4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfмг в желатиновых капсулах, которая вводится интравагинально 1 раз в день в течение 2 нед.
Существует два основных метода этиотропной терапии: системная и местная.
По механизму действия большинство антимикотиков направлено против эргостерола, компонента клеточной стенки грибов. Снижение удельного веса эргостерола приводит к фунгистатическому эффекту, поскольку он необходим для построения мембран дочерней клетки и для работ, связанных с синтезом ферментов, которые образуют материал новых клеток. Значительная нехватка эргостерола или его разрушение противогрибковыми препаратами приводят к фунгицидному эффекту.
Полиеновые антибиотики непосредственно связываются с эргостеролом, нарушая оболочку клетки гриба, a препараты, принадлежащие к классам азолов, подавляют синтез эргостерола. Наибольшее число современных антимикотиков относится к ингибиторам биосинтеза эргостерола.
Рекомендуемые схемы терапии ВВК вне беременности
•Препараты полиенового ряда
◊Натамицин - вагинальные свечи по 100 мг на ночь 6 дней, таблетки по 100 мг - по 1 таблетке 4 раза в сутки 5 дней, крем (30 мг в тюбике) 2-3 раза в сутки 7-10 дней.
•Препараты имидазолового ряда
◊Бутоконазол - 2% крем 5 г (однократное введение во влагалище).
◊Клотримазол - вагинальные таблетки 100 мг, по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 6 дней.
◊Миконазол:
—вагинальные свечи - по 100 мг 1 раз в сутки 7 дней; 200 мг - 1 раз в сутки 3 дня; 1200 мг - однократно;
—вагинальный крем 2% - 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней; 4% - 5 г 3
дня.
◊Сертаконазол - вагинальные свечи по 300 мг однократно, при сохранении симптомов - повторное введение препарата через 7 дней; при кандидозе наружных половых органов применение 2% крема 1 раз в сутки до 4 нед.
◊Фентиконазол - вагинальный крем 2% 5 г - 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней, при необходимости можно вводить крем утром и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
вечером; капсулы вагинальные 600 и 1000 мг однократно на ночь, при необходимости - повторное введение капсулы 600 или 1000 мг через 3 дня. Курс лечения можно повторить через 10 дней.
◊Эконазол - вагинальные свечи 150 мг 1 раз в сутки - 3 дня.
•Препараты триазола
◊При неосложненном остром ВВК:
—флуконазол, 150 мг однократно;
—итраконазол, 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня или по 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.
◊При тяжелом ВВК:
—флуконазол, 150 мг внутрь, 2 раза с промежутком 72 ч.
◊Лечение рецидивирующего ВВК.
Купирование рецидива:
•флуконазол, 150 мг внутрь 3 дозы с интервалом 72 ч (1, 4 и 7-й день). Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) в течение 6 мес:
•флуконазол, 150 мг внутрь, 1 раз в неделю в течение 6 мес.
ПРОФИЛАКТИКА
Учитывая, что ВВК способствует не только развитию яркой клинической картины заболевания, но и может приводить к развитию ряда серьезных как акушерских, так и гинекологических осложнений, своевременная диагностика и лечение данного заболевания должны быть реальной профилактикой этих осложнений.
Безусловно, этому должны способствовать профилактические меры: своевременное выявление факторов риска развития ВВК и лечение сопутствующих заболеваний); отказ от нерациональной и массивной антибиотикотерапии, осторожное применение цитостатиков, глюкокортикоидов; сокращение возможностей инфицирования грибами, особенно новорожденных; настороженность в отношении возможного развития ВВК у всех больных с пониженной иммунологической реактивностью организма; применение наиболее современных и эффективных средств противогрибковой терапии.
В качестве локальной иммунотерапии применяют препараты, содержащие интерферон альфа-2b (Виферон 500000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 суток).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
СКРИНИНГ
Обследованию подлежат пациентки с жалобами на патологические, с запахом выделения из влагалища, зуд, жжение во влагалище, диспареунию, а также все беременные при постановке на учет и в период динамического наблюдения.
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Увеличение риска инфекций органов малого таза.
•Рекуррентные инфекции мочевой системы.
•Невынашивание беременности.
•Рождение маловесных детей.
•Хориоамнионит.
•Преждевременный разрыв плодных оболочек.
•Преждевременные роды.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При упорном течении и рецидивировании ВВК для исключения кандидоза других органов и систем необходимо организовать консультацию и наблюдение пациентки врачами микологом, дерматологом, эндокринологом и др.
При развитии осложнений следует организовать консультацию врачейспециалистов в соответствующей области.
ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА
•Информирование больной о диагнозе.
•Предоставление информации о правильном поведении во время лечения.
•Сбор анамнеза.
•Установление предрасполагающих и поддерживающих факторов, обсуждение мер по их элиминации, особенно при рецидивирующем течении ВВК.
•Согласование с пациенткой обследования на ИППП.
•При неэффективности лечения следует принять во внимание следующие возможные причины:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊ложноположительный результат исследования;
◊несоблюдение режима или неадекватность схемы лечения;
◊неверное предположение об этиологии вульвовагинита
(дрожжеподобные грибы, не относящиеся к C. albicans);
◊ наличие иных предрасполагающих и поддерживающих факторов.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ
Обучение пациентки направлено на предупреждение возникновения рецидива ВВК и других ИППП, избегать ношение синтетической одежды, соблюдение рациона питания с ограничением количества углеводов.
ПРОГНОЗ
При адекватном лечении прогноз благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Байрамова Г.Р. Рецидивирующий вульвовагинальный кандиодоз: клиника, диагностика, лечение : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2013.
46с.
2.Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клинические и терапевтические аспекты // Гинекология. 2011. Т. 13. С. 47-
3.Малова И.О., Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. М., 2013. 16 с.
4.Ефимов Б.А, Тютюнник В.Л., Меджидова М.К. Основные принципы терапии вульвовагинального кандидоза // РМЖ. 2011. № 20. С. 1253-1256.
5.Molgaard-Nielsen D., Pasternak В., Hviid A. Use of oral fluconazole during pregnancy and the risk of birth defects // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 9. P. 830-839.
6.Sherrard J., et al. European (lUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011 // Int. J. CTD AIDS. 2011. Vol. 22, N 8. P. 421-429.
7.Mendling W., Brasch J., Cornely O.A. Guideline: vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis) // Mycoses. 2015 Mar. Vol. 58, suppl. 1. P. 1-15.
8.Pappas P. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: update by the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2009. Vol. 48. P. 503-535.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
9.Van Schalkwyk J., Yudin M.H. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015. Vol. 37, N 3. P. 266-274.
10.Workowski K.A., Kimberly A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines // MMWR Recomm. Rep. 2015 June 5. Vol. 64, N 3. P. 75-77.
15.3. ВУЛЬВОВАГИНИТЫ
Вагинит, вульвит, вульвовагинит - все эти заболевания представляют собой воспаление наружных половых органов женщины. Вагинитом называется воспаление влагалища. Другое название вагинита - «кольпит». Вульвит - это воспалительный процесс вульвы. Если вульвит распространяется на слизистую оболочку влагалища, заболевание называют «вульвовагинит».
Вульвовагиниты сами по себе не представляют прямой угрозы здоровью женщины, но сохраняющиеся во влагалище в высоких концентрациях УПМ и патогенные микроорганизмы представляют опасность развития восходящей инфекции и гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия. Вульвовагиниты могут обусловливать неблагоприятные исходы беременности: вызывая самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела.
КОД ПО МКБ-10
N76.0 Острый вагинит.
N76.1 Подострый и хронический вагинит.
N76.2 Острый вульвит.
N76.3 Подострый и хронический вульвит.
N76.4 Абсцесс вульвы.
N76.5 Изъязвление влагалища.
N76.6 Изъязвление вульвы.
N76.8 Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы.
N77.0* Изъязвление вульвы при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
N77.1* Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
N77.8* Изъязвление и воспаление вульвы и влагалища при других болезнях, лассифицированных в других рубриках.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают:
•острый и подострый вульвовагинит;
•хронический вульвовагинит;
•абсцесс и изъязвление вульвы.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителями вульвовагинита чаще всего являются УПМ: при неспецифическом процессе - аэробная условно-патогенная микрофлора (E. coli, Sraphylococcusaureus, Streptococcus группы В, Enterococci и др.), при вульвовагините смешанной этиологии к
аэробным УПМ присоединяются некоторые анаэробы (Atopobium vaginae, G. vaginalis, Mobiluncus, Megasphaera spp., Clostridiales spp., Fusobacterium и
др.) и внутриклеточные микроорганизмы (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyricum), которые в норме присутствуют во влагалище и в ряде случаев могут стать причиной воспалительных заболеваний. В последние годы частыми причинами вульвовагинита являются ассоциации этиологических агентов, которые обусловливают тяжесть заболеваний и сложность терапии. Возбудители специфического вульвовагинита - гонококки, дифтерийные палочки, хламидии, трихомонады, туберкулезные микобактерии.
Вульвовагинит может появиться независимо от возраста пациентки. Различают первичный вульвовагинит (неинфекционный), которым чаще всего поражаются девочки и женщины пожилого возраста. У девочек воспалительный процесс может начаться из-за особенностей анатомо-физиологического характера (близость ануса к влагалищу, тонкая слизистая оболочка, щелочная реакция влагалищного секрета и недостаточная гигиена, наличие аллергического фактора), у женщин пожилого возраста - вследствие возрастных изменений в слизистой оболочке половых органов, связанных с гипоэстрогенией. Для женщин детородного возраста в основном характерен вторичный вульвовагинит (инфекционный), который возникает на фоне воспаления внутренних половых органов.
Развитию первичного вульвовагинита способствуют:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•пренебрежение правилами личной гигиены наружных половых органов;
•опрелости при ожирении;
•расчесы и ссадины наружных половых органов при СД; вегетоневрозе, гельминтах, повышенной потливости, при химических, термических или механических воздействиях;
•псориаз и экзема;
•опущение и выпадение внутренних половых органов;
•болезни ЖКТ, наличие патологических ходов (свищей) из кишечника, мочевыводящих путей;
•геморрой, цистит;
•аллергические реакции, которые могут вызывать мыло, компоненты нижнего белья, колготки, ароматизированная туалетная бумага.
Факторы, провоцирующие развитие вульвовагинита:
•длительный и/или бессистемный прием антибиотиков;
•беременность;
•использование КОК (особенно с высоким содержанием эстрогенов);
•применение цитостатиков;
•лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
•прием глюкокортикоидов;
•эндокринные заболевания и эндокринопатии;
•дисфункция яичников;
•иммунодефицит, связанный с авитаминозом, недостаточным и неправильным питанием, частыми психическими стрессами, вирусными заболеваниями, операциями, травмами;
•ношение плотного синтетического белья.
ПАТОГЕНЕЗ ВУЛЬВОВАГИНИТА
Важную роль в механизме возникновения патологических воспалительных процессов в половых органах женщины играет изменение микроэкосистемы нормального биоценоза половых путей в ответ на различные неблагоприятные воздействия.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Если данные механизмы не предупреждают микробную инвазию, развивается воспалительный процесс вульвы и влагалища. Далее инфекция может распространяться восходящим путем и поражать внутренние половые органы. Практически всегда при вагинальной инфекции в воспалительный процесс вовлекается шейка матки, что сопровождается экзоцервицитом и эндоцервицитом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее частыми жалобами являются: жжение, зуд и болезненность в области наружных половых органов, усиливающиеся во время ходьбы и при контакте с бельем, диспареуния, дизурия, возможно общее недомогание. В острой стадии заболевание характеризуется гиперемией и отечностью наружных половых органов, наличием серозно-гноевидных или гнойных выделений из влагалища, болезненностью местных лимфатических узлов. В запущенных случаях на поверхности слизистой оболочки вульвы/или влагалища могут образоваться участки изъязвлений. В хронической стадии гиперемия, зуд, жжение, отечность вульвы и экссудация стихают, но симптомы возобновляются при обострениях.
ДИАГНОСТИКА
Степень выраженности воспалительных процессов определяет врач при обследовании. Диагноз подтверждают на основании сочетания результатов бактериоскопического и бактериологического исследований влагалищного и цервикального отделяемого с характерными клиническими и анамнестическими признаками.
Физикальное исследование
При осмотре наружных половых органов обнаруживают гиперемию, отек, иногда расчесы с изъязвлениями и гнойным налетом, бели желтовато-зеленоватого цвета с неприятным запахом. При пальпации могут обнаруживаться увеличенные паховые лимфатические узлы.
Введение гинекологических зеркал во влагалище и влагалищное исследование резко болезненны. Нижняя треть слизистой оболочки влагалища гиперемирована, отечна, с желтоватыми гноевидными выделениями.
Лабораторные исследования
Проводится бактериоскопическое и бактериологическое мониторирование отделяемого влагалища, цервикального канала и обязательно уретры при вульво-вагинитах любой этиологии.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
При бактериоскопическом исследовании вагинальный эпителий чаще представлен поверхностными и промежуточными клетками, при выраженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки на фоне повышенного количества лейкоцитов (более 10 в поле зрения); в материале из цервикального канала можно обнаружить до 6080 лейкоцитов в поле зрения или сплошь; в материале из уретры - 15-20 лейкоцитов в поле зрения, отсутствие гонококков; в материале преобладают морфотипы УПМ (палочки или грамположительные кокки). При бактериологическом (культуральном) исследовании отделяемого женских половых органов определяются отсутствие роста лактобацилл или их минимальное количество, рост факультативно-энаэробных УПМ, а также чувствительность к антибиотикам. Бактериологическое исследование на скрытые инфекции помогает выявить возбудителей ИППП.
Возможно исследование структуры микробиоценоза влагалища методом ПЦР (например, Фемофлор-16).
Клинический анализ крови не изменен.
В анализах мочи может быть лейкоцитурия (особенно если есть признаки цистита).
Инструментальные исследования
Кольпоскопия (син.: вагиноскопия) позволяет определить отечность и гиперемию стенок влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии, а также инородное тело. УЗИ органов малого таза позволяет исключить осложнения воспалительных процессов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика необходима для выявления специфического или неспецифического процессов. Имеют значение результаты бактериоскопического и бактериологического исследований.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ ВУЛЬВОВАГИНИТЕ
При сомнениях в диагнозе больных следует консультировать у дерматовенеролога и инфекциониста, особенно в целях дифференциальной диагностики с аллергическими или венерическими заболеваниями при наличии изъязвлений в области наружных половых
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
органов (сифилис, туберкулезная язва). При подозрении на озлокачествление показана консультация врача-онколога.
ЛЕЧЕНИЕ ВУЛЬВОВАГИНИТА Цели
•Клинико-лабораторное выздоровление.
•Предупреждение и устранение осложнений.
Показания к госпитализации
Госпитализация при развитии абсцесса вульвы.
Лечебные мероприятия
В остром периоде назначают диету, исключающую острую раздражающую пищу и алкоголь. Не рекомендуют половые контакты.
После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят лечение антибактериальными препаратами системного и местного применения, прочие противомикробные препараты, противогрибковые препараты системного и местного применения, НПВС.
В клинической практике наиболее рационально использование двухэтапной терапии неспецифического бактериального вульвовагинита. На первом этапе проводится противоинфекционная терапия в целях снижения численности условно-патогенной флоры, а на втором - восстановление нормального биоценоза влагалища. При неспицифическом аэробном вагините может быть назначен амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 р/сут в течение 7 дней.
Обязательному лечению подлежат вульвовагиниты, вызванные микоплазменной инфекцией (Mycoplasma genitalium), а также при наличии Mycoplasmagenitalium у полового партнера. Терапию при выявлении Mycoplasma hominis, U. urealyticum назначают только при клинических проявлениях инфекционно-воспалительных процессов половых органов, при которых доказана этиологическая значимость данных видов микоплазм, перед оперативными или инвазивными манипуляциями, а также отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе пациентки. Лечение назначают, если U. urealyticum и M. hominis обнаружены в количестве более 104 КОЕ/мл.
Второй этап лечения предусматривает использование бактерийных биологических препаратов: лактобактерий ацидофильных, бифидобактерии бифидум, бифидина местно для восстановления
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi