4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

опухоли яичников в парааортальных или тазовых лимфатических узлах. Однако метастазы не всегда являются результатом прямого попадания опухолевых клеток в лимфатические узлы из первичного очага, серозная пограничная опухоль может развиваться первично из мюллеровых включений в лимфоидной ткани. Еще одна особенность серозных пограничных опухолей яичников - способность рецидивировать спустя десятилетия. Несмотря на это, серозная пограничная опухоль яичников характеризуется высокой 5-летней - 90-95% и несколько меньшей 20летней выживаемостью - 80%. Повышение уровня СА-125 при серозном варианте отмечается лишь в 25% и, в отличие от злокачественных опухолей, уровень его не достигает высоких цифр и ограничивается десятками и сотнями мЕ/мл. Для установления диагноза «пограничная опухоль яичников» вполне информативным методом исследования может стать УЗ КТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Стадируются пограничные серозные опухоли, так же как и злокачественные опухоли яичников, по применяемым в настоящее время классификациям ТNM и FIGO.

Дифференциальная диагностика

Серозные пограничные опухоли яичников дифференцируют от доброкачественных серозных опухолей яичников с фокальной пролиферацией, серозной аденокарциномы яичника, высокодифференцированной папиллярной мезотелиомы, МПОЯ эндоцервикального типа, струмы яичника, опухолей Сертоли-Лейдига (ретиформный вариант).

Микропапиллярный вариант. Отдельно рассматривается микропапиллярный вариант серозной пограничной опухоли яичников, который характеризуется большей частотой инвазивных имплантатов (6070%). При данном гистологическом варианте частота рецидивов заболевания развивается в 70% случаев и характерна высокая частота двустороннего поражения яичников. Стромальная микроинвазия. В 10% наблюдений при серозной пограничной опухоли яичников можно наблюдать стромальную микроинвазию. Диагноз «стромальная микроинвазия» устанавливают в случаях, когда группы опухолевых клеток в строме не превышают по площади более 10 мм2. При стромальной микроинвазии в 10% случаев возникает сосудистая инвазия. В редких случаях наблюдаются метастазы в парааортальных, подвздошных и обтураторных лимфатических узлах. Беременность на фоне серозной пограничной опухоли яичников встречается редко, однако значительную долю серозной пограничной опухоли яичников на фоне беременности

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

(32%) составляют больные стромальной микроинвазией. При наличии стромальной микроинвазии повышается риск развития рецидива заболевания, но, несмотря на это, стромальная микроинвазия не считается признаком аденокарциномы яичника и не влияет на выживаемость. Серозные пограничные опухоли яичников позитивны в отношении: к СК 7, ЕМА, WT 1, BerEP 4, CA 125, CD 15, негативны к СК 20.

Молекулярные исследования продемонстрировали наличие в серозных пограничных опухолях мутации K-RAS и BRAF и отсутствие мутаций BRCA1/BRCA2, р53, что характерно для серозной аденокарциномы яичника. Серозные пограничные опухоли яичников в 30-40% случаев сопровождаются появлением экстраовариальных имплантатов, тип которых в основном и определяет течение серозной пограничной опухоли яичников. Имплантаты бывают двух типов: неинвазивные и инвазивные. При наличии неинвазивных имплантатов заболевание имеет благоприятное клиническое течение, длительное и бессимптомное, подобное течению без имплантатов. Инвазивные имплантаты (менее 15% всех распространенных стадий серозной пограничной опухоли яичников) сопровождаются более неблагоприятным прогнозом и клинически протекают по типу высокодифференцированной серозной аденокарциномы яичников. 10-летняя выживаемость при наличии инвазивных имплантатов составляет всего 35%. Таким образом, основным прогностическим фактором у больных серозными пограничными опухолями яичников выступает морфологический тип имплантатов. Серозные пограничные опухоли яичников в некоторых случаях могут сопровождаться эндосальпингозом. Однако эндосальпингоз считается доброкачественным процессом и не служит признаком распространенности серозной пограничной опухоли яичников.

Word-wide лечение

Основная цель ведения больных репродуктивного периода - сохранить матку и, по меньшей мере, небольшую часть функциональной ткани яичника. В настоящее время рекомендуется прибегать к современным технологиям - производить криоконсервацию ооцитов, поскольку в дальнейшем не исключаются повторные операции в связи с высокой вероятностью развития рецидива заболевания. Больным в репродуктивном периоде рекомендуемым минимальным объемом хирургического лечения являются резекция яичника/яичников или аднексэктомия с сохранением матки и ткани яичников даже при III стадии заболевания (если имплантаты неинвазивные), удаление большого сальника, множественная биопсия брюшины и контралатерального

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

яичника. Однако необходимо помнить, что органосохраняющие объемы хирургических вмешательств повышают риск рецидива в оставшемся и/или контралатеральном яичнике. Поэтому рекомендуется проводить тщательный мониторинг больных, УЗ КТ и/или МРТ брюшной полости и малого таза и определение уровней маркеров. Больным, находящимся в пери- и постменопаузе, рекомендуется выполнять экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, множественную биопсию брюшины. В зависимости от распространенности заболевания показана максимальная циторедукция. Что касается дополнительных методов лечения, то доказано полное отсутствие эффективности химиотерапии у больных серозной пограничной опухолью яичников независимо от стадии заболевания. Также не доказана эффективность агрессивной химиотерапии у пациентов с инвазивными имплантатами. Тем не менее в редких случаях химиотерапия больных серозной пограничной опухолью яичников может быть эффективной при наличии инвазивных имплантатов по брюшине и в большом сальникеи в случаях возникновения внегонадного рецидива в ближайшие после операции сроки. Режим химиотерапии аналогичен таковому при РЯ (паклитаксел+карбоплатин). Серозные пограничные опухоли яичников протекают более благоприятно у больных молодого возраста. 10-летняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 95%, II-IV стадиях - 65%.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Злокачественные опухоли составляют большинство новообразований яичников - 75%, а среди всех эпителиальных опухолей яичников - 32,7%. Возраст больных колеблется от 17 до 73 лет. Основная группа больных находится в возрастном интервале 41-60 лет, составляя примерно 72% всех больных серозным РЯ. В менопаузальном возрасте находятся более 50% больных. Для этих опухолей и является наиболее характерной известная картина «цветной капусты» с агломерацией сосочков на поверхности кист. Микроскопическая структура серозного рака крайне полиморфна. Основной клеточный элемент - мезотелиоподобные клетки, которые могут возникнуть как первично, путем анаплазии покрова яичника, так и вторично (чаще) в результате модуляции опухолевого трубного эпителия.

Диагностика

Наиболее информативным в диагностике серозного РЯ считается сочетание определения маркеров (СА-125, НЕ4, Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) и данных УЗИ. Уточняющими методами являются КТ, МРТ.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Необходимо в предоперационном периоде дополнительное обследование молочных желез, желудка, кишечника - как первоисточника заболевания.

Лечение

При распространенных формах процесса на первом этапе больным показана циторедуктивная операция: экстирпация матки с придатками, забрюшинная лимфаденэктомия, удаление большого сальника и всех визуализируемых очагов. Больным, находящимся в репродуктивном возрасте, некоторые авторы рекомендуют органосохраняющие операции, но такой подход крайне рискован в связи с частыми рецидивами заболевания. В послеоперационном периоде проводится химиотерапия (таксаны+карбоплатины).

Прогноз

Прогноз серозного рака целиком зависит от стадии болезни, массы остаточной опухоли и от морфологических особенностей. 5-летняя выживаемость при серозном раке следующая: I стадия - 76%, II стадия - 56%, III стадия - 25% и IV стадия - 9%. Первично-брюшинный папиллярный серозный рак иногда развивается спустя много лет после двусторонней овариэктомии по поводу доброкачественной патологии, имитируя типичную картину РЯ.

МУЦИНОЗНЫЕ ОПУХОЛИ

МПОЯ составляют 15% всех муцинозных опухолей яичников. В отличие от серозных пограничных опухолей яичников, где возраст заболевших на 10-15 лет моложе по сравнению с больными РЯ, МПОЯ возникают у женщин в возрастном диапазоне, соответствующем развитию муцинозной аденокарциномы яичника (средний возраст заболевших составляет 45 лет). Клинически заболевание часто протекает бессимптомно, основными жалобами являются увеличение живота в объеме и боли в животе. В отличие от серозных пограничных опухолей яичников, муцинозные пограничные опухоли характеризуются более доброкачественным течением.

Муцинозные пограничные опухоли (кишечный тип)

Это опухоли поверхностного эпителия, состоящие из муцинозного эпителия кишечного типа с ограниченной эпителиальной стратификацией и цитологической атипией без стромальной инвазии. Кишечный тип муцинозных пограничных опухолей яичников встречается в 85% всех МПОЯ. Практически всегда МПОЯ кишечного типа локализуются с одной

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

стороны. Характеризуются доброкачественным течением, но есть возможность появления в опухоли фокусов инвазивной аденокарциномы - что влияет на прогноз заболевания. Болеют преимущественно у женщины репродуктивного возраста, средний возраст заболевших - 45 лет.

Клиническая картина

Заболевание часто протекает бессимптомно, пока опухоль не достигает значительных размеров. К основным жалобам относят увеличение живота в объеме, боли в животе (нарушение трофики), трудности пассажа мочи, дефекации. Для первичной МПОЯ нехарактерно наличие псевдомиксомы или экстраовариальных имплантатов.

Диагностика

Иммуногистохимически МПОЯ кишечного типа положительны в отношении СК7, СК20, раково-эмбрионального АГ, негативны к СА-125. Характерны мутации K-RAS, не ассоциируются с терминальными или соматическими мутациями (BRCA1/BRCA2).

Лечение муцинозной пограничной опухоли яичников кишечного типа

В большинстве случаев достаточным объемом операции является цистэктомия, оофорэктомия или односторонняя сальпингоофорэктомия при условии тщательной ревизии брюшной полости и выполнении адекватного числа гистологических срезов (срезы выполняют по меньшей мере через каждый сантиметр). Учитывая, что интраоперационно не всегда удается достаточно точно определить первичную или метастатическую природу опухоли, необходимо выполнение аппендэктомии и иммуногистохимического исследования. При муцинозных пограничных опухолях пограничного типа адъювантная химиотерапия и лучевая терапия не показаны.

Муцинозная пограничная опухоль, эндоцервикальноподобный тип

Для МПОЯ эндоцервикальноподобного типа характерен широкий возрастной диапазон, средний возраст больных составляет 35 лет. Часто протекают бессимптомно, к основным симптомам относят увеличение живота в объеме и боль в животе. Также характерны симптомы и признаки, связанные с эндометриозом. При УЗ КТ выявляют одноили многокамерные кисты с папиллярными разрастаниями, подобные серозным пограничным опухолям яичников.

Лечение

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Лечение МПОЯ эндоцервикальноподобного типа заключается в консервативной операции, цистэктомии или аднексэктомии. Органосохраняющее лечение при МПОЯ эндоцервикальноподобного типа можно выполнять женщинам репродуктивного возраста, но с обязательным срочным гистологическим исследованием и биопсией контралатерального яичника. Химио- и лучевая терапия при МПОЯ эндоцервикальноподобного типа не показаны. Важно отметить, что пограничные опухоли яичника характеризуются клеточной и структурной пестротой. Наряду с высокодифференцированными структурами, связанными с переходами с доброкачественными фоновыми процессами, содержат элементы с выраженной дисплазией эпителия и мелкие фокусы инвазивного рака. Опухолевые клетки продуцируют слизь гетерогенного состава. Клиническое течение опухолей гораздо лучше, чем при серозных аналогах. Причиной смерти больных могут послужить два фактора - осложнение течения болезни псевдомиксомой или генерализация по типу рака. Источником последней являются мелкие очаги инвазивного рака, пропущенные при первичной диагностике. Механическое попадание слизи в брюшную полость неравнозначно псевдомиксоме брюшины. Исходя из некоторых морфологических особенностей псевдомиксомы - ангиоматоза, обилия лимфо-плазмоцитарных инфильтратов и данных о том, что студневидные массы попадают в брюшную полость задолго до появления клинической картины заболевания, можно предполагать, что псевдомиксома - это своего рода гиперергическая реакция, наступающая после сенсибилизации АГ, содержащимся в слизи опухолевых клеток. Развитие псевдомиксомы не связано со степенью злокачественности опухолевых клеток. Об этом свидетельствуют наблюдения развития псевдомиксом при абсолютно доброкачественных муцинозных кистах и отсутствия их у больных муцинозным РЯ. Результаты 5-летней выживаемости при пограничной муцинозной опухоли составляют при I стадии - 92%, но уже при III - только 51%.

Злокачественные муцинозные опухоли

Злокачественные муцинозные опухоли - сравнительно редко встречаемые злокачественные эпителиальные новообразования яичника (5-10%). Значительно чаще опухоли односторонние, выявляются во всех возрастных группах, представляют собой крупные кистозные образования. Микроскопическая структура вариабельна. Вызвано это в части случаев большой долей примеси пограничного варианта. Наряду с типичными сосочковыми и солидными структурами опухоль может расти в виде злокачественной аденофибромы, карциноида, редко -

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

коллоидного рака. В послеоперационном периоде проводится химиотерапия (таксаны+карбоплатины). Большинство злокачественных муцинозных опухолей яичника, возникших у больных, ранее перенесших рак толстой кишки, представлены метастазами. Пятилетняя выживаемость при муцинозном раке по стадиям следующая: I стадия - 83%; II стадия - 55%; III стадия - 21% и IV стадия - 9%.

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Эндометриоидные опухоли яичников - это опухоли, имеющие микроскопические черты одной и/или более типичных форм эндометриальных опухолей. В литературе существует не менее 11 различных концепций, представляющих собой попытки дать объяснение происхождения данного заболевания. В настоящее время большинство ученых считают, что эндометриоз происходит из целомического мезотелия и подлежащей стромы эндометрия. Изменилось и представление о функционировании очагов эндометриоза. Раньше считали, что очаг эндометриоза по строению соответствует слизистой оболочке тела матки в зависимости от менструального цикла. Сейчас только в 61% случаев доказано это соответствие. В остальных случаях имеется «неактивный» эндометриоз, похожий на базальные железы эндометрия и не реагирующий на гормональную терапию.

Пограничные эндометриоидные опухоли

Пограничные эндометриоидные опухоли встречаются крайне редко. Они составляют 20% всех эндометриоидных поверхностных эпителиальностромальных опухолей яичников, чаще являются составной частью эндометриоидного рака и связаны с переходными вариантами. Эти опухоли чаще односторонние, возникают в очагах эндометриоза.

Лечение

В репродуктивном периоде пациенткам показана односторонняя аднексэктомия со срочным гистологическим исследованием удаленного препарата, в менопаузе - экстирпация матки с придатками, также со срочным гистологическим исследованием. Химиотерапия и лучевое лечение этим больным не показаны.

Эндометриоидный рак яичников

Основной интерес онкологов к эндометриозу вызван возможностью его малигнизации и возникновения эндометриоидного рака. Частота малигнизации варьирует от 7 до 11,4%. Морфогенетические механизмы возникновения злокачественных опухолей в эндометриозе исследованы

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

мало. Их размеры варьируют от 2 до 35 см, большинство диаметром от 10 до 20 см. Более 1/3 больных принадлежит к возрастному интервалу 51-60 лет. Утверждение некоторых авторов о чувствительности опухоли к гормонотерапии спорно. Плоскоклеточная метаплазия или дифференциация является характерным признаком эндометриоидной карциномы, присутствующим в 25-50% наблюдений. Происхождение рака из эндометриоидной кисты может быть доказано только в 5-10% случаев. Атипические гиперпластические изменения в эндометриозе яичников могут быть предвестниками эндометриоидных карцином. Также имеет место происхождение эндометриоидных карцином из ранее существующих цистаденом или аденофибром.

Лечение

В репродуктивном периоде при IA стадии процесса по рекомендациям некоторых клиник пациенткам показана односторонняя аднексэктомия, однако эти рекомендации спорны. В менопаузе показана экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, забрюшинная лимфаденэктомия. Пятилетняя выживаемость больных эндометриоидной карциномой составляет: I стадия - 78%; II стадия - 63%; III стадия - 24%; IV стадия - 6%.

СВЕТЛОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Это один из вариантов эпителиальных новообразований яичника, но чаще - эндометриоидного рака. Как самостоятельная нозологическая единица светло-клеточная опухоль представлена тремя вариантами - светлоклеточная аденофиброма, пограничная опухоль и светлоклеточный рак. Доброкачественные и пограничные формы этой опухоли наблюдаются очень редко, рак встречается в 5-10% наблюдений всех злокачественных опухолей яичников, в основном в возрастной группе 5070 лет. Бесплодием страдают 2/3 женщин. В 50-70% наблюдений ассоциируется с эндометриозом и параэндокринной гиперкальциемией. Клинически светлоклеточный РЯ протекает крайне злокачественно. Отмечена его низкая чувствительность к проводимой лекарственной и лучевой терапии. Объем операций типичный - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, забрюшинная лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде проводится химиотерапия (таксаны+карбоплатины). Возникающие рецидивы заболевания быстро приводят к летальному исходу. Выживаемость при светлоклеточном раке составляет: I стадия - 69%; II стадия - 55%; III стадия - 13% и IV стадия - 4%.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ОПУХОЛИ БРЕННЕРА

1-2% всех опухолей яичников и чаще бывают односторонними (левосторонние). Все эти новообразования встречаются в широком возрастном диапазоне, от 20 до 70 лет, однако чаще у женщин пери- и постменопаузального периодов.

Пограничные опухоли Бреннера, как правило, односторонние. Течение редких форм пограничных опухолей яичников доброкачественное, в связи с чем достаточным объемом хирургического вмешательства в зависимости от возраста больных является одноили двусторонняя оофорэктомия/аднексэктомия или экстирпация матки с придатками. У

больных с типичной доброкачественной и пограничной опухолью Бреннера прогноз абсолютно благоприятный, после операции наступает выздоровление. В 2% наблюдений встречаются злокачественные формы заболевания, которые растут обычно в пределах одного яичника. Понятие опухоль Бреннера включает в себя новообразования разной степени дифференцировки. Злокачественная опухоль Бреннера поражает в основном пациенток пожилого возраста. Рекомендуемое лечение включает радикальную операцию в объеме экстирпации матки с придатками, удалении большого сальника, проведении полихимиотерапии с включением препаратов, производных таксанов и платины. Некоторые авторы дополняют лечение лучевой терапией. Однако единой тактики для лечения этой патологии до настоящего времени не выработано. Прогноз при малигнизации обычно неблагоприятный, 3-летняя выживаемость составляет 43%.

НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЙ РАК ЯИЧНИКОВ

В яичниках обнаруживают опухоли, точный гистогенез которых установить крайне трудно. Первый тип - наименее дифференцированные новообразования, близкие к мезотелию, связанные с покровом яичника, - так называемые мезотелиомы яичника. Иногда в этих опухолях проявляется тенденция к рекапитуляции отдельных черт эмбрионального мезотелия. Второй тип - солидные опухоли с саркомоподобными участками из веретенообразных клеток с примесью гигантских многоядерных клеток. Третий тип - формально зрелые опухоли. Это обычно сосочковый рак с тем или иным количеством железистосолидных участков. Однако, несмотря на кажущуюся зрелость, признаки определенной дифференцировки не обнаруживаются даже с помощью ультраструктурных и гистохимических методов исследования. В связи с редкостью описанных выше новообразований, определенной тактики не существует, но пациентки с опухолями всех трех типов должны быть

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

подвергнуты циторедуктивным операциям с последующей полихимиотерапией.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ

Основная роль в терапии РЯ принадлежит двум методам лечения: хирургическому и лекарственному. Лучевая терапия применяется редко, в основном при рецидивах заболевания. Хирургическому вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Практически при всех опухолях яичников должна производиться срединная лапаротомия. При злокачественных опухолях яичников операция выбора - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, селективная лимфаденэктомия. Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых ранних стадиях заболевания, необходимо подчеркнуть, что даже начальные формы заболевания являются большой проблемой для онкологов. В настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, лечение должно начинаться только с операции, потому что только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о состоянии опухолевого процесса. При этом хирурги должны стремиться к максимальному объему с учетом частоты рецидивов и метастазов. Конечно, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном морфологическом исследовании контралатерального яичника, придатков, брюшины, большого сальника с определением степени дифференцировки, пролиферативного потенциала и других биологических параметров опухоли. В подобных случаях необходим строго индивидуальный подход.

При высокодифференцированных опухолях IA, В стадий обычно выполняются экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины (не менее 20 образцов), особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности, смывы из брюшной полости, парааортальная, паракавальная или селективная лимфаденэктомия. В случае подтверждения IA стадии серозного, высокодифференцированного рака женщинам, желающим сохранить детородную функцию, могут быть произведены односторонняя аднексэктомия, биопсия контралатерального яичника, резекция большого сальника, селективная лимфаденэктомия забрюшинных лимфатических узлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi