4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

◊Орнидазол вн. 0,5 г 2 раза в сутки 5 дней

•Альтернативная схема:

◊метронидазол 750 мг + миконазола нитрат 200 мг, по 1

вагинальному пессарию 1 раз в сутки, 7 дней.

Б. Схемы, рекомендованные в США:

◊метронидазол 500 мг, перорально 2 раза в сутки, 7 дней; или

◊метронидазол-гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально 1 раз в сутки, 5 дней; или

◊клиндамицин-вагинальный крем 2%, один полный аппликатор (5

г) интравагинально 1 раз на ночь, 7 дней.

•Альтернативная схема:

◊тинидазол 2 г, перорально 1 раз в день, 2 дня; или

◊тинидазол 1 г, перорально 1 раз в день, 5 дней; или

◊клиндамицин 300 мг, перорально 2 раза в сутки, 7 дней; или

◊клиндамицин 100 мг, по 1 вагинальной овуле 1 раз на ночь, 3 дня. Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом и его аналогами, а также в течение 24 ч после окончания лечения. Овули клиндамицина содержат масляную основу, которая может разрушать изделия из латекса или резины (презервативы и вагинальные противозачаточные диафрагмы). Использование таких изделий в течение 72 ч после лечения овулями клиндамицина не рекомендуется.

Для эффективного лечения БВ со смешанной флорой возможно использование комбинированных средств, которые способны повлиять как на грамотрицательную и грамположительную флоры, так и на специфическую флору, а также обладают фунгицидным действием. Например: тернидазол 200 мг + неомицин 100 мг + нистатин 100000 МЕ + преднизолон 3 мг (Тержинан, вагинальные таблетки), по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней (таблетку следует подержать в воде в течение 20-30 секунд, а затем ввести глубоко во влагалище в положении «лежа» перед сном). В случае подтвержденного микоза - лечение до 20 дней; средняя продолжительность профилактического курса - 6 дней.

Рецидивы БВ встречаются довольно часто. Для лечения рецидивов используют альтернативные схемы. Однако получены сведения об эффективности противорецидивной терапии вагинальными

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

суппозиториями с молочной кислотой по 100 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес или аскобиновой кислоты по 250 мг в течение 6 дней после использования интравагинальных антибиотиков при терапии БВ. Клинические испытания показали, что лечение половых партнеров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется. При аллергии к метронидазолу (и аналогам) или его непереносимости можно использовать вагинальные суппозитории с хлоргексидином или крем клиндамицина. Гель метронидазола назначают пациенткам с непереносимостью системного метронидазола, однако пациенткам с аллергией на пероральный метронидазол нельзя назначать его и интравагинально.

Второй этап может предполагать два варианта.

Первый вариант - это использование бактерийных биологических препаратов - пробиотиков, содержащих ацидофильные

лактобактерии: лактобактерин, экофемин, вагилак (лактобактерии casei rhamnosus 35 - Лактожиналь) и др. для восстановления микрофлоры влагалища. Назначение этих лекарств без предварительного первого этапа бесперспективно ввиду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища. Клинические исследования не доказали эффективность препаратов, содержащих бифидобактерии. Имеются данные об эффективности на втором этапе суппозиториев с молочной кислотой 100 мг, некоторых пребиотиков.

Терапия пробиотиками обычно начинается через 2-3 дня после окончания первого (антибактериального) этапа лечения. За это время происходит элиминация из влагалища или организма антибактериальных средств, используемых на первом этапе. Этим исключается так называемый постантибиотический эффект, т.е. снижение эффективности эубиотиков за счет воздействия на них следовых концентраций антибактериальных препаратов. Лактобактерии casei rhamnosus

35, входящие в состав препарата Лактожиналь, не чувствительны к действию антибиотиков (метронидазолу, клиндамицину), поэтому могут применяться сразу после курса антибактериальной терапии. Комплексная этиотропная и патогенетическая терапия БВ позволяет достичь положительного результата более чем у 90% больных.

Второй вариант - это использование препаратов, закисляющих среду влагалища, что способствует восстановлению собственной микрофлоры (аскорбиновая кислота и молочная кислота).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Действие данных препаратов патогенетическое, так как биопленки разрушаются быстрее при низком рН, а G. vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде.

Так, аскорбиновая кислота (препарат Вагинорм-С®), быстро нормализуя рН влагалища, способствует разрушению биопленок, ингибирует рост бактерий, которые не могут размножаться при рН, равном 4,3 и ниже. Соответственно действуя на непосредственную причину возникновения БВ. Также закисление среды быстро приводит к потенцированию роста пула собственных лактобацилл.

Уже в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий и восстановление нормальной

флоры (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri).

Использование аскорбиновой кислоты для лечения БВ в качестве второго этапа терапии позволяет добиться высокой клинической и микробиологической эффективности лечения, обеспечивает минимальное количество побочных эффектов и снижает количество рецидивов БВ.

Также имеются данные об эффективности использования на втором этапе суппозиториев с молочной кислотой 100 мг.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентке сообщается о неблагоприятных последствиях БВ. Рекомендуется регулярное гинекологическое обследование.

ПРОГНОЗ

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 472 с.

2.Кира Е.Ф., Молчанов О.Л., Семенова К.Е. Биологическая роль молочной кислоты в обеспечении стабильности микроэкосистемы влагалища // Акуш. и гин. 2014. № 12. С. 31-36.

3.Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Клинические рекомендации. М.: РОАГ, 2014. 50 с.

4.CDC, 2015. URL: http://www.cdc.gov/std/tg2015.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

5. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева и др. М.: Престо - 2014, 121 с.

15.2. ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

ВВК - инфекционное поражение слизистых оболочек нижнего отдела половых путей, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

КОД ПО МКБ-10

В37 Кандидоз.

B37.3 Кандидоз вульвы и вагины.

B37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций. В37.9 Кандидоз неуточненный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Изучение эпидемиологической ситуации в нашей стране и за рубежом свидетельствует о высокой социальной значимости кандидозной инфекции, так как она играет существенную роль в развитии воспалительных процессов нижнего отдела половых органов, невынашивания беременности, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Заболеваемость ВВК за последние 20 лет резко возросла. В настоящее время она занимает второе место после БВ. По данным разных авторов, от 15 до 40% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией. Около 75% женщин страдают данным заболеванием 1 раз в течение жизни, 40-45% пациенток на протяжении своей жизни переносят два эпизода заболевания или более. 10-20% женщин являются бессимптомными носителями грибов, при этом грибы чаще всего локализуются во влагалище; у беременных колонизация влагалища грибами может достигать 40%.

Распространенность рецидивирующих форм ВВК в мире составляет около 3 млн случаев в год и увеличилась по сравнению с предыдущими годами. Заболеваемость ВВК будет возрастать и далее в связи с ростом инфицирования Candida не-albicans (резистентных к большинству противогрибковых препаратов), а также вследствие развития резистентности к противогрибковым препаратам.

Рецидивирующий ВВК (4 эпизода ВВК и более в течение 1 года) встречается у 20,9% пациенток среди всех заболевших. По нашим

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

данным, рецидивирующий ВВК сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов в 73,3% случаев.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА Факторы риска

•Физиологические (новорожденность, грудной возраст, беременность, недостаточное питание).

•Родовые травмы.

•СД, патология щитовидной железы и другие эндокринопатии.

•Иммунодефицитные состояния.

•Медикаментозные факторы (антибиотики широкого спектра действия, иммунодепрессанты, цитостатики, кортикостероиды, лучевая терапия).

•Ношение синтетического, облегающего белья.

•Гигиенические прокладки.

•Диафрагмы, спермициды.

Наиболее частым возбудителем ВВК является C. albicans (76-89%). Вместе с тем в последние годы наблюдается повышение частоты инфекций, вызываемых не-albicans видами грибов, среди которых превалирует C. glabrata. C. glabrata независимо от расы и нации чаще выделяется у ВИЧинфицированных, среди пациенток с декомпенсированным СД и в постменопаузе, а также часто протекает в хронической рецидивирующей форме. В настоящее время ряд авторов указали на необходимость идентификации видов вагинальных изолятов Candida, а также оценки их патогенности и восприимчивости к противогрибковым препаратам. В клинической практике встречаются случаи смешанных Candida-инфекций, вызванных комбинацией Candida albicans с другими

видами Candida, которые диагностируются в 10-15% наблюдений. На долю других видов Candida (С. tropicalis, C. parapsilosis, С. krusei, С. kefyr, С. guilliermondim др.) приходится от 3 до 15%.

Род Candida относится к семейству Cryptococcaceae. Микроорганизмы, объединенные в род Candida, представляют собой дрожжевые грибы. Морфологически грибы являются одноклеточными организмами, обитающими как в окружающей среде (в воздухе, почве, на овощах, фруктах, кондитерских изделиях), так и на поверхности кожных покровов и на слизистых оболочках здорового человека, в качестве представителя нормальной микрофлоры половых органов, кишечника, слизистой

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

оболочки рта. Рецидивирующая форма ВВК объясняется состоянием организма больной, в частности особенностями защитной системы влагалища. Частые рецидивы заболевания могут наблюдаться при нарушении местных иммунных механизмов. Как правило, отмечаются сочетания нескольких предрасполагающих факторов (СД, применение иммуносупрессоров, антибиотиков, применение гормональных препаратов, присоединение заболеваний вирусной этиологии). Нередко острый кандидоз может перейти в рецидивирующий ВВК при неправильной тактике лечения и назначении терапии без предварительной лабораторной диагностики, а также вследствие широкого распространения самолечения. Существует 2 основных механизма возникновения рецидивирующего ВВК: реинфекция влагалища и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя. В патогенезе рецидивирующего ВВК существенную роль играет изменение локального иммунитета, заключающееся в повышении уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерферон-γ, фактора некроза опухоли-α) и снижении уровня противовоспалительного цитокина интерлейкина-10при отсутствии достоверных изменений показателей системного иммунитета.

Первый этап инфекционного процесса - адгезия возникает вследствие специфического взаимодействия адгезинов гриба и комплементарных им рецепторов эпителиоцитов влагалища, далее происходит колонизация слизистых оболочек грибами. Существуют естественные, препятствующие процессу адгезии механизмы защиты: физиологическая бактериальная нормобиота, низкий рН вагинального секрета. Дисбактериоз и нарушение защитной системы поверхности слизистой оболочки и кожи облегчают прикрепление (адгезию) гриба к эпителиоцитам и проникновение его через эпителиальный барьер. Следующим этапом патоморфогенеза являются инвазия грибов в толщу эпителия и возникновение при этом тканевых реакций, что осуществляется благодаря механическим и ферментным факторам. Инвазии препятствуют усиленная десквамация эпителия и внедрение в эпителий нейтрофильных гранулоцитов, которые образуют скопления вокруг клеток гриба.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от клинических проявлений заболевания, данных лабораторных методов исследования, ВВК подразделяется на неосложненный и осложненный.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Неосложненный ВВК (острый ВВК) диагностируется при наличии всех критериев:

•спорадический или нечастый ВВК;

•легкий или среднетяжелый ВВК;

•вызванный C. albicans;

•нормальный иммунитет.

Осложненный ВВК диагностируется при наличии хотя бы одного критерия:

•рецидивирующий ВВК (4 клинически выраженных эпизодов или более);

•тяжелое течение ВВК;

•кандидоз, вызванный С. не-albicans видами;

•у пациенток со сниженным иммунитетом (например, в случаях декомпенсированного СД, лечения глюкокортикоидами, беременности).

Выделяют также кандидоносительство, для которого характерны отсутствие жалоб, при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжевых грибов, псевдомицелия в большинстве случаев отсутствует.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ВВК различна и зависит от ряда факторов, в том числе и от вида возбудителя. Наиболее частые симптомы ВВК - творожистые выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище, нередко в области вульвы, диспареуния. Для С. albicans характерны спорадические эпизоды заболевания с разной степенью выраженности клинических проявлений. Нередко заболевание возникает у практически здоровых женщин без каких-либо четко определяемых предрасполагающих факторов.

Рецидивы ВВК, как правило, вызывают одни и те же штаммы гриба.

Клиническая картина при рецидивирующем ВВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью; влагалищные выделения менее обильные или могут отсутствовать. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей. Процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер. Как правило, симптомы заболевания стремительно развиваются за неделю до

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

менструации и несколько стихают во время менструации. Эпизоды рецидивирующего ВВК у значительного большинства больных протекает с выраженной клинической манифестацией, которая проявляется зудом в области влагалища и вульвы (у 43,9%), обильными или умеренными выделениями из половых путей (у 42,9%), дизурическими явлениями (у 28,4%), диспареунией (у 33,9%). Характерной особенностью течения рецидивирующего ВВК является сочетание с вируснымии бактериальными инфекциями влагалища (65,1%), вызываемыми: анаэробными микроорганизмами (24,6%), генитальными микоплазмами

(29,8%), ВПЧ (21,8%) и ГГ (18,4%). При этом у каждой 4-й пациентки (25,6%)

имеется сочетание 3 генитальных инфекций и более. Рецидивирующий ВВК в виде моноинфекции диагностирован у 34,9% больных. Рецидивирующий ВВК характеризуется воспалительными изменениями в органах нижнего отдела половых путей. У 50,6% пациенток морфологически верифицирован хронический цервицит, на фоне которого формируется патология шейки матки в виде: гипер- и паракератоза(17,0%), железисто-фиброзных полипов (6,8%), плоской кондиломы(5,7%), CIN I (легкой степени) - у 13,6%, CIN II (умеренной степени) - 3,4%, CIN III (тяжелой степени) - у 1,7% пациенток.

ДИАГНОСТИКА ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА Методы лабораторной диагностики

•Микроскопический метод (окрашивание по Граму, РомановскомуГимзе или метиленовым синим) - для обнаружения дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия.

•Культуральный метод (посев материала на питательную среду для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или не-albicans видов) в целях определения тактики лечения при рецидивирующем течении ВВК).

•Молекулярно-биологические методы (ПЦР в режиме реального времени), основанные на амплификации нуклеиновых кислот Candida spp., не являются обязательными методами лабораторной диагностики ВВК.

Простым методом выявления грибов при данном заболевании считается микроскопическое исследование вагинального мазка, окрашенного по Граму. Микроскопическое исследование - наиболее доступный метод диагностики ВВК, легко выполним в амбулаторно-поликлинических условиях. Традиционно материал рекомендуют собирать с задней или боковых стенок влагалища.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Параллельно с микроскопическим методом исследования необходима культуральная диагностика (посев вагинального отделяемого). Культуральный метод в сочетании с микроскопическим показан при рецидивирующем ВВК; он позволяет определить вид гриба, дать его количественную оценку. Определение чувствительности к антимикотическим препаратам нецелесообразно ввиду того, что положительный или отрицательный исход лечения рецидивирующего ВВК не всегда зависит от чувствительности in vitro.

Для идентификации Candida albicans и других C. не-albicans видов используют различные среды, в частности «CandiSelect» (BioRad), «Albicans ID2» (BioMerieux).

Наряду с традиционными методами диагностики ВВК в последние годы стали применять генотехнологии, в том числе ПЦР в реальном времени.

При расширенной кольпоскопии у пациенток с признаками ВВК выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: отек шейки матки, ткань экзоцервикса становится рыхлой, с легко кровоточащими сосудами, которые нередко могут быть увеличенными. При пробе Шиллера наблюдаются мелкоточечные вкрапления в виде «манной крупы», часто с выраженным сосудистым рисунком, также могут наблюдаться немые йодонегативные участки. Кроме того, при данном методе исследования представляется возможным диагностировать субъективно бессимптомные формы ВВК. Следует отметить, что расширенная кольпоскопия является неспецифическим методом исследования. Необходима дополнительная идентификация возбудителя, ассоциированного с цервицитом.

Кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от фазы менструального цикла, гормональной насыщенности организма, стадии воспалительного процесса, возраста пациентки.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель этиотропной терапии - удаление (эрадикация) возбудителя: инфекционного агента.

Для лечения неосложненного ВВК используются антимикотические препараты локально и системно. По рекомендациям CDC (2015) локально используют такие препараты, как бутоконазол, клотримазол, миконазол, тиоконазол, нистатин и другие лекарственные средства, и системно флуконазол в дозе 150 мг однократно.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

По рекомендациям IUSTI/WHO (2011) при лечении неосложненного ВВК используются пероральные антимикотические системные средства, которые включают флуконазол 150 мг однократно, внутрь или итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение 1 дня или по 200 мг/сут 3 дня. Внутривагинальное лечение включает сертаконазол1 (вагинальные суппозитории) 300 мг однократно, клотримазол (вагинальные таблетки) 500 мг однократно или 200 мг 1 раз в день ежедневно в течение 3 дней, миконазол (вагинальные свечи) 1200 мг, однократно или 400 мг 1 раз в день ежедневно в течение 3 дней, фентиконазол (вагинальный крем) 2% 5 г 1 раз в сутки в течение 3-6 дней или вагинальные капсулы 200 мг по 1 капсуле на ночь 3 дня, вагинальные капсулы 600, 1000 мг однократно во влагалище на ночь, при необходимости - повторить через 24 часа, эконазол (свечи вагинальные) 150 мг в течение 3 дней.

Согласно международным рекомендациям, терапия неосложненного ВВК препаратами азолового ряда, независимо от способа их применения (системно или местно), позволяет уменьшить клинические симптомы ВВК при отрицательных результатах бактериологического исследования после окончания курса терапии у 80-90% пациенток.

Поскольку локальные и системные антимикотики продемонстрировали схожую эффективность в лечении неосложненного ВВК, оба варианта терапии получили в рекомендациях уровень доказательности AI.

1 Залаин® свечи, 300 мг № 1, ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия.

При тяжелом течении ВВК (выраженная эритема вульвы и влагалища, отек, экскориации, трещины слизистой оболочки вульвы) короткие курсы локальной антимикотической терапии или однократный прием флуконазола имеют слабый клинический эффект. В этих случаях может быть рекомендован 7-14-дневный курс локальной терапии антимикотиками или флуконазол в дозе 150 мг дважды внутрь с интервалом в 72 ч. В рекомендациях IDSA системный антимикотик флуконазол в дозе 150 мг используется трижды (1, 4 и 7-й день) или локальные антимикотические препараты в течение 7 дней.

Для лечения рецидивирующего ВВК рекомендован более длительный режим применения антимикотических средств: 7-14 дней для локального их использования или 3 дозы флуконазола 150 мг внутрь через 72 ч (1, 4 и 7-й день) в целях попытки достигнуть ремиссии до начала поддерживающей супрессивной терапии: флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес позволяет достичь ремиссии у более 90% пациенток. Возможно применение сертаконазола (вагинальные свечи 300 мг) однократно или дважды с интервалом 7 дней, борной кислоты по 600

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi