение антибактериальных препаратов при ХЭ благоприятно влияет на эрадикацию микроорганизмов из эндометрия и на улучшение репродуктивных результатов.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Отсутствие микроорганизмов или выявление Lactobacillus spp./Bifidobacterium spp. в биоптатах эндометрия при культуральном исследовании у женщин с морфологически верифицированным диагнозом ХЭ расценивается как несовершенство проведенных диагностических мероприятий. В таких ситуациях, а также при невозможности микробиологической диагностики целесообразно назначение эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия. Однако, по данным других исследователей, назначение эмпирической антибактериальной терапии, пациенткам с условностерильными посевами, нормализует морфологическую картину эндометрия только в половине наблюдений. Хронизация и частое рецидивирование воспаления является проявлением нарушений местного и системного иммунного ответа. Для увеличения резистентности организма в отношении агентов бактериальной, вирусной и грибковой инфекции рационально назначать иммуномодулирующую терапию. Предпочтение отдается препаратам комплексного действия (например, азоксимера бромид - препарат, который кроме безопасной иммунокоррекции обеспечивает выраженную дезинтоксикацию и антиоксидантное действие, быстрое улучшение состояния пациентки и сокращение частоты рецидивов обострения хронического воспаления).
В качестве локальной иммунотерапии применяют препараты, содержащие интерферон альфа-2b (Виферон 500000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 5-10 суток).
При послеродовом эндометрите бережное механическое удаление из полости матки свободно лежащих сгустков, жидкой крови, обрывков фибрина ускоряет процесс очищения полости матки и снижает ее обсемененность УПМ на 3-4 порядка. Не исключено, что такой вариант хирургической обработки эндометрия может оказаться эффективным и при ХЭ. Альтернатива - ультразвуковая кавитация.
На втором этапе лечебные мероприятия при ХЭ направлены на восстановление морфофункционального потенциала эндометрия: устранение вторичных повреждений, завершение регенерации, восстановление локальной гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Для этой цели предложены различные варианты гормональной, противовоспалительной (стероидные, НПВС и др.), метаболической (антиагреганты, антигипоксанты, иммуномодуляторы, фибринолитики и др.) терапии и физиовоздействия в зависимости от степени выраженности процесса. Восстановление локальной гемодинамики - первоочередная задача второго этапа лечения для
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
адекватного поступления лекарственных средств в эндометрий и в последующем для устранения вторичных структурно-функциональных нарушений в слизистой оболочке матки. Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии.
В последние годы появились теоретические предпосылки для использования НПВС в качестве монотерапии при различных поражениях эндометрия.
Эффективность этиотропной терапии ХЭ во многом определяется точностью идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибактериальным препаратам. При ХЭ антибактериальные препараты, вероятно, не следует назначать пациенткам, у которых не выявлены инфекционные возбудители. Неадекватное использование противомикробных средств может привести к патологическим изменениям в биотопах различной локализации и способствовать трансформации заболевания в латентную форму, а также персистенции УПМ в эндометрии и развитию устойчивости микрофлоры, что может отсрочить назначение своевременного лечения.
Независимо от тактики ведения пациенток с ХЭ, контроль за эффективностью терапевтических мероприятий должен проводиться не ранее чем через месяц после окончания курса лечения. Анализируя эффективность терапии ХЭ, необходимо ориентироваться на нормализацию морфологической картины биоптатов эндометрия, адекватное изменение эндометрия в процессе менструального цикла, купирование клинических симптомов заболевания и успешную реализацию репродуктивной функции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит : руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 64 с.
2.Гомболевская Н.А. Совершенствование диагностики и терапии хронического эндометрита у женщин в репродуктивном периоде : Дис. ...
канд. мед. наук. М., 2016. 181 с.
3.Хашукоева А.З. и др. Хронический эндометрит - проблема и решения // Гинекология. Коллоквиум. 2012. № 3. C. 34-38.
4.Сидорова И.С., Макаров И.О., Унанян А.Л. Патогенез и патогенетически обоснованная терапия хронического эндометрита (клиническая лекция) // Акуш., гин. И репродукция. 2010. № 3. C. 21-24.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
5.Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Хронический эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение. Роль антифиброзирующей терапии // Леч. врач. 2012. № 11. C. 35-40.
6.Урсова Н.И. Антибиотик-ассоциированная диарея: выбор пробиотика с позиций медицины, основанной на доказательствах // Трудный пациент. 2013. № 2 (3). С. 22-28.
7.Лебедев В.А., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Современные принципы терапии больных с хроническим эндометритом // Трудный пациент. 2012. № 5. C. 30-38.
8.Johnston-MacAnanny E.B., et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitrofertilisation // Fertil. Steril. 2010. Vol. 93, N 2. P. 437-441.
9.Cicineli E., et al. Microbiological findings in endometrial specimen: our experience // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 285, N 5. P. 1325-1329.
10.Kasius J.C., et al. The reliability of the histological diagnosis of endometritis in asymptomatic IVF cases: a multicenter observer study // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27, N 1. P. 153-158.
11.Adegboyega P.A., PeiY., McLarty J. Relationship between eosinophils and chronic endometritis // Hum. Pathol. 2010. Vol. 41. P. 33-37.
12.Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemical and clinicopathological characterisation of chronic endometritis // Am. J. Reprod. Immunol. 2011. Vol.
66.P. 410-415.
13.Kitaya K., et al. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27. P. 3474-3480.
14.Rivlin M.E., et al. Endometritis [ElectronicResource], 2015. URL:http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview.
15.Cicinelli E., et al. Chronic endometritis due to common bacteria is prevalent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment //Reprod. Sci. 2014. Vol. 21, N 5. P. 640-
16.Seo S.K., et al. Expression and possible role of non-steroidal antiinflammatory drug-activated gene-1 (NAG-1) in the human endometrium and endometriosis // Hum. Reprod. 2010. Vol. 25, N 12. P. 3043-3049.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
17. Judlin P.G., Thiebaugeorges O. Pelvic inflammatory diseases// Gynecol. Obstet. Fertil. 2009. Vol. 37, N 2. P. 172-82.
15.7. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
ВЗОМТ представляют собой одну из основных медицинских проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста. Они не только занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста, но и создают главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире.
КОДЫ ПО МКБ-10
70.0 Острый сальпингит и оофорит.
71.0 Острая воспалительная болезнь матки.
73.0Острый параметрит и тазовый целлюлит.
73.1Хронический параметрит и тазовый целлюлит.
73.3Острый тазовый перитонит у женщин.
73.4Хронический тазовый перитонит у женщин.
74.3 Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 448 млн новых проявлений ВЗОМТ (до 60% общего числа гинекологических заболеваний), в России пациентки с ВЗОМТ составляют 60-65% амбулаторных и 30% стационарных больных, в США ВЗОМТ ежегодно являются причиной 2,5 млн визитов к врачу, осуществляется 200 тыс. госпитализаций и 100 тыс. хирургических вмешательств. Пик заболеваемости приходится на возраст 17-28 лет, он ассоциирован с сексуальной активностью и отсутствием барьерных методов контрацепции. В структуре заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которого приходится от 4-10% всех пациенток. Осложненные формы гнойных воспалительных заболеваний считаются наиболее тяжелой патологией, приводящей к потере специфических женских функций (до 70%), инвалидизации и летальности, последняя составляет 2-5% при перитоните и до 70-80% при септическом шоке.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi