4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfэпидермальный стафилококк, бактероиды, корине-бактерии, кандиды и др.); механическая травма;
физические и химические воздействия; системные заболевания.
Пути распространения инфекции:
•непосредственное воздействие возбудителей инфекции на эпителий шейки матки;
•контактный - с соседних органов;
•гематогенный (редко).
Характер воспалительного процесса, его длительность, выраженность патологических изменений в строме и эпителии шейки матки определяют морфологические особенности цервицита.
Анатомические и физиологические барьерные механизмы шейки матки нарушаются при ее родовых травмах, во время абортов (эктропион), инвазивных диагностических процедурах.
Взависимости от характера возбудителя и места его внедрения воспалительный процесс развивается в экзо и/или эндоцервиксе.
Воснове патогенеза экзо- и эндоцервицита лежат три стадии воспаления: альтерация, экссудация и пролиферация. На стадии альтерации происходят повреждение и десквамация эпителия экзо- и эндоцервикса, обнажение базальной мембраны. При этом железы выделяют слизистый секрет, что является результатом инвазии возбудителя. Процесс экссудации ведет к разрыхлению тканей, активации макрофагов, выделению гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, фибробластов. Пролиферация способствует регенерации тканей. Регенеративный процесс может быть замедленным, сопровождаться образованием наботовых кист (результат перекрытия выводимых протоков цервикальных желёз).
Воспалительные процессы в единой анатомо-физиологической системе (влагалище и шейка матки), как правило, бывают общими - вагиниты, экзо- и эндоцервициты.
На фоне цервицита у 27% женщин развивается эндометрит, подтверждаемый гистологически, что позволяет поставить знак равенства между цервицитом и субклиническим эндометритом. Именно поэтому
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
при цервиците необходима системная антибиотикотерапия препаратами с широким антимикробным спектром действия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные клинические проявления острого экзо- и эндоцервицита характеризуются обильными слизистыми или гноевидными выделениями, зудом во влагалище, иногда тупыми болями внизу живота.
ДИАГНОСТИКА Жалобы и анамнез
Выделения из половых путей: обильные, слизистые, гнойные. Дискомфорт, зуд в области вульвы.
Боли внизу живота.
Клиническая симптоматика и возможности физикального обследования
При осмотре шейки матки в зеркалах визуализируются:
•гиперемия влагалищной части шейки матки;
•отечность тканей экзоцервикса;
•выпячивание гиперемированной, отечной слизистой оболочки цервикального канала;
•петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищаи шейки матки;
•изъязвления эпителия слизистой оболочки влагалища и шейки матки (при тяжелом течении).
При хроническом экзо- и эндоцервиците пациентки жалуются на выделения изполовых путей (умеренные или незначительно выраженные). При осмотре шейки матки в зеркалах: утолщение, уплотнение, гипертрофия шейки матки.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
•рН-метрия влагалищного отделяемого.
•Цитологическое исследование отделяемого экзо- и эндоцервикса, переходной зоны.
•Микроскопия мазков отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры .
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища с определением антибиотикорезистентности этиологически значимых возбудителей.
•ПЦР - диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, M. genitalium, ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.
•Гистологическое исследование биоптатов шейки матки (при упорном, неподдающемся лечению процессе и при сочетании с другими заболеваниями шейки матки).
•Расширенная кольпоскопия (проводят после удаления выделений): выделяют диффузное или локальное (очаговое) воспаление.
При экзоцервиците визуализируются расплывчатые, нечеткие красноватые пятна, образованные в результате расширения капилляров, после обработки уксусной кислотой - сокращаются и становятся беловатыми; проба Шиллера: поверхность слизистой оболочки окрашивается неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йодопозитивных и йодонегативных участков (симптом «манной крупы»). При воспалении слизистая оболочка влагалищной части шейки матки легко травмируется, образуя участки истинных эрозий.
При эндоцервиците: выделения из цервикального канала, гиперемия вокруг наружного зева, отечность слизистой оболочки цервикального канала, легкая травматизация эпителия цервикального канала.
Кольпоскопические особенности
При трихомонозе - красные пятна, представляющие собой очаги цитолиза плоского эпителия с расширенными поверхностными капиллярами; изменения по типу «клубничной шейки матки» или «пятнистого кольпита». После нанесения раствора Люголя появляется характерный вид «шкуры леопарда» - на темном фоне прокрашенного плоского эпителия имеются бесцветные эпителиальные пятна.
При герпетической инфекции. Пузырьки визуализируются редко, после их вскрытия наблюдается изъязвление, серозно-гнойная или серозногеморрагическая корочка, которая впоследствии отторгается с восстановлением исходного состояния эпителия.
При хламидийной инфекции. Участки эктопиицилиндрического эпителия, под эпителием близко к поверхности определяют множественные мелкие фолликулярные образованиясо светлым, иногда желтоватым содержимым, гиперемированные сосочки эндоцервикса.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
При кандидозе. В острый период отмечают характерные выделения творожистого вида, которые следует дифференцировать от гиперкератоза.
При сифилисе. Визуализируется безболезненная язва ярко-красного цвета с приподнятыми плотными краями, обычно без признаков выраженной воспалительной реакции.
Дифференциальная диагностика
Экзо- и эндоцервициты дифференцируют от эктопий цилиндрического эпителия шейки матки, специфического цервицита (гонорея, сифилис, туберкулез).
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Купирование воспалительного процесса этиотропным лечением.
Ликвидация предрасполагающих факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания: хронических экстрагенитальных заболеваний, иммунных нарушений, гиповитаминозов.
Восстановление нормальной микрофлоры влагалища.
Методы лечения
Медикаментозное лечение экзо- и эндоцервицитов включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных препаратов в зависимости от результатов исследований.
На первом этапе проводится этиотропная системная терапия препаратами, рекомендуемыми при выявленных заболеваниях (см. соответствующие главы: хламидийная инфекция, генитальный герпес, трихомоноз, ПВИ, вульвоваги-нальный кандидоз, бактериальный вагиноз).
При неспецифическом экзо- и эндоцервиците используют комбинацию лекарственных средств (например: амоксициллин + клавулановая кислота 875/ 125 мг 2 раза в день + джозамицин 500 мг 3 раза в день в течение 7- 10 дней), препараты имидазольной группы системно (например, орнидазол, метронидазол).
При повторных рецидивах хронического цервицита, наличии гипертрофии шейки матки, неэффективности антибактериальной терапии, после предварительной биопсии шейки матки применяют физиохирургические методы лечения: радиоволновую абляцию или
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
эксцизию. Предпочтение отдается радиоволновым технологиям эксцизий, позволяющим получить материал для гистологического исследования.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Динамическое наблюдение после адекватного лечения проводят 1 раз в год. Скрининговое исследование проводится в возрасте 25-50 лет - 1 раз в 3 года, в возрасте 50-65 - 1 раз в 5 лет, после 65 лет - врач определяет индивидуально.
ПРОФИЛАКТИКА
Санитарно-просветительная работа среди населения и особенно среди молодежи. Применение барьерных методов контрацепции.
Рациональное назначение антибиотиков.
Отказ от необоснованного местного применения антисептиков, так как они воздействуют не только на патогенную микрофлору, но и на нормальную микробиоту влагалища.
Восстановление эубиоза влагалища.
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
2.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.
3.Апгар Б.С., Броцман Г.Л., Шпицер М. Клиническая кольпоскопия: практическое руководство / пер. с англ. под ред. Прилепской В.Н., Бебневой Т.Н. М.: Практическая медицина, 2014. 384 с.
4.Гинекология : учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1000 с.
5.Кольпоскопия. Метод и диагностика / Жак Маршетта, Филипп Декамп ; под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ. 2009. 200 с.
6.Кольпоскопия : практическое руководство / Махмуд И. Шафи, Салуни Назир ; пер. с англ. под ред. Г.Н. Минкиной. М.: МЕДпресс-информ, 2014.
104с.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
7.Шейка матки, влагалище и вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практических врачей/ под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала
StatusPraesens, 2014. 832 с.
8.Тихомиров А. Л., Сарсания С.И. «Проблема наличия полимикробной флоры и полипрагмазии в терапии воспалительных заболеваний половых органов. Эффективная терапия в акушерстве и гинекологии № 3 , 2010. С.
14-19
9.Мурашко А.В., Мурашко А.А. «Современные подходы к терапии ВЗОМТ». Медицинский совет. 2014. № 9. С. 103-105.
10.Bohbot J.-M., et al. Nystatin-Neomycin-Polymyxin B сombination: efficacy and tolerance as 1st-line local treatment of infectious vaginitis // Open J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 4. P. 445-454.
11.Neut C., Verriere F., Nelis H.J., Coenye T. Topical treatment of infectious vaginitis: effects of antibiotic, antifungal and antiseptic drugs on the growth of normal vaginal Lactobacillus strains // Open J. Obstet. Gynecol, 2015. Vol. 5. P. 173-180.
15.6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ 15.6.1. Острый эндометрит
Острый эндометрит - острое воспалительное заболевание слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс распространяется на весь функциональный и базальный слой эндометрия или носит очаговый характер, а иногда захватывает прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Если воспалительный процесс по сосудам и лимфатическим капиллярам распространяется на миометрий, он носит название «эндомиометрит».
КОД ПО МКБ-10
N71.0 Острые воспалительные болезни матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый эндометрит диагностируют в 2-3% всех гинекологических заболеваний, около 10% - при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов половых путей, в 2-5% - после естественных родов и у 10% женщин после кесарева сечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
По этиологии: специфический (туберкулезный, гонорейный, актиномикотический) и неспецифический.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология эндометрита многофакторна. Заболевание может вызываться разнообразными микроорганизмами (стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, хламидиями, гонококком, микобактериями туберкулеза и др.), но может носить асептический характер (при использовании ВМК, состояниях после внутриматочных вмешательств). Нередко заболевание может быть вызвано ассоциациями анаэробноаэробных микроорганизмов, что более характерно для послеродового эндомиометрита (80-90%). В последние годы возросло значение генитальной герпетической и протозойной инфекций.
ПАТОГЕНЕЗ
Первично возникший эндометрит обычно развивается восходящим путем, при этом бактерии проникают в эндо- и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера (веретенообразная форма цервикального канала, цервикальная слизь, содержащая большое количество IgA). Как правило, это происходит при СПА и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, введении ВМК и других внутриматочных вмешательствах. При наличии очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит) возможно гематогенное (нисходящее) инфицирование.
В последние годы в генезе острого эндометрита все больше внимания уделяется повреждению барьерных механизмов, способствующих формированию входных ворот для патогенной микрофлоры. Стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормальной микробиоты влагалища - колонизационная резистентность - обеспечивает защиту от распространения экзогенных (прежде
всего Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) или размножения эндогенных УПМ. При развитии дисбиоза, по мере истощения пула лактобактерий и/или ощелачивания среды влагалища, создаются предпосылки для реализации их инвазивного потенциала. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженной экссудацией (серозногнойный, гнойный экссудат). Гистологическая картина представлена отеком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические признаки заболевания возникают, как правило, на 3-4-й день после инфицирования. Развитие эндометрита специфической этиологии может быть спровоцировано менструацией, при этом первые симптомы наблюдаются в первые 14 дней менструального цикла. Отмечают повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), тахикардию, познабливание, тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области, интенсивность которых зависит от распространенности и степени остроты воспалительного процесса, появляются выделения из половых путей: слизисто-гнойные с неприятным ихорозным запахом или сукровичные, зачастую длительные, что обусловлено задержкой регенерации слизистой оболочки. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает симптом гиперполименореи. Острый гонорейный эндометрит часто манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после окончания менструации. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы.
ДИАГНОСТИКА
Имеют значение жалобы, данные анамнеза: воспалительные процессы нижних отделов половой системы, особенности полового и репродуктивного поведения, внутриматочные вмешательства и результаты объективного исследования.
При сборе анамнеза следует уточнить факт выполнения накануне какихлибо внутриматочных вмешательств или наличие ВМК, смену полового партнера, риск ИППП. Острый эндометрит после родов чаще возникает при большой кровопотере, после кесарева сечения, при предшествовавших дисбиотических состояниях влагалища, хронических очагах инфекции и анемии во время беременности.
Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное. Дополнительным диагностическим критерием служит температура тела более 38 °С.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
При гинекологическом исследовании обнаруживают сукровичногнойные выделения из цервикального канала, часто с неприятным запахом; пальпируют несколько увеличенную пастозную малоподвижную болезненную матку, могут наблюдаться болезненные тракции шейки матки. При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на ранних сроках беременности) наружный зев шейки матки остается приоткрытым. При поздних выкидышах цервикальный канал свободно пропускает палец.
Лабораторная диагностика позволяет выявить неспецифические признаки воспаления - лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), концентрации в крови С-реактивного белка (дополнительные критерии ВЗОМТ), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гиперглобулинемию.
Микробиологическое исследование необходимо для определения состава микрофлоры. Микроскопия отделяемого влагалища и цервикального канала позволяет косвенно судить о характере воспалительного процесса матки. Бактериологическое исследование (взятие материала) необходимо провести до начала антибиотикотерапии с обязательным определением антибиотикограммы для более эффективного дальнейшего лечения. С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, МАНК, при необходимости - латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.
Определенной диагностической ценностью обладает УЗИ, метод неспецифичен. Дифференциальную диагностику проводят с прервавшейся маточной и внематочной беременностью, острым аппендицитом, апоплексией яичника.
При выраженном болевом синдроме показана консультация хирурга (для исключения острых хирургических заболеваний).
ЛЕЧЕНИЕ
Целью лечения служит элиминация широкого спектра возможных возбудителей, предотвращение хронизации процесса, восстановление менструальной функции, нормоценоза, сохранение репродуктивного потенциала пациентки.
Лечение больных острым эндометритом проводят в гинекологическом стационаре. На весь период лихорадки показан постельный режим; назначают легкоусвояемую диету, богатую витаминами и не
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
нарушающую функций кишечника; периодически - холод на низ живота (уровень доказательности D).
При обнаружении в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани и плацентарной ткани, гематоили лохиометре лечение следует начинать с опорожнения полости матки под контролем гистероскопии и под «прикрытием» антибактериальной терапии. Предпочтение следует отдавать вакуум-аспирации, поскольку при выскабливании слизистой оболочки полости матки повышен риск перфорации. При этом после тщательной санации целесообразно использовать лаваж полости матки антисептиками до 2 раз в сутки 2-3 дня. Суть аспирационно-промывного дренирования заключается в постоянном лаваже матки растворами антисептиков (хлоргексидин, полигексанид и др.) через фиксированный к шейке матки двухходовой шланг: раствор подают капельно в полость матки через верхний ход в шланге, а промывная жидкость выделяется через второй (более широкий) просвет. Количество санирующей жидкости должно составлять до 3-3,5 л/сут. Для аспирации используют либо специальные вакуумные пакеты, либо электроотсос под низким давлением.
При развитии эндометрита на фоне использования ВМК тактика зависит от тяжести течения заболевания - при легком течении контрацептив можно не извлекать, при тяжелом - это необходимо выполнить как можно быстрее (уровень доказательности В).
Основное место в лечении острого эндометрита принадлежит антибиотикотерапии в соответствии с антибиотикограммой. В связи с высокой частотой ассоциаций аэробных и анаэробных микроорганизмов рекомендуется дополнительно применять препараты нитроимидазолового ряда (метронидазол) или клиндамицин. Лечение ВЗОМТ должно обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей (прежде всего: гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспорообразующих облигатных анаэробов) и снижение активности вирусных инфекций.
Необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам. Практически ни один антибиотик неактивен против всех возбудителей ВЗОМТ, их эмпирический выбор в таких случаях основан на комбинированном применении препаратов в целях перекрытия спектра основных (в том числе устойчивых) возбудителей, поэтому назначается эмпирическая антибиотикотерапия. В настоящее время это комбинация ингибиторзащищенных пенициллинов и препаратов антихламидийной активности (доксициклин, макролиды).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi