4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfКариотип и фенотип определяются вариантом дисгенезии гонад. Хотя гонадобластома сама по себе доброкачественная опухоль, однако в 60% случаев в ней присутствуют элементы злокачественных герминогенных опухолей яичников, чаще всего дисгерминомы. Опухоль может секретировать стероидные гормоны, что может проявляться как вирилизацией (чаще), так и феминизацией. После удаления опухоли симптомы вирилизации не проходят. В 30% наблюдается двустороннее поражение яичников. У больных с синдромом Шеришевского-Тернера повышен риск развития гонадобластомы и других опухолей яичников.
Клиническая картина
В связи с высоким риском присутствия в опухоли злокачественных герминогенных опухолей показана двусторонняя сальпингоофорэктомия. При наличии злокачественной герминогенной опухоли проводят соответствующее лечение. Прогноз заболевания определяется герминогенным компонентом. Если в опухоли превалирует дисгерминома, прогноз заболевания благоприятный. Больным гонадобластомой с дисгинезией гонад и кариотипом 46, XY, которым выполнена двусторонняя гонадэктомия без адъювантного лечения, возможно проведение ЭКО донорской яйцеклеткой.
Саркома яичника
Первичная саркома яичника встречается чрезвычайно редко, в большинстве случаев у женщин в постменопаузе. Саркома яичника бывает нескольких вариантов: стромальная, фибросаркома, рабдомиосаркома, хондросаркома, ангиосаркома и липосаркома. Самый распространенный вариант саркомы яичника - смешанная мюллеровская саркома, в которой присутствуют карциноматозный и саркоматозный компоненты.
Клиническая картина
Обычно саркома яичника односторонняя. Патогномоничных симптомов для саркомы яичника нет. Больная может предъявлять жалобы на боли внизу живота, нарушение мочеиспускания или дефекации. Опухоль может быть обнаружена случайно на профилактических осмотрах либо самостоятельно пальпироваться больной.
Лечение
Из-за редкой встречаемости заболевания проведение рандомизированных исследований для определения наиболее оптимальных режимов лечения не представляется возможным. Тем не
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
менее стратегией лечения считаются оптимальная циторедуктивная операция с точным стадированием и послеоперационная платиносодержащая химиотерапия (как при злокачественных эпителиальных опухолях яичников). Большинство исследователей считают, что большой объем остаточной опухоли уменьшает выживаемость.
Прогноз
Прогноз заболевания крайне неблагоприятный.
Первичные лимфомы яичника
Лимфомы яичника в большинстве случаев бывают проявлением системного заболевания, и поэтому при постановке диагноза первичной лимфомы яичника в первую очередь надо исключать лимфопролиферативное заболевание. Исследования последних лет показали, что более чем в 50% здоровых яичников обнаруживается доброкачественная лимфоидная ткань. Поэтому возможным механизмом развития лимфомы яичника является злокачественная трансформация производных нормальной лимфоидной ткани.
Клиническая картина
Чистая лимфома яичника может метастазировать в противоположный яичник и по брюшине. Первичную лимфому яичника дифференцируют в первую очередь от крупноклеточной неходжкинской лимфомы. Также дифференциальную диагностику проводят с лимфомой Беркитта в эндемичных по этому заболеванию странах. Вовлечение одного или обоих яичников в данном случае несколько реже.
Лечение
Лечение чистой лимфомы яичника на первом этапе хирургическое. В дальнейшем лечение не должно отличаться от стандартного лечения системной лимфомы. Оно включает системную химиотерапию согласно гистологическому подтипу. Данную категорию больных должны лечить и наблюдать гематологи. Прогноз заболевания обычно благоприятный, определяется гистологическим типом опухоли.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в России // Онкогинекология. 2015. № 1. С. 4-14.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
2.Акуленко Л.В. Клиническая лекция: о наследственном раке органов женской репродуктивной системы // Онкогинекология. 2012.№ 1. С. 24-
3.Жорданиа К.И., Хохлова С.В. Ранний рак яичников. Наш взгляд на проблему // Онкогинекология. 2012. № 1. С. 51-58.
4.Жорданиа К.И., Кержковская Н.С., Паяниди Ю.Г., Анурова О.А. и др. Гранулезоклеточные опухоли яичников. Диагностика и лечение // Онкогинекология. 2014. № 2. С. 33-43.
5.Новикова Е.Г., Шевчук А.С. Современные подходы к лечению больных с пограничными опухолями яичников // Онкогинекология. 2014. № 4. С.45-
6.Сонова М.М., Адамян Л.В., Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г. Эндометриоз и рак яичников. Есть ли взаимосвязь? Общие патогенетические черты рака яичников и эндометриоза // Онкогинекология. 2013. № 4. С. 30-41.
7.Хохлова С.В. Роль бевацизумаба в лечении рака яичников// Онкогинекология. 2012. № 3. С. 33-46.
8.Шелепова В.М., Паяниди Ю.Г., Огай Д.С., Кашурников А.Ю. и др. Использование опухолевых маркеров в диагностике первичномножественных злокачественных новообразований яичников и молочной железы // Онкогинекология. 2012. № 4. С. 58-62.
9.Hackethal V. Evidence points to fallopian-tube origins of ovarian cancer // Cancer Prev. Res. 2015. Vol. 8. P. 1-7.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
РАЗДЕЛ 6. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Глава 14. Нормальная микрофлора влагалища
РОЛЬ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА В ЗАЩИТЕ ОТ ИНФЕКЦИИ
Микрофлора влагалища здоровой женщины представляет собой сложную, динамически изменяющуюся микроэкосистему. Многие микроорганизмы, попадающие на слизистую оболочку влагалища, являются транзиторными. Лишь те микроорганизмы-комменсалы, которые способны прикрепляться к клеткам эпителия и осуществлять нормальную жизнедеятельность, составляют в своей совокупности эндогенную, или нормальную, микрофлору влагалища.
Ключевой функцией нормальной микрофлоры влагалища является защита репродуктивных органов женщины от инфекций. Инфекции урогенитального тракта существенно снижают качество жизни женщины, а их осложнения могут приводить к тяжелым дисфункциям репродуктивной системы, неблагоприятным исходам беременности и даже угрожающим жизни состояниям. Первая линия защиты от возбудителей урогенитальных инфекций осуществляется путем сложного взаимодействия между компонентами мукозного врожденного иммунитета, формируемого слизистыми оболочками влагалища и цервикального канала, и нормальной микрофлорой влагалища.
Эпителиальные клетки влагалища и цервикального канала выполняют функции физического барьера для патогенных микроорганизмов и продуцируют слизь, обладающую антимикробными свойствами. Цервиковагинальный эпителий подвержен непрерывному воздействию ряда антигенных/воспалительных стимулов, ассоциированных с сексуальной активностью женщины и постоянным присутствием во влагалище различных микроорганизмов, включая эндогенную микрофлору. Слизистые оболочки влагалища и цервикального канала адаптированы к динамично меняющемуся нестерильному окружению и в норме находятся в состоянии контролируемого воспаления.
Цервиковагинальная слизь содержит целый ряд антимикробных факторов, секретируемых эпителиальными и иммунными клетками слизистых оболочек. Среди них следует отметить рецепторы,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
распознающие консервативные структуры микроорганизмов, вирусов и активирующие клеточный иммунный ответ. Критическую роль во врожденном иммунном ответе играют также антимикробные пептиды - катионные белки, обладающие как иммуномодулирующим, так и прямым антимикробным действием. Цервиковагинальная слизь богата молекулами, которые связывают лиганды бактерий и препятствуют тем самым их адгезии к клеткам эпителия. В слизи содержатся продуцируемые нейтрофилами белки лактоферрин и лизоцим, обладающие антимикробным действием.
Во влагалище здоровых женщин содержится огромное количество бактерий (в среднем 107 бактерий на 1 г выделений). Основным компонентом нормальной микрофлоры влагалища у большинства женщин репродуктивного возраста являются лактобациллы - грамположительные факультативноанаэробные или микроаэрофильные (реже - облигатно-анаэробные) бактерии
семейства Lactobacillaceae. Важнейшим механизмом антимикробной защиты является продукция лактобациллами молочной кислоты путем ферментации гликогена, накапливаемого в эпителиальных клетках под влиянием эстрогенов. Молочная кислота обеспечивает низкий рН влагалища и ограничивает тем самым размножение патогенных и потенциально патогенных микроорганизмов. Кроме молочной кислоты, лактобациллы влагалища синтезируют другие антимикробные вещества, такие как перекись водорода и бактериоцины - специфические белки, подавляющие жизнедеятельность других бактерий путем повреждения их цитоплазматических мембран. Еще одним способом, посредством которого нормальная микрофлора влагалища осуществляет антагонизм в отношении других бактерий, является конкуренция за пищевые субстраты и сайты адгезии к эпителию влагалища.
ВАРИАНТЫ НОРМАЛЬНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА
С применением культуральных методов показано, что во влагалище здоровых женщин часто присутствует, кроме лактобацилл, еще ряд микроорганизмов. К их числу относятся Gardnerella vaginalis, Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes,
Bacteroides spp., Prevotella spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enter ococcus spp., Peptostreptococcus spp., микоплазмы, уреаплазмы,
колиформные бактерии. Необходимо отметить, что культуральный метод имеет существенные ограничения: подавляющее большинство микроорганизмов не культивируется на существующих питательных средах. С внедрением новых исследовательских технологий, в первую
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
очередь технологий высокопроизводительного секвенирования ДНК, показано, что микрофлора влагалища исключительно разнообразна и насчитывает сотни видов бактерий. Тем не менее у большинства здоровых женщин репродуктивного возраста доминирующими видами (доминирующими как по частоте выявления, так и по доле в микробиоценозе) являются представители рода Lactobacillus, при этом два вида лактобацилл - L. crispatus и L. iners - существенно превалируют над остальными видами. С применением молекулярных технологий во влагалище здоровых женщин был выявлен целый ряд некультивируемых или трудно культивируемых бактерий - представителей следующих бактериальных таксонов: Atopobium vaginae,
Eggerthella spp., Lachnospiraceae,
Dialister spp., Megasphaera spp., Sneathia spp., Leptotrichia spp.
У здоровых женщин репродуктивного возраста можно выделить пять основных групп - вариантов микробиоценоза. Четыре группы характеризуются доминированием одного из четырех видов лактобацилл
- L. crispatus, L. iners, L. gasseri или L. jensenii. Микрофлора пятой группы представлена факультативно или облигатно-анаэробными бактериями.
ИЗМЕНЧИВОСТЬ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА
Микрофлора влагалища на протяжении жизни женщины претерпевает значительные структурные изменения, которые напрямую связаны с уровнем эстрогенов. Первоначальная колонизация ребенка бактериями происходит во время рождения, при контакте с половыми путями матери (при рождении через естественные родовые пути) или с ее кожей (при рождении путем операции кесарева сечения). Вопрос о важности этой первоначальной колонизации остается открытым. Полагают, что она является пусковым событием в установлении микробиоты кишечника, кожи и влагалища, которое происходит в течение первых месяцев жизни ребенка.
У девочек в течение первых 2-4 нед жизни под влиянием эстрогенов матери происходит утолщение эпителия влагалища и продукция гликогена, ферментация которого бактериями приводит к понижению рН среды влагалища. Эта стадия является транзиторной, в последующем слизистая оболочка влагалища становится более тонкой, снижается уровень гликогена и повышается уровень рН влагалища.
В детском возрасте pH влагалища остается нейтральным, и микрофлора влагалища включает спектр аэробных, облигатно-анаэробных и кишечных бактерий. В возрасте 8-13 лет под влиянием продукции эстрогенов
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
утолщается слизистая оболочка влагалища и увеличивается синтез гликогена. В этих новых условиях во влагалище происходит селекция микроорганизмов, способных ферментировать гликоген до молочной кислоты, что приводит к окислению среды влагалища до уровня, свойственного уровню рН женщин репродуктивного возраста. Микрофлора влагалища на этой переходной стадии изучена недостаточно. С приближением и установлением менархе формируется микрофлора влагалища, свойственная женщинам репродуктивного возраста - с доминированием лактобацилл.
При наступлении менопаузы уровень эстрогенов начинает снижаться. Это приводит к атрофии эпителия влагалища и редукции цервиковагинального секрета. У большинства женщин в постменопаузе происходит замещение лактобациллярной микрофлоры влагалища спектром облигатных анаэробов и кишечных бактерий.
Микробиота влагалища в той или иной степени изменяется в течение менструального цикла, что, предположительно, обусловлено влиянием гормонов и менструальной крови, повышающей значение рН. Во время менструального кровотечения снижается количество лактобацилл и повышается количество других бактерий, часто - грамположительных кокков (стрептококков, стафилококков). Состав микрофлоры достаточно быстро восстанавливается после менструации.
Микрофлора влагалища здоровых беременных женщин стабильна на протяжении всей беременности и отличается меньшим разнообразием (с подавляющим доминированием L. crispatus и L. iners), чем у здоровых небеременных женщин. Факторами, способствующими стабильности микрофлоры влагалища при беременности, могут быть отсутствие циклических гормональных флюктуаций, отсутствие менструальных кровотечений, а также снижение сексуальной активности.
Важным фактором, влияющим на изменение микрофлоры влагалища, являются роды. У большинства женщин роды провоцируют резкое, значительное и длительное (до 1 года) изменение микрофлоры влагалища с лактобациллярной до преимущественно анаэробной.
Изменения микрофлоры влагалища наблюдаются после полового акта. Кишечные бактерии, колонизирующие промежность, во время полового акта попадают во влагалище и выживают в нем вследствие повышенного после полового акта рН.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Таким образом, микрофлора влагалища, ввиду ее строгой зависимости от эстрогенов, изменяется на протяжении жизни женщины и на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Перинеология / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ПИК РУДН, 2010. 342 с.
2.Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 с.
3.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
4.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.
5.Nasu K., Narahara H. Pattern recognition via the toll-like receptor system in the human female genital tract // Mediators Inflamm. 2010. Article ID 976024.
6.Wira C.R., Patel M.V., Ghosh M., et al. Innate immunity in the human female reproductive tract: endocrine regulation of endogenous antimicrobial protection against HIV and other sexually transmitted infections // Am. J. Reprod. Immunol. 2011. Vol. 65. P. 196-211.
7.Petrova M., Lievens E., Malik S., et al. Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health // Front. Physiol. 2015. Vol. 6. P. 81.
8.Lamont R.F., Sobel J.D., Akins R.A., et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques // BJOG. 2011. Vol. 118. P. 533-549.
9.Ma B., Forney L.J., Ravel J. The vaginal microbiome: rethinking health and diseases // Annu. Rev. Microbiol. 2012. Vol. 66. P. 371-389.
10.Ravel J., Gajer P., Abdo Z., et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women // Proc. Natl Acad. Sci USA. 2011. Vol. 108. P. S4680-S4687.
11.Dominguez-Bello M.G., Costello E.K., Contreras M., et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2010. Vol. 107. P. 11971-11975.
12.Farage M.A., Maibach H.I. Morphology and physiological changes of genital skin and mucosa // Curr. Probl. Dermatol. 2011. Vol. 40. P. 9-19.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
13.Santiago G.L., Cools P., Verstraelen H., et al. Longitudinal study of the dynamics of vaginal microflora during two consecutive menstrual cycles // PLoS One. 2011. Vol. 6, N 11. Article ID e28180.
14.Gajer P., Brotman R.M., Bai G., et al. Temporal dynamics of the human vaginal microbiota // Sci. Transl. Med. 2012. Vol. 4. P. 132ra52.
15.DiGiulio D.B., Callahan B.J., McMurdie P.J., et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2015. Vol. 112, N 35. P. 11 060-11 065.
16.Romero R., Hassan S.S., Gajer P., et al. The composition and stability of the vaginal microbiota of normal pregnant women is different from that of nonpregnant women // Microbiome. 2014. Vol. 2, N 1. P. 4.
17.Walther-Antonio M.R., Jeraldo P, Berg Miller M.E., et al. Pregnancy's strong hold on the vaginal microbiome // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 6. Article ID e98514.