4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfответственность, так как достаточно велико число диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной. В связи с этим пациентка постоянно должна находиться под строгим контролем (УЗТ, НЕ-4, СА-125). Дополнительное лечение - адъювантная химиотерапия - в большинстве клиник мира обычно не проводится, хотя, по нашим данным, послеоперационное лекарственное лечение, даже в монорежиме, повышало 5-летнюю выживаемость на 17%. Этому контингенту больных после произведенной радикальной операции рекомендуется адъювантная монохимиотерапия препаратами платины - не менее 6 курсов, хотя некоторые авторы предлагают и 3 курса. При остальных гистологических формах РЯ IA, В стадий предпочтительнее проведение радикальной операции. Всем больным с умеренно- и низкодифференцированными опухолями IA-B-C, а также с IIA-В-С стадиями показана операция - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, лимфодиссекция с последующей полихимиотерапией препаратами платины и таксанов. Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении пациентов с распространенными стадиями заболевания. Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях РЯ, уже давно пришли к выводу, что вариант «операция + химиотерапия» улучшает выживаемость пациенток при сравнении с теми, когда лекарственное лечение было проведено на первом этапе.
Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, с метастазами в надключичные лимфатические узлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания. Не показан данный объем операции больным с метастазами в печени и легких. С другой стороны, неоадъювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.
Промежуточная циторедуктивная операция выполняется после короткой индукционной химиотерапии (обычно 2-3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняют при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.
Паллиативные операции в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или при прогрессировании заболевания.
Химиотерапия
Системная химиотерапия - стандартный метод лечения больных распространенным РЯ, проводится обычно на 10-12-е сутки после операции. Перспективно использование лекарственных препаратов для внутрибрюшинного введения, которое может быть использовано для проведения индукционной химиотерапии у больных с оптимально выполненной циторедуктивной операцией, когда размеры опухолевых образований не превышают 0,5 см, а также в качестве химиотерапии 2-й линии у больных с минимальными проявлениями болезни после индукционной химиотерапии. Несмотря на достигнутые успехи в лечении РЯ запущенных стадий, у подавляющего большинства больных отмечается прогрессирование опухолевого процесса, и они нуждаются в проведении 2-й линии химиотерапии. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных РЯ улучшились с момента внедрения в клиническую практику препаратов платины и производных таксанов. Анализ отдаленных результатов лечения следует проводить с учетом ряда важных прогностических факторов, влияющих на конечные результаты. На протяжении последних десятилетий классическим остается сочетание двух основных методов лечения, хирургического и лекарственного. Критический анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, обобщивших опыт ведущих клиник, свидетельствует, что эти методы терапии РЯ практически достигли своего предела в улучшении отдаленных результатов лечения. В настоящее время на передний план выходят таргетные препараты, применения которых приводят к положительному эффекту.
Лучевая терапия
Лекарственная резистентность опухоли и высокая частота рецидивов вновь заставляют обратить внимание на применение лучевой терапии,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
которая в настоящее время занимает весьма скромное место, несмотря на заметную чувствительность большинства злокачественных опухолей яичников к этому виду терапии. Лучевая терапия, проведенная больным с частичными регрессиями после операции и химиотерапии, позволяет добиться полного эффекта дополнительно у 27% больных.
В заключение необходимо отметить, что многие теории и постулаты, посвященные этиологии и патогенезу РЯ, в настоящее время пересматриваются. Если роль фимбриального отдела маточной трубы в развитии РЯ уже не подлежит сомнению, то роль патологического эндометрия как первоисточника некоторых форм злокачественных эпителиальных опухолей стала привлекать все больше приверженцев.
ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА
Эта категория новообразований, которые составляют примерно 8% из всех первичных опухолей яичников, включает в себя клетки гранулезы, текаклетки, клетки Сертоли и Лейдига, фибробласты стромального происхождения. Все эти варианты клеточных структур встречаются как в чистом виде, так и в различных комбинациях и пропорциях. Пик заболеваемости - 50 лет.
Гранулезоклеточные опухоли
Эти опухоли являются самыми частыми среди гормонопродуцирующих новообразований яичников и составляют около 4% наблюдений. Согласно модифицированной классификации, в группе гранулезоклеточных опухолей на основании некоторых клиникоморфологических особенностей выделено 2 типа опухолей - взрослый и ювенильный. Опухоли взрослого типа встречаются гораздо чаще - до 95% по сравнению с ювенильной формой. Поражаются в основном женщины в возрасте 50-55 лет. Обычно это односторонние опухоли, размерами от микроскопических до занимающих практически всю брюшную полость. В 10-15% наблюдается повреждение капсулы. Диссеминируют по брюшной полости, отдаленные метастазы достаточно редки. В отличие от других злокачественных форм опухолей яичников, рецидивы развиваются поздно. Описаны случаи рецидивов заболевания через 5, 10 и даже 25 лет после первичного лечения.
Этиология и гистогенез
Этиология и гистогенез гранулезоклеточной опухоли яичников недостаточно ясны, однако показано, что гранулеза в атретических фолликулах может пролиферировать. Большинство гранулезоклеточных опухолей продуцируют эстрогены, что обусловливает яркую клиническую
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
картину, благодаря которой большинство новообразований выявляются в I стадии. У женщин репродуктивного возраста отмечаются нарушения менструального цикла: гиперполименорея, аменорея, аменорея с последующими ациклическими кровянистыми выделениями или кровотечением. Зачастую в репродуктивном возрасте при явлениях аменореи врачами женских консультаций ставится диагноз «ранний климакс», а в пременопаузе данная симптоматика трактуется как проявления «дисфункции яичников климактерического периода». В постменопаузе отмечаются ациклические кровянистые выделения различной интенсивности, естественно, заставляющие клинициста подозревать РЭ.
Клиническая картина
Клиническая картина гиперэстрогении проявляется также симптомами «омоложения» - отмечаются хороший тургор кожи, повышение либидо, нагрубание молочных желез, отсутствие инволютивных изменений молочных желез и половых органов, наличие III-IV типа реакции влагалищного мазка по Салмону, иногда симптом «зрачка», матка несколько больше возрастной нормы. Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа встречается намного реже - в 5% наблюдений из всех стромально-клеточных опухолей, выявляются у пациенток молодого возраста, но чаще всего до полового развития. Почти всегда опухоль односторонняя, не выходит за пределы яичника, солидно-кистозной структуры. Более чем в 80% наблюдений определяются признаки преждевременного развития, связанного с продукцией эстрогенов. У подростков и молодых женщин проявляется нарушениями менструального цикла. В литературе есть описания случаев продукции гранулезоклеточной опухолью одновременно эстрогенов и прогестерона. Кроме стероидных гормонов, гранулезоклеточные опухоли вырабатывают ряд гликопротеидов. В частности, ингибин и мюллеровскую ингибирующую субстанцию. Результаты иммуногистохимических исследований последних лет с моноклональными антителами к ингибину показали: гранулезоклеточные опухоли как взрослого, так и ювенильного типа, а также их рецидивы и метастазы экспрессируют ингибин В, который используется в диагностике этих новообразований и может быть применен для проведения дифференциальной диагностики между гранулезоклеточной опухолью и карциноидом, дисгерминомой, мелкоклеточным раком с гиперкальциемией и др. Асцит при гранулезоклеточных опухолях яичников часто не содержит клеточных элементов и представляет собой
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
транссудат, патогенез возникновения которого подобен таковому при синдроме Мейгса.
Лечение
На IA стадии заболевания у женщин репродуктивного возраста (до 40 лет) при отсутствии клинических проявлений и морфологических признаков злокачественности минимальным и в то же время вполне достаточным объемом оперативного вмешательства является удаление придатков матки на стороне поражения. При наличии сопутствующих заболеваний половых органов (миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии, заболевания шейки матки), особенно в пери- и постменопаузе, необходимо удалять матку с придатками с обеих сторон. При распространенных стадиях показана экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. Учитывая преимущественное возникновение рецидивов и метастазов из имплантатов опухолевых клеток (67%), нет необходимости в дополнительном выполнении подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии. Что касается тактики лечения рецидивных и метастатических опухолей, то, благодаря их склонности к медленному оппонирующему росту, в ряде случаев с успехом применяются повторные операции. Иногда только оперативное удаление рецидива излечивает больных на длительный срок. Вопрос о проведении адъювантной химиотерапии большинство авторов решают в пользу последней. Применяются схемы: ВЕР (бломицин, этопозид, платина), САР (циклофосфан, адриамицин, платина). Гормональная терапия гранулезоклеточных опухолей яичников считается малоэффективной.
Текома
Это стромальная опухоль, состоящая из липидных клеток, схожих с клетками thecainterna и содержащая около 10% гранулезных клеток. Типичная текома составляет 1/3 всех гранулезоклеточных опухолей яичников. В 85% наблюдаются у пациенток в постменопаузе и в 10% - у больных моложе 30 лет. Более чем в 50% случаев это эстрогенпродуцирующая опухоль, часто сочетающаяся с
аденокарциномой эндометрия, реже - с эндометриоидными саркомами и смешанными мюллеровскими опухолями матки. Лютеинизирующие текомы могут быть гормонально-неактивными, а в 11% случаев синтезируют андрогены. При этом маскулинизация в связи с наличием достаточного количества ароматаз, трансформирующих андрогены в эстрогены, наблюдается редко. Текома - опухоль в подавляющем числе наблюдений односторонняя, достигающая размеров от непальпируемых
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
до 5-10 см. Адекватным методом лечения, но при обязательном исследовании эндометрия, считается односторонняя аднексэктомия. Пожилым больным производится экстирпация матки с придатками. Большинство так называемых злокачественных теком (около 7%) представлены гормонально-неактивными фибросаркомами или диффузными гранулезоклеточными опухолями. Очень редко митотически активные типичные и лютеинизирующие текомы могут метастазировать в отдаленные органы и ткани. При диссеминированных формах прогноз неблагоприятный.
Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига
Эта опухоль поражает в основном молодых пациенток. Доброкачественные опухоли содержат незначительное количество клеток Сертоли и Лейдига в различных пропорциях. У 40% пациенток отмечается повышенный синтез андрогенов с соответствующими клиническими признаками. Опухоль чаще солидная, односторонняя, размеры обычно не превышают 5 см, после операции клинические проявления андрогенемии регрессируют. Умеренно дифференцированная опухоль достигает несколько больших размеров. Заболевание протекает в основном доброкачественно. Низкодифференцированная опухоль, схожая с саркомой, чаще односторонняя, кистозно-солидная с некрозами и кровоизлияниями, размеры около 15 см. Отмечается значительное количество митозов. При смешанной форме у 28% больных отмечается андрогенемия. Опухоль содержит элементы эндодермального и мезодермального происхождения. Тактика лечения зависит от возраста больной, целостности капсулы, стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли. У молодых женщин чаще (98%) поражается один яичник, поэтому правомочна односторонняя аднексэктомия. Радикальная операция и адъювантная химиотерапия показаны при распространенных стадиях, низкой дифференцировке опухоли, наличии мезенхимальных элементов, а также при разрывах капсулы умеренно дифференцированной опухоли. В отличие от гранулезоклеточной опухоли, которая может рецидивировать через много лет, злокачественные опухоли из клеток Сертоли и Лейдига в 66% наблюдений рецидивируют в первый же год. При лучевой терапии на малый таз в дозе 50-60 Гр 5-летняя выживаемость достигает 75% при I стадии, а при II и III - 50%.
Неклассифицированные опухоли
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Это достаточно редкие болезни, встречающиеся в 5-10% всей группы опухолей стромы полового тяжа, они являются промежуточной формой между гранулезо-клеточной опухолью и опухолью из клеток СертолиЛейдига. Данные мировой литературы по лечению этой локализации крайне скудны. Тактика лечения идентична таковой при гранулезоклеточной опухоли яичников. Липидно-клеточные (стероидноклеточные) опухоли. Название данной группы связано с целым рядом опухолей, по своему клеточному составу схожих с клетками, являющимися продуцентами стероидных гормонов (лютеиновыми, Лейдига, кортико-адреналовыми и др.). Стромальная лютеома в 80% возникает в постменопаузе. Основным клиническим проявлением заболевания в 60% наблюдений является маточное кровотечение, связанное с эстрогенемией. Влияние андрогенов выявляется примерно в 12% случаев. Течение заболевания доброкачественное. Стероидноклеточные опухоли (nototherspecified) встречаются в 60% наблюдений, чаще односторонние. Лечение при IA стадии - только оперативное. Однако в 20% наблюдений отмечается выход опухоли за пределы яичника, требующий радикальной операции. Химио- и лучевая терапия обычно неэффективны.
Герминогенные опухоли
Герминогенные опухоли яичников составляют 20-30% всех опухолей яичников. 95% этих новообразований составляют доброкачественные кистозные тератомы (дермоидные кисты) и всего 5% - злокачественные герминогенные опухоли, которые отличаются агрессивным течением. Заболевание встречается в основном у детей и молодых женщин. Термин «примитивные герминогенные опухоли» означает, что новообразования данной группы состоят из тканей, не подвергшихся эволюции, находящихся на начальных стадиях развития.
Этиология и патогенез
Вся эта группа опухолей состоит из производных примитивных зародышевых клеток эмбриональных гонад. Основная теория развития герминогенных опухолей - партеногенетическая. Согласно ей, источником развития герминогенных опухолей является герминальная клетка, мигрирующая из зоны желточного мешка в эмбриональный урогенитальный гребень, которая в дальнейшем претерпевает злокачественную трансформацию. Самыми злокачественными, хотя и чувствительными к химиотерапии, герминогенными опухолями считаются хориокарцинома и эмбриональный рак, затем опухоль желточного мешка, незрелая тератома и дисгерминома. Опухоль может содержать как
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
один клеточный тип (в чистом виде), так и комбинированный, т.е. может быть смешанной.
Клиническая картина
В отличие от РЯ, злокачественные герминогенные опухоли отличаются быстрым ростом и в большинстве случаев являются односторонними. Довольно часто заболевание протекает бессимптомно, больная может самостоятельно пальпировать опухоль в брюшной полости, замечая, что новообразование увеличивается в короткие сроки. Заболевание может начаться остро, сопровождаясь резкими болями в животе, перитонеальными симптомами, обусловленными нарушением гемодинамики в результате перекрута ножки опухоли и/или разрыва капсулы. К другим более редким симптомам относятся метеоризм, нарушение менструального цикла, маточные кровотечения.
Диагностика
Простым и достаточно высокоинформативным методом дифференциальной диагностики является исследование крови на АФП, ХГЧ, лактатдегидрогеназу, повышение уровня которых (одного или нескольких в случаях смешанной опухоли) за некоторым исключением свидетельствует в пользу герминогенной опухоли яичников и позволяет быстро и правильно выбрать тактику лечения. Молодым пациенткам с аменореей необходимо предоперационное исследование кариотипа.
Прогноз
За последние десятилетия внедрение новых режимов химиотерапии позволили считать герминогенные опухоли яичников одними из самых чувствительных к химиотерапии новообразований, характеризуемых стойкой ремиссией. Практически все больные на ранних стадиях заболевания полностью излечиваются.
Дисгерминома
Дисгерминома составляет 50% злокачественных герминогенных опухолей яичников. Болеют в основном молодые женщины, в 80% случаев в возрасте около 20 лет.
Этиология и патогенез
Дисгерминома развивается из первичных половых клеток. Опухоль получает развитие, когда не происходит гибель половых клеток, не вошедших в состав примордиальных фолликулов. В таком случае начинается бесконтрольная пролиферация половых клеток и рост
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
опухоли. Дисгерминома может локализоваться как в половых железах, так и вне их. При экстрагонадной локализации опухоль обычно развивается вдоль срединной линии тела: шишковидного тела, средостения и забрюшинного пространства вдоль позвоночника. Приблизительно в 3% случаев в дисгерминоме определяется В-ХГЧ позитивный синцитиотрофобласт, что сопровождается повышением уровня В-ХГЧ. Однако присутствие в опухоли цитотрофобласта с синцитиотрофобластом указывает на присутствие фокуса хориокарциномы. Поскольку дисгерминома и другие герминогенные опухоли имеют общее развитие, они нередко сочетаются вместе.
Диагностика
С диагностической целью исследуется лактатдегидрогеназа, которая повышается в крови пациенток практически в 100% наблюдений.
Клиническая картина
Патогномоничных симптомов для дисгерминомы нет. Течение может быть как бессимптомным, так и острым. У молодых женщин могут отмечаться симптомы преждевременного полового развития, в редких случаях возникает гирсутизм. У 5% больных с женским фенотипом дисгерминома возникает на фоне нарушения развития гонад. В 85% наблюдений встречаются односторонние опухоли, солидной структуры, мягкотканной консистенции. При одностороннем поражении у 5-10% больных в течение 2 лет дисгерминома развивается во втором яичнике (обычно при дисгенезии гонад и у тех больных, которым адъювантная химиотерапия не проводилась). В редких случаях дисгерминома бывает гормонально-активной и может симулировать беременность повышением уровня β-ХГЧ даже при отсутствии в новообразовании элементов смешанной герминогенной опухоли. В таких случаях появляются симптомы преждевременного полового развития или вирилизации. Около 5% дисгермином развиваются на фоне дисгенезии гонад, синдрома Шерешевского-Тернера (кариотип 45,Х, реже мозаицизм). Поэтому молодым пациенткам с аменореей необходимо предоперационное исследование кариотипа. Дисгерминома может развиваться как при чистой (кариотип 46,XY, тяжевидные гонады), так и при смешанной (кариотип 45,Х /46,XY, тяжевидная гонада с одной стороны и яичко с другой) дисгенезии гонад. Около 5% дисгермином сочетаются с гонадобластомой и синдромом тестикулярной феминизации. Дисгерминома (одного или обоих яичников) может сочетаться с синдромом Сваяра, который характеризуется дисгенезией гонад с кариотипом XY, первичной аменореей, развитием внутренних
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
половых органов по женскому типу с тяжевидными гонадами и женским фенотипом. При дисгенезии гонад (Y-хромосома) риск злокачественной трансформации гонад составляет более 50%. Поэтому у данной категории больных настоятельно требуется удалять противоположный яичник. Если происходит прогрессирование заболевания, то у 75% больных оно наблюдается в течение 1 года после лечения. Рецидивная опухоль локализуется в основном в пределах брюшной полостии забрюшинном пространстве. В отличие от эпителиальных опухолей яичников, для которых характерна имплантация метастазов по брюшине, дисгерминомы, как правило, метастазируют в забрюшинные лимфатические узлы. Реже возникают гематогенные (в легкие, печень, головной мозг) и имплантационные метастазы. Позже появляются метастазы в средостении и надключичных лимфатических узлах.
Лечение
В целях сохранения репродуктивной функции выполняют одностороннюю сальпингоофорэктомию с биопсией контралатерального яичника, женщинам менопаузального периода - экстирпацию матки с придатками. Для решения вопроса о только хирургическом лечении или добавлении адъювантной химиотерапии необходимо провести хирургическое стадирование. Для установления точной морфологической стадии заболевания выполняют тщательное исследование всей поверхности диафрагмы, латеральных каналов, тазовых лимфатических узлов на стороне опухолево-измененного яичника, парааортальных лимфатических узлов и большого сальника. Контралатеральный яичник должен быть исследован и при необходимости произведена его биопсия. При точно установленной IА стадии заболевания, что очень трудно, больную можно наблюдать без дальнейшей химиотерапии. Однако в этом случае у 15-25% больных этой группы возникает прогрессирование, которое в большинстве случаев успешно излечивается. Больным с IB, IC стадиями заболевания проводится адъювантное лечение (табл. 13.4). Дисгерминома характеризуется высокой радиочувствительностью, поэтому при противопоказаниях к химиотерапии вариантом лечения может служить лучевая терапия. Однако лучевая терапия приводит к потере фертильности, поэтому показания к ней в настоящее время минимизированы. Молодым больным с II, III, IV стадиями заболевания на первом этапе с учетом высокой чувствительности к химиотерапии выполняется односторонняя (!) сальпингоофорэктомия, женщинам менопаузального периода - экстирпация матки с придатками, максимальное удаление опухолевых узлов. На II этапе проводится послеоперационная химиотерапия по схеме ВЕР. Количество курсов
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi