4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdf3.ASTEC study group, Kitchener H., Swart A.M., et al. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study // Lancet. 2009. Vol. 373.P. 125-136.
4.Palomba S., Falbo A., Mocciaro R., et al. Laparoscopic treatment for endometrial cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) // Gynecol. Oncol. 2009. Vol. 112. P. 415-421.
5.Mourits M.J., Bijen C.B., Arts H.J., et al. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer:a randomised trial // Lancet Oncol. 2010.Vol. 11. P. 763-771.
6.Walker J.L., Piedmonte M.R., Spirtos N.M., et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2 // J. Clin. Oncol. 2009. Vol. 27. P. 5331.
7.Todo Y., Kato H., Kaneuchi M., et al. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 1165-1172.
8.Barlin J.N., Puri I., Bristow R.E. Cytoreductive surgery for advanced or recurrent endometrial cancer: a meta-analysis // Gynecol. Oncol. 2010. Vol.
118.P. 14-18.
9.Mourits M.J., Bijen C.B., Arts H.J. et al., Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer:a randomised trial // Lancet Oncol. 2010. Vol. 11. P. 763-771.
10.Vale C.L, Tierney J., Bull S.J., Symonds P.R. Chemotherapy for advanced, recurrent or metastatic endometrial carcinoma // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 8. CD003915.
11.Moore K.N., Tian C., McMeekin D.S., et al. Does the progression-free interval after primary chemotherapy predict survival after salvage chemotherapy in advanced and recurrent endometrial cancer? AGynecologicOncologyGroupancillarydataanalysis // Cancer. 2010. Vol. 116. P. 5407-5414.
13.5.РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
КОД ПО МКБ-10
С57.0 Злокачественное новообразование фаллопиевой трубы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак маточной трубы - редкая опухоль, его распространенность среди пациенток с онкогинекологическими заболеваниями варьирует от 0,11 до
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
1,18%. Средний возраст больных раком маточной трубы составляет 57 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
B настоящее время применяют Международную клиническую классификацию рака маточной трубы по критерию TNM и стадиям FIGO.
•Т - первичная опухоль (Tumor).
◊Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
◊Т0 - первичная опухоль не определяется.
◊Tis (FIGO: 0) - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).
◊T1 (FIGO: I) - опухоль ограничена маточной трубой (трубами):
—T1a (FIGO: IA) - опухоль ограничена одной трубой без прорастания в серозную оболочку, асцита нет;
—T1b (FIGO: IB) - опухоль ограничена двумя трубами, без прорастания в серозную оболочку, асцита нет;
—T1c (FIGO: ГС) - опухоль ограничена одной или двумя трубами, прорастает в серозную оболочку, опухолевые клетки в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости.
◊T2 (FIGO: II) - опухоль вовлекает одну или обе трубы и распространяется на тазовые органы:
—T2a (FIGO: IIA) - распространение и/или метастазы в матку и/или яичники;
—T2b (FIGO: IIB) - распространение на другие структуры таза;
—T2c (FIGO:HQ - распространение на стенки таза (НА или IIB) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости.
◊T3 и/или N1 (FIGO: III) - опухоль поражает одну или обе маточные трубы с имплантацией по брюшине вне таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах:
—T3a (FIGO: IIIA) - микроскопические метастазы по брюшине за пределами таза;
—T3b (FIGO: IIIB) - макроскопические метастазы по брюшине (до 2 см в наибольшем измерении);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
— T3c и/или N1 (FIGO: IIIC) - метастазы по брюшине (более 2 см в наибольшем измерении) и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.
•N - поражение регионарных лимфатических узлов (Nodules).
◊Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
◊N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов.
◊N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
•M - отдаленные метастазы (Metastases).
◊М0 - нет отдаленных метастазов.
◊М1 (FIGO: IVB) - имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы в брюшину).
◊Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина на ранних стадиях заболевания скудная. Жалобы (при прогрессировании процесса):
•на бели - вначале имеют водянистый характер, затем становятся сукровичными, гнойно-кровянистыми;
•боли внизу живота - возникают при нарушении оттока содержимого и растяжении маточной трубы;
•общую слабость, повышение температуры тела и симптомы интоксикации - возникают при далеко зашедшем процессе.
ДИАГНОСТИКА
•Анамнез.
•Бимануальное влагалищное исследование.
Лабораторно-инструментальные исследования
До операции правильный диагноз рака маточной трубы устанавливают редко.
•Цитологическое исследование:
◊выделений из половых путей (при котором можно выявить раковые клетки);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊ аспирата из полости матки (отрицательный результат гистологического исследования соскоба эндометрия при наличии раковых клеток).
• Гистологическое исследование биоптатов.
•УЗИ, КТи МРТ.
•Лапароскопия.
Дифференциальная диагностика
Следует исключить:
•новообразования яичников;
•поствоспалительные изменения маточных труб с образованием сактосальпинкса;
•трубную беременность.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Устранение опухоли.
Предупреждение рецидива опухоли и ее метастазирования.
Методы лечения
•Хирургический
◊Особенности оперативного вмешательства при подозрении на рак маточной трубы:
—а) достаточная длина разреза для полноценного обследования брюшной полости;
—б) интраоперационное получение смыва из брюшной полости или взятие асцитической жидкости с последующим срочным цитологическим исследованием.
•Объем операции:
◊стадия 0 - экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника;
◊стадии IA и IB - экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника, выборочная тазовая или парааортальная лимфаденэктомия;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊стадия IC - экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника, выборочная тазовая или парааортальная лимфаденэктомия;
◊стадии II-IV - экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника, выборочная тазовая или парааортальная лимфаденэктомия. При невозможности радикального вмешательства проводят циторедуктивную операцию (удаление максимально возможного объема опухолевых тканей).
•Лучевой метод - может быть применен на стадиях II-IV.
•Медикаментозный.
В комбинированной терапии рака маточной трубы любой стадии широко применяют противоопухолевые препараты по схемам, используемым для лечения РЯ.
Показания к госпитализации
Необходимость хирургического лечения. При установленном диагнозе хирургическое лечение следует осуществлять в онкологическом стационаре. Лекарственная и лучевая терапия могут быть проведены в амбулаторных условиях.
НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После окончания первичного лечения больные раком маточной трубы должны постоянно находиться под наблюдением онкогинеколога. Рекомендуют каждые 3 мес помимо клинического обследования и УЗИ определять в крови уровень опухолевого маркера СА-125.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика и лечение воспалительных заболеваний придатков матки.
13.6. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
В группу злокачественных новообразований яичников входят: РЯ, стромально-клеточные опухоли, герминогенные опухоли, редкие формы.
КОД ПО МК-10
C56 Злокачественное новообразование яичника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РЯ составляет 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс. новых случаев РЯ и более 100 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей яичников. В России ежегодно РЯ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
выявляется более чем у 11 тыс. женщин (10,17 на 100 тыс.), занимает 7-е место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%) и 3-е среди гинекологических опухолей после рака тела и шейки матки. За последние 10 лет в стране отмечен заметный (на 8,5%) прирост заболеваемости.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Морфологическая классификация опухолей яичников. Понятие «рак яичников» включает несколько форм этого заболевания, которые схожи только по клиническому течению, но отличаются не только особенностями морфологического строения, но и значительной разницей в молекулярно-генетической картине новообразований, в генетических и эпидемиологических факторах риска, эффективности проводимой химиотерапии, прогнозе заболевания и другими параметрами. В настоящее время в группу злокачественных эпителиальных опухолей яичников включены также рак маточной трубы и брюшины. Примерно 90% РЯ - это карциномы (злокачественные эпителиальные опухоли), и на основании гистопатологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического анализа выделено 5 основных типов: высокоагрессивная низкодифференцированная серозная карцинома (70%), высокодифференцированная серозная карцинома (10-20%), эндометриоидная и светлоклеточная карцинома (10%), муцинозная карцинома (3%).
Как известно, у большинства больных (около 70-80%) гистологическая форма опухоли представлена серозной аденокарциномой - типичной формой для РЯ. На основании морфологических, иммуногистохимических
имолекулярных данных выделены два варианта канцерогенеза РЯ - тип I
итип II. Опухоли типа I (около 25%) представлены высокодифференцированными серозными, эндометриоидными, светлоклеточными, муцинозными карциномами и злокачественными опухолями Бреннера. Эта группа опухолей обычно менее агрессивна, чаще диагностируется на ранних стадиях развития. У них редко встречаются мутации TP53, но часто - мутации KRAS, BRAF, ERBB2, PTEN, CTNNB1, PIK3CA, ARID1A и PPP2R1A. Считается, что опухоли I типа развиваются пошагово, поэтапно - от серозных цистоаденом к пограничным опухолям, и только в дальнейшем приобретают злокачественный характер. Опухоли типа II, наоборот, включают высокозлокачественные агрессивные низкодифференцированные серозные, эндометриоидные карциномы, злокачественные смешанные мезодермальные опухоли (карциносаркомы) и недифференцированные
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
карциномы с высокой частотой
мутации ТР53 (80%), BRCA1/2, характерным диким типом KRAS и выраженной генетической нестабильностью. Считается, что этот вариант опухолей развивается de novo из поверхностного эпителия яичника, инклюзионных кист. Он очень агрессивен, и поэтому основной контингент пациенток - это обычно больные с запущенными стадиями процесса и ранними рецидивами заболевания.Эти два типа опухолей значительно отличаются друг от друга по своей биологии, молекулярногенетическими особенностям, клиническому течению, прогнозу и ответу на проводимое лечение, что очень важно как с биологической, так и с клинической точки зрения.
Классификация опухолей яичников по стадиям. Степень распространения, а соответственно, и стадию болезни устанавливают на основании данных клинического обследования, результатов хирургического вмешательства и гистологического изучения удаленных тканей.
Классификация РЯ по стадиям (UICC, 2012)
•Стадия 1. Опухоль ограничивается яичниками или фаллопиевыми трубами.
◊IA: опухоль ограничена одним яичником (капсула интактна) или фаллопиевой трубой, на поверхности яичника и трубы опухолевой ткани нет. Нет злокачественных клеток в асцитической жидкости и смывах из брюшной полости.
◊IB: опухоль ограничена двумя яичниками (капсула обоих интактна) или фаллопиевыми трубами, на поверхности яичников и труб опухолевой ткани нет. Нет злокачественных клеток в смывах с брюшной полости.
◊IC: опухоль ограничена обоими яичниками и трубами, с любыми из следующих: IC1 и IC2 разрыв капсулы до операции либо поражение капсулы яичника или поверхности трубы опухолью. IC3 - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшной полости.
•Стадия II. Опухоль вовлекает один и/или оба яичника или фаллопиеву трубу с распространением на малый таз либо первичный рак брюшины.
◊IIA: распространение или метастазы в матку и/или маточные трубы.
◊IIB: распространение на другие тазовые внутрибрюшинно расположенные ткани.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• Стадия III. Опухоль вовлекает один или оба яичника, или фаллопиеву трубу, или первичный рак брюшины в сочетании с цитологически, или гистологически подтвержденными метастазами по брюшине вне малого таза, или метастазы в ретроперитонеальных лимфатических узлах.
◊IIIA - метастазы в ретроперитонеальных лимфатических узлах (гистологически или цитологически подтвержденные)
—IIIA1 (I): метастазы менее 10 мм в наибольшем измерении.
—IIIA1 (II): метастазы более 10 мм в наибольшем измерении.
—IIIA2: микроскопические метастазы по брюшине вне полости малого таза, выше брюшины таза, независимо от наличия поражения забрюшинных лимфатических узлов.
◊IIIB - макроскопически определяемые метастазы по брюшине за пределами полости малого таза до 2 см в наибольшем измерении, с или без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах.
Лапаротомия является наиболее точным методом определения стадии РЯ. Сложность обнаружения метастазов в забрюшинных лимфатических узлах объясняется тем, что забрюшинно насчитывается от 80 до 120 лимфатических узлов, и практически каждый из них может быть поражен микрометастазами. Кроме метастатического поражения лимфатической системы, у 30% больных даже c I-II клинической стадией заболевания отмечаются микрометастазы в костном мозге.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины возникновения опухолей яичников неизвестны, хотя немаловажную роль в возникновении заболевания играют генетические, гормональные факторы, хронические воспалительные процессы, плохо поддающиеся лечению. Роды и кормление грудью снижает заболеваемость РЯ - первые роды на 40%, каждые последующие снижают риск еще на 14%, в то время как бесплодие его повышает. Перевязка маточных труб уменьшает заболеваемость эндометриоидным и светлоклеточным раком на 50%, а прием контрацептивных препаратов и перевязка маточных труб снижает заболеваемость более чем на 70%. Наследственная предрасположенность ассоциирована у 10-15% больных РЯ. Если спорадический рак яичника развивается у 42-70 женщин на 100 тыс. населения, то при герминальных мутациях ВRCА1 - у 60%, BRCA2 - у 27%. РМЖ в анамнезе повышает риск заболевания опухолями яичников в 2-4 раза. Факторами риска являются: раннее менархе, поздняя менопауза
(55 лет).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ранняя диагностика РЯ сложна, поэтому основная масса больных (около 80%) поступают в клиники с уже запущенными стадиями заболевания. При начальных стадиях заболевания клиническая картина крайне скудная - больные отмечают некоторый дискомфорт в брюшной полости, иногда незначительные боли в гипогастральной области.
ДИАГНОСТИКА
Адекватных и специфических опухолевых маркеров при РЯ в настоящее время нет. В клинической практике наиболее широко применяется определение у больных РЯ опухолеассоциированного маркера СА-125. При исследовании концентраций СА-125 следует учитывать, что при ранних стадиях опухолевого процесса показатели этого маркера могут не превышать дискриминационный уровень. Необходимо учитывать и физиологические колебания: прогрессивный рост уровня белка в фолликулярную-лютеиновую фазу менструального цикла, с повышением во время самой менструации, а затем падением к ее окончанию. Описаны положительные реакции у больных эндометриозом, острым гепатитом, панкреатитом, туберкулезом, при перитонитах и асцитических выпотах различной этиологии. В целях повышения диагностической значимости используется сочетание СА-125 и других онкомаркеров. Уровень
НЕ4 (Human epididymis protein 4, белок 4 эпидидимиса человека) повышается у примерно половины больных РЯ, у которых концентрация СА-125 оставалась в норме. Алгоритм Risk of Ovarian Malignancy Algorithm
учитывает значение концентраций онкомаркеров HE4 и CА-125, а также менопаузальный статус пациентки. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm
позволяет рассчитать вероятность РЯ и дает возможность разделения на группы риска на основании рассчитанного значения.
СКРИНИНГ
В семьях больных РЯ аналогичная форма рака встречается в 4-6 раз чаще, чем в популяции. В этих семьях также наблюдалось 4-кратное повышение частоты по сравнению с общей популяцией РМЖ. Риск заболеть РЯ для родственниц первой степени родства в таких семьях в 9-10 раз превышает максимальное значение накопленного общепопуляционного риска. Одним из значительных достижений в области изучения наследственных форм РЯ (РМЖ) стало открытие генов BRCA-1 и BRCA-2. У носительниц данного гена риск заболеть РМЖ составляет 90%, РЯ - 50%. Широко применяемый в настоящее время УЗ метод диагностики опухолей яичников уже стал рутинным, оставаясь
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
высокоинформативным. Эхография позволяет получить максимум информации о патологических состояниях в брюшной полости и способствует активному выявлению опухолей яичников в группах риска, дифференциальной диагностике, определению распространенности заболевания, мониторингу эффективности проводимого лечения. Учитывая неинвазивный и практически безвредный характер эхографии, такие методы диагностики, как КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография и лапароскопия, применяются в основном как уточняющие методики при сложных клинических наблюдениях.
СЕРОЗНЫЕ ОПУХОЛИ. ПОГРАНИЧНЫЕ СЕРОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
Серозные опухоли. Пограничные серозные опухоли для клиницистов считаются достаточно серьезной проблемой. В мире ежегодно регистрируется 2,5 заболевших пограничными серозными опухолями на 100000 женщин. Основной отличительный признак пограничных серозных опухолей - наличие пролиферации эпителиальных структур без деструктивной стромальной инвазии. В структуре неоплазий яичников доля пограничных опухолей составляет около 10-15%. Средний возраст больных на момент постановки диагноза составляет 40 лет. Морфологически этому типу опухоли присущи некоторые признаки злокачественности - пролиферация эпителия, формирование многослойных солидных структур, увеличение числа митозов, ядерная атипия, что отражается в клиническом течении, отличающим пограничные опухоли от доброкачественных. К факторам риска, способствующим возникновению пограничных опухолей яичников, относят: ожирение и прием эстрогенов, стимуляция овуляции, заболевания эндокринной системы, бесплодие и отсутствие беременностей в анамнезе. В отличие от РЯ, применение оральных контрацептивов не предупреждает развитие пограничных серозных опухолей, а беременность и грудное вскармливание снижают вероятность образования пограничных серозных опухолей. В большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно. К наиболее частым клиническим проявлениям заболевания можно отнести боль, увеличение живота в объеме. Боль может быть острой вследствие перекручивания ножки или разрыва капсулы опухоли. В отличие от других гистологических типов пограничных опухолей яичников, серозные пограничные опухоли в 30-40% случаев двусторонние, их часто обнаруживают (30-40%) в III стадии заболевания. Несмотря на то что при пограничных опухолях отсутствует деструктивная стромальная инвазия, в 20% наблюдений можно наблюдать метастазы серозной пограничной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi