4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

значительный фактор для развития БВ, чем число половых контактов. Сексуальная активность страдающих БВ выше, чем в группе здоровых женщин.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики БВ необходимы нормализация гормонального статуса, ограничение приема антибиотиков широкого спектра действия, соблюдение личной гигиены, исключение беспорядочных сексуальных связей, своевременное лечение сексуально-трансмиссионных болезней и дисбактериоза кишечника. Важный аспект проблемы дисбиотических заболеваний влагалища - профилактические мероприятия, такие как половое воспитание, обучение грамотному применению контрацептивов и антибактериальных препаратов, контроль уровня pH.

СКРИНИНГ

Обследованию подлежат все пациентки с жалобами на бели с неприятным запахом, зуд, жжение в области влагалища и промежности, диспареунию. Обязательному обследованию подлежат все беременные при первичном обращении в женскую консультацию, а также в каждом триместре и перед родами.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В 1991 г. R. Nugent предложил полуколичественно оценивать мазки влагалищной жидкости для диагностики БВ (табл. 15.1). Десятибалльную шкалу используют в качестве «золотого стандарта» в диагностике БВ, так как она характеризует соотношение бактериальных морфотипов во влагалищных мазках, окрашенных по Граму. Обнаружение больших грамположительных палочек (морфотипов Lactobacillus spp. и их уменьшение) оценивается в интервале 0-4. Маленькие грамвариабельные палочки (морфотипы G. Vaginalis и Bacteroides spp.) также оцениваются от 0 до 4. Изогнутые грамвариабельные мелкие палочки (морфотипы Mobiluncus spp.) оцениваются от 0 до 2. Таким образом, мазки влагалищной жидкости могут быть оценены в интервале от 0 до 10. Количество баллов в пределах 7-10 считается характерным для БВ.

Таблица 15.1. Полуколичественная оценка мазков влагалищной жидкости (от 0 до 10), окрашенных по Граму (Nugent R. et al., 1991)*

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

*Морфотипы определяются как среднее число, обнаруженное при масляной иммерсионной микроскопии. Меньше баллов дается изогнутым грамвариабельным палочкам. Сумма баллов = Lactobacillus spp. + G. vaginalisи Bacteroides spp. + изогнутые палочки.

**Баллы: 0 - отсутствие каких-либо морфотипов (бактериальных клеток) в поле зрения; 1+ - присутствует менее 1 морфотипа; 2+ - присутствует от 1 до 4 морфотипов; 3+ - присутствует от 5 до 30 морфотипов; 4+ - присутствует 30 морфотипов и более.

Причина развития БВ 1-й степени тяжести: чрезмерная подготовка пациента к посещению врача, неправильный забор материала, интенсивная химиотерапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Дерматовенерологи (Ю.К. Скрипкин) по аналогии с венерическими заболеваниями выделяют 3 фазы течения БВ: свежий, торпидный и хронический БВ с инкубационным периодом от 5 дней до 3 нед. В остром периоде возможна гиперемия слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Однако следует отметить, что ни одна из существующих классификаций небесспорна. Это подчеркивает необходимость дальнейших клинических и лабораторных исследований БВ.

ЭТИОЛОГИЯ

Общепризнано, что специфических возбудителей БВ не существует. В роли этиологического фактора БВ выступает ассоциация анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов. Среди микроорганизмов, ассоциируемых с БВ, чаще встречаются Mobiluncusspp., Bacteroidesspp., Prevotellaspp., Atopobiumvaginalis, пептококки, пептострептококки и др.

Гарднереллы и микоплазмы также встречаются в полимикробных комплексах. Для подобных полимикробных процессов (микст-инфекции) характерно то, что этиологическим фактором выступает не один какойлибо микроорганизм, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами. Важное обстоятельство - на фоне резкого снижения или полного исчезновения молочнокислых бактерий, в первую очередь лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода, в количественном отношении общая обсемененность влагалища возрастает до 1010 КОЕ/мл влагалищной жидкости. Главным образом увеличивается доля строгих неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.

ПАТОГЕНЕЗ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Нарушения микроэкологии влагалища и развитие характерного симптомокомплекса БВ - один из сложных вопросов патогенеза происходящих процессов. Исчезновение лактомикрофлоры и чрезмерный рост анаэробных бактерий при БВ - основное (но не единственное) патогенетическое следствие комплекса предшествующих процессов. Очевидно, что БВ - это заболевание, обусловленное многочисленными факторами. Такие изменения микробиоценоза происходят под воздействием как экзогенных, так и эндогенных воздействий (табл. 15.2).

Таблица 15.2. Внешние и внутренние факторы, влияющие на изменения вагинальной микрофлоры и способствующие развитию бактериального вагиноза

Эндогенные

Возрастные гормональные изменения (при созревании, в менопаузе), при патологии

беременности, после родов, абортов (гормональный стресс)

Нарушения в системе местного иммунитета

Изменения влагалищного антибиоза или антагонизма между влагалищными

микроорганизмами

Снижение количества лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту и перекись

водорода

Снижение во влагалище концентрации молочной кислоты

Гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища, нарушение рецепторов

клеток влагалищного эпителия

ЖКТ в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с БВ

Окончание табл. 15.2

Экзогенные

Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, антивирусными,

противогрибковыми препаратами, облучение (или лучевая терапия)

Нарушения личной гигиены половых органов

Частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания

Пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах,

хирургических вмешательств и/или лучевой терапии

Кисты или полипы девственной плевы, стенок влагалища

Инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы,

пессарии, ВМСи др.

Спермициды

Под влиянием эндогенных и экзогенных факторов происходит нарушение баланса микроэкосистемы влагалища с характерным каскадом изменений. Повышенный уровень прогестерона усиливает пролиферацию клеток влагалищного эпителия, активирует их рецепторы к бактериям. Адгезия строгих анаэробных микроорганизмов на наружной

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

мембране образует «ключевые клетки». Клеточная деструкция наряду с усилением транссудации приводит к увеличению выделений из влагалища.

Более низкие по сравнению с прогестероном концентрации эстрогенов уменьшают количество гликогена в эпителиальных клетках, вследствие чего концентрация моносахаридов и дисахаридов снижена. При этом уменьшена численность пула лактобактерий и увеличен рост строгих анаэробов. Такой механизм вероятен в ряде случаев. Доказательством ему служит возникновение БВ в менопаузе или у женщин после двустороннего удаления яичников. Увеличение концентрации эстрогенов также имеет патогенетическое значение, так как способствует повышению в крови антител, но главное - приводит к гиперпролиферации, чем объясняется увеличение влагалищных выделений.

Анаэробы продуцируют летучие жирные кислоты и аминокислоты, расщепляемые под действием ферментов до летучих аминов. Снижение или исчезновение лактобактерий, главным образом Н2О2- продуцирующих, приводит к уменьшению концентрации молочной кислоты и увеличению рН влагалищной среды более 4,5. Нейтральная или слабощелочная среда более благоприятна для роста анаэробов и мало приемлема для ацидофильных микроорганизмов.

Значительное место в патогенезе БВ занимает состояние местного иммунитета, обеспечивающего поддержание постоянства среды влагалища. Местные факторы условно делят на неспецифические и специфические. Они играют ведущую роль в защите полового тракта от инфекционных заболеваний. Местная защита половой системы женщины обусловлена ее анатомическими и физиологическими особенностями, наличием нормальной микрофлоры, образованием молочной кислоты, присутствием лизоцима, комплемента, трансферрина, иммуноглобулинов и связанных с ними антител. Неспецифические факторы местной защиты влагалища многообразны и объединены в систему, включающую целый комплекс факторов защиты, таких как химические элементы (цинк, медь, железо и др.), вещества органической природы (лизоцим, трансферрин, гликопротеины и др.), а также каскад осуществляемых ими реакций. К главным клеточным механизмам резистентности относят фагоцитоз, а к гуморальным - факторы системы комплемента (альтернативный путь активации).

В отличие от вагинитов, при БВ обнаруживают снижение концентрации IgA, ответственного за противомикробную и противовирусную защиту. В

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

настоящее время активно обсуждают роль внеклеточного матрикса металлопротеиназ как фактора защиты от экзогенного инфицирования. В эпителии влагалища наблюдаются процессы дезинтеграции клеточных слоев и цитолиза, а в биохимическом составе влагалищной жидкости происходят изменения, отражающие нарушения практически среди всех ключевых показателей основных видов обмена веществ (белкового, углеводного, липидного, водно-электролитного и минерального). Одно из пусковых звеньев в развитии БВ - смещение рН влагалищной жидкости в щелочную сторону. В свою очередь, изменение кислотности создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища (главным образом, лактобактерий) и способствует размножению полиморфного микробного сообщества (мобилюнкус, бактероиды, пептококки, пепто-стрептококки, вейлонеллы и др.). Таким образом, рН влагалищной жидкости, с одной стороны, поддерживает продукция молочной кислоты молочнокислыми бактериями, а с другой - регулирует процессы ацидогенеза и аммониогенеза в эпителии влагалища. Следовательно, эпителию влагалища принадлежит регуляторная функция в поддержании оптимума водородных ионов. Изменение рН не следствие БВ, а его причина. Во многом изменение рН связано с нарушениями регуляторной функции эпителия влагалища, обусловленными процессами цитолиза и дезинтеграции клеток, происходящими по ряду причин. К активации этих процессов приводит хроническая урогенитальная инфекция, изменение гормонального статуса, кислотно-основного состояния, соматические заболевания, нерациональная антибиотикотерапия, неблагоприятные факторы внешней среды, внутриклеточный паразитизм и др. Повышение концентрации ионов Na+ и С1- свидетельствует о нарушении функции реабсорбции в эпителии влагалища. Следует отметить, что повышение концентрации ионов Na+ одновременно и компенсаторный механизм, поскольку при БВ наблюдается снижение концентрации осмотически активных веществ (глюкоза и мочевина). Компенсаторное повышение концентрации ионов Na+ повышает гидратацию, что обусловливает обильные жидкие выделения - типичный клинический признак БВ. Другой важный фактор, обусловленный увеличением рН влагалищной жидкости, - повышение при БВ активности протеолитических ферментов, таких как пролинаминопептидаза, сиалаза, муциназа. Вследствие этого происходит гидролитическое расщепление белковых макромолекул, в том числе и коллагена, что приводит к дезинтеграции клеток эпителия, нарушению их функции и повышению концентрации свободных жизнеспособных клеток во влагалищной жидкости. Эти клетки становятся

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

субстратом для обеспечения жизнедеятельности анаэробов, ассоциируемых с БВ. Активация ферментов сиалазы и муциназы нарушает слизеобразование, облегчая доступность для микроорганизмов клеток эпителия. Повышение адгезивной способности микроорганизмов происходит за счет модификации клеточных рецепторов микробными протеазами, повышения рН влагалищной жидкости и снижения окислительно-восстановительного потенциала эпителия влагалища. В обеспечении метаболизма анаэробов, ассоциированных с БВ, большое значение имеют ферменты - декарбоксилазы. Их действие направлено на декарбоксилирование аминокислот. Образованные в результате биогенные амины и углекислый газ создают бескислородные условия среды. При повышении парциального давления углекислого газа происходит соответствующее снижение парциального давления кислорода. Это создает условия, необходимые для размножения и жизнедеятельности анаэробной микрофлоры. Один из клинических симптомов БВ - неприятный запах выделений, напоминающий запах «гнилой рыбы», или положительный аминовый тест. Для проведения теста к влагалищной жидкости добавляют 10% раствора КОН. При положительном результате определяют аналогичный неприятный запах, обусловленный присутствием летучих аминов, таких как: метиламин, диметиламин, триметиламин, кадаверин, путресцин, образованных при декарбоксилировании аминокислот.

Полученные данные о биохимических изменениях при БВ свидетельствуют, что патогенез данного заболевания во многом определяют нарушения баланса между функциональной активностью эпителия влагалища, соотношением ацидофильной и другой индигенной микрофлоры и их метаболическими процессами. Подобные механизмы отличаются от истинных воспалительных процессов. Это дополнительное подтверждение дисбиотической природы БВ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Ведущий и часто единственный симптом БВ - повышенное количество белей, у 87% женщин с неприятным запахом, беспокоящие больных длительное время (в среднем 2 года и более).

Анамнез

Обследование женщин начинают со сбора анамнеза. Скрупулезный расспрос, детальная осведомленность о начале и первых признаках заболевания, характере жалоб, предшествующего лечения определяют правильный диагноз. Зуд в области наружных половых органов отмечают

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

26% больных, жжение - 28%, диспареунию - 23%. Дизурические расстройства наблюдают лишь у 15% женщин, боли в области влагалища или промежности - у 21%. По поводу данных жалоб 97% женщин ранее уже неоднократно обращались к гинекологу и/или урологу, микологу, эндокринологу, неврологу. При этом у 95% из них выставляли диагноз «неспецифический вагинит», 75% женщин ранее неоднократно и безуспешно лечились по поводу предполагаемого вагинита, при этом часто использовались самые различные антибактериальные препараты как местно, так и перорально или парентерально.

Физикальное обследование

При объективном обследовании необходимо обращать внимание на состояние наружных половых органов, наружного отверстия уретры, слизистой оболочки влагалища, шейки матки, характер выделений.

Влагалищные выделения, как правило, обильные, гомогенные, белого цвета, с резким неприятным запахом «несвежей рыбы». В зависимости от продолжительности болезни характер выделений различен. В начале развития заболевания бели жидкой консистенции, белый или с сероватым оттенком цвета. При длительном БВ (2 года и более) выделения желтовато-зеленой окраски, более густые, напоминают творожистую массу, пенистые, тягучие и липкие, равномерно распределены по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до обильных, но в среднем их объем около 20 мл/сут (примерно в 10 раз выше, чем в норме). Особенность БВ - отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. В редких случаях у женщин пожилого возраста (в менопаузе) могут обнаруживаться мелкие красноватые пятнышки. Измерение рН проводят с помощью индикаторных полосок «Кольпо-тест рН» со шкалой деления 0,2-0,3 во время осмотра. Для БВ характерен сдвиг в щелочную сторону (в среднем 6,0). Параллельно ставят реакцию с 10% раствором КОН. При смешивании влагалищных выделений и нескольких капель щелочи усиливается или возникает характерный запах «гнилой рыбы» - положительный аминотест. Кольпоскопическую картину БВ характеризует отсутствие диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, отечности и инфильтрации слизистой оболочки влагалища. У 39% больных выявлены изменения влагалищной части шейки матки (цервицит, эктропион, простая эрозия, рубцовые деформации и др.).

Лабораторные исследования

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Основной лабораторный метод - микроскопия влагалищных мазков из области заднего свода, окрашенных по Граму. Проводят микроскопию нативных влажных мазков под иммерсией для обнаружения подвижных микроорганизмов Mobiluncus spp. При микроскопии оценивают различные морфотипы (кокки, палочки, вибрионы, нитевидные) микроорганизмов, их грампринадлежность, наличие «ключевых» клеток, количество лейкоцитов (табл. 15.3). Типичный признак БВ - обнаружение в мазках содержимого влагалища, окрашенных по Граму, ключевых клеток. Они представлены клетками эпителия влагалища, с адгезированными на мембране грамвариабельными палочками и кокками. Культуральные исследования нецелесообразны. Иммуноферментные и серологические исследования в настоящее времяне используются. Высокоинформативны ДНК-технологии в реальном времени (тесты Фемофлор, Флороценоз). Таким образом, очевидно, что по ряду клинических симптомов заболевания на этапе первичного обследования можно заподозрить наличие БВ. Особое внимание необходимо обращать на пациенток, длительно, но безуспешно получающих лечение по поводу БВ традиционными способами (содовые спринцевания, фитотерапия, антибиотикотерапия и др.). Постоянные бели на фоне длительной антибактериальной и противовоспалительной терапии - важный диагностический критерий БВ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика представлена в табл. 15.3.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Принципиальная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов. Всем женщинам с симптомами БВ необходимо лечение.

Лечение БВ снижает инфицирование C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, ВИЧ, ВПГ 2-го типа. Применение метронидазола при БВ существенно снижает частоту ВЗОМТ после аборта. Таким образом, необходимо лечение БВ (сопровождаемого симптомами или бессимптомного) перед хирургическими абортами.

Медикаментозное лечение

В настоящее время общепризнан двухэтапный метод лечения. Его принцип - создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию (клиндамицин, метронидазол, хлоргексидин и др.), назначают молочную кислоту для

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям Виферон 500000 МЕ 2 раза в сутки в течени е 10 дней), эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяют местные анестетики.

Таблица 15.3. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Схемы, рекомендованные Клиническими рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин» (2014) и Комитетом по контролю за сексуально-трансмиссионными заболеваниями США (CDC, 2015) для лечения небеременных женщин

А. Схемы, рекомендованные в России:

◊хлоргексидин 16 мг, по 1 вагинальному суппозиторию 1-2 раза в сутки,10 дней; и/или

◊молочная кислота 100 мг, по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз

всутки,10 дней; и/или

◊аскорбиновая кислота 250 мг, по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки, 6 дней; или

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi